Главный бронх левой стороны довольно скоро делится на две ветви — нижнедолевой и верхнедолевой бронхи, которые в свою очередь разделяются на сегментарные бронхи третьего порядка. Нижнедолевой бронх отдает веточку к верхнему сегменту, а верхнедолевой делится на две крупные ветки —одну, идущую к лингуле, и вторую, идущую к трем верхним сегментам. Эти бронхи подтверждают четыре зоны Линберга. Хотя оба долевые бронха очень коротки, их все таки удается пересечь целиком, но нужно помнить, что пересекать необходимо у самого места деления главного бронха. Легочные вены собирают кровь каждая из своих долей—верхняя легочная вена из верхней доли, нижняя — из нижней.
От легочной артерии по выходе ее из средостения выше бронха отходит крупная ветвь, идущая к апикальному и переднему сегментам, затем легочная артерия ложится позади верхнедолевого бронха и над ним дает две ветви —одну, идущую к заднему сегменту верхней доли, и вторую, идущую к верхнему сегменту нижней доли. Далее отходит крупная ветвь к лингуле, а конечный ствол легочной артерии, направляясь к базальным сегментам нижней доли, располагается на задней поверхности нижнедолевого бронха. В толще легочной ткани он делится на базально-сегментарные артерии.
Перечисленные артериальные ветви могут варьировать, количество их иногда увеличивается, но почти никогда не уменьшается. В частности, для апикального и переднего сегментов могут отходить две отдельные веточки, к заднему сегменту — вместо одного отходят два-три маленьких артериальных стволика; могут быть две отдельные ветви для верхнего сегмента нижней доли.
Если сравнить строение легочных артерий справа и слева. то оказывается, что они почти одинаковы. Разница только в том, что справа основной ствол легочной артерии огибает верхнедолевой бронх спереди, а с левой стороны— сзади. Соответственно изменяется порядок обработки элементов корня при верхних лобэктомиях.
Удаление долей левого легкого из заднего оперативного доступа. Операция начинается вскрытием плевральной полости по 5-му межреберью, с применением внутригрудной анестезии и полным выделением обеих долей из спаек. Всегда нужно выделять обе доли, чтобы обеспечить равномерное расправление оставшейся.
Следующий этап — разделение междолевой борозды по всей длине — проводится одинаково как при удалении верхней, так и нижней доли. На дне междолевой борозды надсекается плевра, и сразу под ней вдоль междолевой борозды идет основной ствол легочной артерии. Наши действия будут зависеть от того, какая доля удаляется.
При удалении верхней доли основной ствол легочной артерии выделяют со своей верхней стороны, с выделением сегментарных артерий. Наиболее доступна артерия заднего сегмента, которую можно перевязать раньше других. Так же доступна артерия лингули. Артерии, идущие к апикальному и переднему сегментам, перевязать трудно. Чтобы улучшить доступ, необходимо выделить всю верхушку легкого, если это не сделано ранее. Надсекается переходная складка плевры между дугой аорты и верхним краем корня легкого, и верхушка легкого отводится латерально и вниз. При этом верхние сегментарные артерии натягиваются и становятся доступными для перевязки. Калибр этих артерий равен 5—7 мм, они должны быть перевязаны с прошиванием просвета.
При пересечении верхних сегментарных артерий чаще всего возникают кровотечения, так как доступ к этим артериям труден. Иногда они бывают короткие, и лигатура с них соскальзывает. Для предотвращения возможности смертельных кровотечений рекомендуется первоначально подводить провизорную лигатуру под основной ствол легочной артерии. Это позволяет в случае возникновения кровотечения быстро пережать просвет артерии, натягивая лигатуру.
После пересечения сегментарных веточек основной ствол артерии отводится тампонатором вниз, в сторону оставшейся доли, и непосредственно под артерией обнажается верхнедолевой бронх, тотчас выше разделения его на сегментарные бронхи.
При выделении бронха малым почечным зажимом надо помнить, что непосредственно спереди от него проходит верхняя легочная вена, и при наличии между ними петрифицированных лимфатических узлов стенки вены могут прорваться. Бронх пережимают, культю его обрабатывают по общим правилам при постоянном отведении основного ствола легочной артерии вниз.
После пересечения бронха непосредственно под ним обнажается верхняя легочная вена, которую выделяют и перевязывают одним стволом по общим правилам; долю удаляют. Плевризация проводится путем сшивания медиастинальной плевры и подшивания нижней доли к средостению.
