Плеоморфная рабдомиосаркома: формы

 

На долю рабдомиосаркомы приходится около половины всех случаев мягкотканых сарком у детей. Она составляет 10% всей онкологической патологии детского возраста. В заболеваемости этой опухолью выделяют два возрастных пика - в 1-7 и 15-20 лет. Первый совпадает с периодом манифестации врождённых злокачественных новообразований детского возраста - нейробластомы и нефробластомы, второй - с типичным возрастом диагностики злокачественных опухолей костей.

Рабдомиосаркома и наследственные синдромы

Примерно в трети случаев рабдомиосаркома сочетается с различными пороками развития: мочеполового тракта (8%). ЦНС (8%), пищеварительной системы (5%), сердечно-сосудистой системы (4%). В 4% случаев выявляют добавочную селезёнку, в 1% - гемигипертрофию. Рабдомиосаркому можно встретить при синдромах, предусматривающих предрасположенность к развитию злокачественных новообразований - Беквита-Вндеманиа, Ли-Фраумени (определяет высокую частоту развития злокачественных опухолей у членов семьи: связан с мутацией гена р53). Рекликгхаузена. Рубинстайна-Тейби (сочетание карликовости и олигофрении с гипертелоризмом. асимметрией лица, клювовидным носом, аномальным прикусом, гилерметропией. астигматизмом. характерным укорочением и утолщением больших пальцев кистей и стоп, а также часто и с другими аномалиями скелета и внутренних органов).

Симптомы рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома может локализоваться в любой области тела, в том числе в местах отсутствия скелетной мускулатуры (например, мочевой пузырь, желчевыводящие пути). Для этого новообразования характерно лимфогенное и гематогенное (в лёгкие, кости, костный мозг) метастазирование.

Локализации рабдомиосаркомы в области головы и шеи и в мочеполовом тракте чаще выявляют у детей в возрасте до 10 лет, в то время как для подростков характерны новообразования конечностей, туловища и паратестикулярные рабдомиосаркомы.

Классификация рабдомиосаркомы

Гистологическое строение и гистологическая кламмификация

Рабдомиосаркома развивается в поперечно-полосатой мышечной ткани, а также в таких гладкомышечных анатомических образованиях, как мочевой пузырь, влагалище, простата, семенной канатик. Источником роста рабдомиосаркомы становится не зрелая скелетная мускулатура, а незрелая мезенхимальная ткань, её предшественница. Условия для возникновения рабдомиосаркомы возникают, например, в зоне мочепузырного треугольника в результате смешения в этой области меэодермальных и эктодермальных тканей или в области головы и шеи, где возникают нарушения в развитии дериватов жаберных дуг. Выделяют несколько гистологических типов рабдомиосаркомы.

  • Эмбриональная рабдомиосаркома (57% всех рабдомиосарком) гистологически напоминает строение скелетной мускулатуры 7-10-недельного плода. Для неё характерна потеря гетерозиготности локуса 11р15, что ведёт к потере материнской генетической информации и дупликации отцовского генетического материала. Этот вариант встречают главным образом у пациентов 3-12 лет. Рабдомиосаркома поражает область головы и шеи, орбиту, мочеполовой тракт.
  • Ботриоидный вариант (6%) эмбриональной рабдомиосаркомы характеризуется наличием полипоидных или «гроздевидных» масс локализуется внутри органов, покрытых слизистыми оболочками, и в полостях тела. Новообразование встречают в возрасте до 8 лет. локализуется в мочевом пузыре, влагалище, носоглотке.
  • Альвеолярная рабдомиосаркома (9%) гистологически сходна с клетками скелетной мускулатуры 10-21-недельного плода. Для неё характерна транслокация t(2; 13) (q3S; ql4). Новообразование обычно поражает конечности, туловище, у подростков - промежность. Встречают её в возрасте от 5 до 21 года.
  • Плеоморфная рабдомиосаркома (1%) гистологически не сходна с мышечной тканью плода, поражает туловище и конечности, у детей обнаруживают редко.
  • Недифференцированная рабдомиосаркома (10%) возникает из мезенхимальных клеток без признаков дифференцировки, локализуется в конечностях и туловище, встречают у детей в возрасте до 1 года.
  • На рабдомиосаркомы, которые нельзя отнести ни к одному вышеперечисленному варианту, приходится 7%. Гистологически эти новообразования гетерогенны. локализуются в конечностях и туловище, встречают их у пациентов в возрасте от 6 до 21 года.

При рабдомиосаркомах выявляют также такие хромосомные аномалии, как 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): и гипердиплоидия с множественными копиями 2,6.8. 12,13.18,20,21. При этом прогноз при диплоидных опухолях хуже по сравнению с гипердиплоидными.

Клиническое стадирование

При рабдомиосаркоме и других саркомах мягких тканей на дооперационном этапе применяют стадирование по системе TNM (табл. 66-20).

В TNM-классифнкации выделение категорий ТЗ и Т4 не предусмотрено. Наличие более чем одного новообразования рассматривают как первичную опухоль и её отдалённые метастазы. В современных протоколах лечения мягкотканных сарком для их стадирования на этапе после радикальной операции или биопсии используют классификацию IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) и послеоперационное рТ-стадирование

Диагностика рабдомиосаркомы

Симптомы рабдомиосаркомы и других сарком мягких тканей в наибольшей степени зависит от их локализации.

  • При расположении новообразования в конечностях характерно наличие пальпируемого опухолевого образования, вызывающего дефигурацию конечности и нарушающего её функции. Образование обычно довольно плотное, его пальпация не вызывает заметной болезненности.
  • При локализации новообразования в забрюшинном пространстве возникают боли в животе, его увеличение и асимметрия, симптомы сдавления кишечника и мочевыводящих путей.
  • В случае локализации новообразования в области туловища, головы, шеи новообразование можно выявить при физикальном осмотре: дефигурация поражённой части тела, ограничение движений в этой области. При этом рабдомиосаркома шеи способна сочетаться с огрубением голоса и дисфагией, новообразования носоглотки - с локальной болью, носовыми кровотечениями, дисфагией, опухоли параназальных синусов с локальными болью и отёком, синуситами, односторонними выделениями и кровотечениями из носовых ходов, рабдомиосаркома среднего уха - с хроническим отитом с гнойными и геморрагическими выделениями, наличием полипондных масс в наружном слуховом ходе, периферическим параличом лицевого нерва, рабдомиосаркома орбиты - с птозом, косоглазием, снижением остроты зрения.
  • Новообразования параменингеальных локализаций сопровождаются параличом лицевых нервов, менингеальными знаками, дыхательной недостаточностью вследствие инвазии опухоли в ствол мозга.
  • Новообразования малого таза сопровождаются обструкцией кишечника и мочеполового тракта. При опухолях мочевого тракта отмечают нарушение пассажа мочи, вплоть до её острой задержки; над лоном можно пропальпировать плотное образование. При новообразованиях мочевого пузыря и простаты в части случаев возникает макрогематурия. Для опухолей влагалища и матки характерны влагалищные кровотечения, наличие во влагалище гроздевидных опухолевых масс. При новообразованиях придатка яичка отмечают его увеличение и болезненность. Лабораторные и инструментальные ис еле дои ни а

В основе диагностики сарком мягких тканей лежит морфологическая верификация диагноза. Однако до её проведения необходима оценка первичного очага опухоли и локализаций возможных метастазов. При диагностике первичного опухолевого очага в диагностический план включают исследования, применимые при данной локализации рабдомиосаркомы: рентгенографию, УЗИ, РКТ и МРТ, экскреторную урографию, иистографию и т.д. Диагностику возможных метастазов выполняют по стандартному плану, исходя из характерных для сарком мягких тканей локализаций метастазов. Выполняют рентгенографию и РКТ грудной клетки, радиоизотопное исследование скелета, исследование миелограммы. УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Обязательные и дополнительные исследования больных со злокачественными опухолями мягких тканей

Обязательные диагностические исследования

  • Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
  • Клинический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинкн, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатам, фосфорно-кальцмвый обмен)
  • Коагулограмма
  • УЗИ области поражения
  • Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшкнного пространства
  • Костномозговая пункция из двух точек
  • Сцинтиграфия (РИД) костной системы
  • ЭКГ
  • ЭхоКГ
  • Завершающий этап - биопсия (или полное удаление) для верификации гастологичесото диагноза. Целесообразно сделать отпечатки с биоптата для цитологического исследования

Дополнительные диагностические исследования

  • При подозрении на метастазы в легкие
  • РКТ органов грудной полости
  • При подозрении на вовлечение в процесс костных структур - рентгенография костей данной анатомической области в двух проекциях (прямой и боковой с захватом выше- и нижерасположенных суставов
  • При выявленных метастазах в другие кости по данным
  • РИД-прицельная рентгенография пораженных очагов или РКТ указанных областей
  • При подозрении на метастазы в головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
  • УЗИ регионарных лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение
  • Реносцинтиграфия при выявленных нарушениях функций почек
  • При локализации рабдомиосаркомы в мягких тканях конечности - МРТ пораженной конечности
  • Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование сосудов поражённой конечности
  • Ангиография конечности (по показаниям)
  • При локализации в мочевом пузыре:
    • цистоскопии с возможной биопсией;
    • экскреторная урография;
    • урофлоуметрия
  • При параменингеальиых локализациях:
    • ЛОР-осмотр;
    • офтальмологический осмотр;
    • цитологическое исследование ликвора;
    • РКТ/МРТ головного мозга

Лечение рабдомиосаркомы

Лечение рабдомиосаркомы комплексное. Оно включает химиотерапию, радикальную операцию и лучевую терапию. Современные программы химиотерапии предусматривают использование таких цитостатиков, как алхилирующие агенты (ифосфамид, циклофосфамид), винкаалкалоиды (винкристин), антранилиновые антибиотики (доксорубицнн), актиномицин-Д, ингибиторы топоизокеразы (этопозид), препараты платины (карбоплатин).

Хирургическое лечение рабдомиосаркомы следует проводить, руководствуясь общим принципом хирургической радикальности. При изначально нерезектабельных новообразованиях первым этапом следует проводить биопсию. Это позволяет впоследствии избежать повторного местного роста опухоли из её макро- или микроскопических остатков, что особенно актуально при локализациях в голове, шее, орбите. В части случаев даже после эффективной полихимиотерапии рабдомиосаркома может оставаться нерезектабельной (новообразования носоглотки, параменингеальные локализации). В этом случае хирургическое лечение не показано, местный контроль осуществляют средствами консервативной химиолучевой терапии.

При локализации опухоли в мягких тканях конечностей возможны значительный объём поражения и вовлечение сосудисто-нервного пучка в новообразование. В подобных случаях, несмотря на отсутствие признаков распространения злокачественного процесса на костные структуры, единственно радикальной оказывается органоуносящая операция. Операции с сохранением конечности проводят либо после сокращения размеров опухоли в результате химиотерапии, либо инициально при небольших новообразованиях, имеющих при УЗИ и РКТ\МРТ чёткие границы.

В случае изолированного поражения рабдомиосаркомой дна мочевого пузыря (другие отделы от опухоли свободны) при хорошем ответе на химиотерапию возможна резекция стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев мочевой пузырь бывает поражен либо тотально, либо рабдомиосаркома локализуется в области мочепузырного треугольника, поэтому возникает необходимость экстирпации мочевого пузыря с последующей хирургической реконструкцией путей оттока мочи. Оптимальной тактикой одномоментного хирургического лечения в онкопедиатрической практике следует считать уретеросигмостомию. в противоположность как уретерокутанеостомии, так и одномоментному формированию сложных артифициальных мочевых резервуаров из различных отделов кишечной трубки. На фоне химиотерапии в первом случае велик риск восходящей уроинфекции с развитием двустороннего пиелонефрита, а во втором - несостоятельности сформированного резервуара вследствие сниженной на фоне действия цитостатических агентов регенерационной способности тканей. Как альтернатива возможна тактика с первоначальной уретерокутанеостомией и последующим (через несколько месяцев после окончания химиолучевого лечения) этапом формирования артифициального мочевого резервуара.

Паратестикулярные новообразования удаляют вместе с яичком и семенным канатиком из пахового доступа (орхофуникулэктомия). При рабдомиосаркоме матки показана её экстирпация, при опухоли влагалища - удаление влагалища. При новообразованиях, поражающих оба эти органа, матку и влагалище удаляют единым блоком с опухолью.

Лёгочные метастазы при их резектабельности подлежат хирургическому удалению. Костные метастазы в связи с их фатальностью для прогноза удалять не следует.

Лучевую терапию при рабдомиосаркоме проводят в соответствии с критериями, определёнными конкретной программой лечения. Доза облучения зависит от локализации или метастазов.

Высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга назначают пациентам с рабдомиосаркомами из группы высокого риска: при IV стадии.

 

Читайте также: