Основными видами радикальных операций при раке билиопанкреатодуоденальной зоны являются:
- • стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция — ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия);
• панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);
• дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
• расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия);
• резекция желчных внепеченочных протоков, комбинированная с резекций печени.
Сравнительно редко выполняемые разработанные операции:
- • привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция;
• резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта;
• экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция:
• дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Эти операции проводятся по функциональным соображениям, так как их онкологическая адекватность крайне сомнительна.
Стандартная ГПДР. выполняемая по поводу билиопанкреатодуоденального рака, проводится во многих хирургических и онкологических клиниках. Операция включает резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащим малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, проксимальные мезентериальные. Техника выполнения всех этапов стандартной ГПДР в настоящее время достигла определенного предела и хорошо представлена в литературе. Мобилизация удаляемого комплекса, реконструктивный этап операции, комплекс мероприятий хирургического и консервативного характера, направленный на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и поджелудочно-кишечного соустья, — все это обусловливает протекание послеоперационного периода с минимальным числом смертельных осложнений.
В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в последние 5 лет после выполнения стандартных ГПДР послеоперационная летальность снизилась до 1,8 % благодаря отсутствию в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза. Особенности формирования панкреатикоеюноанастомоза состоят в соблюдении следующих условий:
- • отказ от ушивания культи поджелудочной железы наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов;
• максимально щадящие манипуляции на культе поджелудочной железы;
• отдельное вшивание панкреатического протока в тощую кишку минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии.
Панкреатикоеюноанастомоз формируют «конец в бок», тощую кишку ближе к ее брыжеечному краю фиксируют тремя отдельными швами к задней стенке культи поджелудочной железы, формируют отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку. Затем проводят всего 4 нити через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке. После проведения последней, четвертой, нити через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке сшиваемые структуры сводят и нити завязывают в той последовательности, в которой они были проведены, то есть последней завязывают четвертую, переднюю, лигатуру. Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Культю поджелудочной железы укрывают стенкой участвующей в анастомозе кишки отдельными атравматичными швами нитью 3/0. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в редких случаях, когда он не визуализируется без увеличительной оптики. Тогда культю поджелудочной железы вшивают в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывают вторым рядом отдельных швов. Малое количество швов между панкреатическим протоком и отверстием в кишке обеспечивает надежную герметичность анастомоза и в то же время не нарушает его трофику и беспрепятственное поступление панкреатического секрета в кишку.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется так называемаяДистальная или левосторонняя резекция поджелудочной железы. Операция сопровождается удалением селезенки. Объем удаляемой части поджелудочной железы варьирует от резекции хвоста поджелудочной железы, что соответствует 25% объема органа, до субтотальной резекции — 75-90% объема поджелудочной железы. В связи с внеорганным распространением рака поджелудочной железы операция включает резекцию и удаление окружающих органов, что позволяет отнести вмешательство к нестандартным комбинированным операциям. Методика выполнения операции достаточно подробно освещена в литературе.
Неудовлетворительные отдаленные результаты стандартной ГПДР У больных раком головки поджелудочной железы и пери - ампулярной зоны, значительная частота локорегионарных рецидивов после операций способствовали расширению объема оперативных вмешательств при этой патологии.
В последние годы в ведущих центрах России и мира стали выполнятьРасширенную ГПДР. которая предполагает помимо удаления панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, как при стандартной ГПДР, резекцию поджелудочной железы на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной ткани, лимфатических сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя — уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя — уровень нижней брыжеечной артерии, правая — ворота правой почки, левая — левая почечная ножка. В этих пределах осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора. К последнему относятся группы лимфоузлов: по верхнему краю тела поджелудочной железы, по нижнему краю тела поджелудочной железы, вокруг общего печеночного протока, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, вокруг средних толстокишечных сосудов, парааортальная группа лимфоузлов. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены последняя резецируется и проводится одномоментная ее пластика.
