Киселевский Михаил Валентинович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий Лабораторией клеточного иммунитета Российского онкологического научного центра РАМН
Предварительный план дискуссии:
• В организме человека постоянно возникают мутантные клоны клеток, способные в конечном итоге дать начало развитию опухоли, но при нормальном состоянии иммунитета они должны распознаваться и уничтожаться.
• Уместно сравнение с так называемой «критической ситуацией», когда трансформированные клетки не реагируют на управляющие сигналы многоклеточного организма и развитие опухоли происходит автономно.
• Рост злокачественной опухоли следует рассматривать как нарушение баланса между прогрессией трансформированных клеток и их элиминацией системой противоопухолевого иммунитета.
• В сложном взаимодействии опухоли и организма следует выделить ведущую роль самого организма, состояние его защитных систем, определяющих в конечном итоге судьбу трансформированных клеток.
• Существование специфических опухолевых антигенов до сих пор остается спорным вопросом, так практически трансформированные клетки отличаются оверэкспрессией либо вирусных, либо фетальных антигенов.
• Возникает вопрос о правомочности такого понятия как противоопухолевый иммунитет, так как остается открытым вопрос о существовании специфичных опухолевых антигенов характерных только для тех или иных опухолей. Естественно на этих воззрениях должна базироваться идея принципиальной возможности создания противоопухолевых вакцин
• Злокачественно трансформированные клетки или неоплазии могут развиваться практически из всех клеток организма.
• Существует еще и другая точка зрения, согласно которой опухолевые клетки являются нормальными клетками организма, которые находятся на более раннем этапе своего созревания (дифференцировки) и в силу некоторых условий оказываются в большем количестве в ином тканевом окружении.
• Возникает закономерный вопрос о том, что же происходит на самом деле, возникает ли злокачественная опухоль локально и уже потом метастазирует в другие органы или это системный процессе, т. е. злокачественная или опухолевая болезнь, при котором наряду с первичным очагом имеются дремлющие клоны в различных тканях организма.
• Опухолевые клетки, обладают низкой иммуногенностью и мимикрируют под нормальные. Однако в своем стремлении ускользать от иммунно-биологического надзора они теряют всяческую специфичность и именно это может быть фактором их распознавания представителями неспецифического иммунитета, так называемыми, натуральными киллерами.
• Поскольку в организме количестве натуральных киллеров весьма ограниченно, необходимо наращивание (генерация) этих клеток вне организма из обычных лимфоцитов больного с последующим их обратным введением. Эти методы лечения используются и дают клинические результаты.
• Современные традиционные методы лечения (хирургические, лучевые химиотерапевтические) несмотря на несомненные успехи, направлены непосредственно на саму опухоль и практически не учитывают а в ряде случаев не оставляют шансов для реализации противоопухолевого иммунитета.
Онкология — это наука об опухолях. Опухоль представляет собой патологическую клеточную популяцию, характеризующуюся избыточной пролиферацией клеток, которая не контролируется организмом. Для злокачественных опухолей характерна местная инвазия в окружающие ткани и распространение по организму в виде метастазов в различных анатомических областях. Напротив, доброкачественные опухоли не прорастают в прилежащие ткани и не метастазируют.
Рак является второй по частоте причиной смерти в развитых странах. Примерно у 3 из каждых 10 живущих сегодня людей есть или разовьется рак. 40% больных раком при различном лечении выживают на протяжении не менее 5 лет.
Иммунобиология. Интерес к иммунобиологии опухолевых заболеваний появился после того как было убедительно продемонстрировано наличие специфических опухолевых антигенов в саркоме мышей. Мыши были сенсибилизированы путем трансплантации им опухолевой ткани, которая росла в их организме в течение некоторого времени, а затем иссекалась. Иммунизированные таким образом животные в дальнейшем оказывались невосприимчивыми к повторна пересаживаемым им тем же самым опухолевым тканям. Пересадка, однако, одновременно большого числа опухолевых клеток приводила к преодолению такого иммунного барьера, что проявлялось в прогрессивном росте опухоли. Соответственно были найдены специфические для определенных опухолей антигены. Остаются, однако, по — прежнему нерешенными фундаментальные вопросы, касающиеся экспрессии специфических антигенов опухолями человека, иммунного ответа на этот антиген и возможности влиять на этот ответ с целью борьбы с опухолью.
Поскольку было установлено наличие специфических для опухоли антигенов, то в дальнейшем выяснили, что в иммунном ответе на них важную роль играют специфические для данных антигенов антитела, мононуклеар — ные фагоциты, натуральные киллеры и цитотоксичные Т — лимфоциты. Основные классы противоопухолевых антител представлены IgM и IgG. Фиксация антител на опухолевых клетках сама по себе не приводит к заметному угнетению их функции или разрушению. Она предназначена лишь как сигнал для эффекторов, вызывающих цитолиз.
Натуральные киллеры (НК) являются крупными лимфоцитами с зернистой цитоплазмой, способными уничтожать определенные опухолевые клетки без привлечения к этому иммунологической памяти. Механизм лизиса, вызываемого НК, до конца не ясен, но известно, что для его реализации необходим контакт между клетками и участие цитотоксинов. НК, вероятно, важны в осуществлении иммунного надзора и уничтожении небольшого числа опухолевых клеток.
Цитотоксичные Т — лимфоциты являются единственными эффекторами с присущей им иммунологической специфичностью за счет наличия у них антиген — специфических рецепторов. Эти цитотоксичные клетки вызывают ультраструктурные повреждения цитолеммы клеток — мишеней. Их клон может увеличиваться в присутствии интерлейкина — 2 (ИЛ — 2). Т — супрессоры могут дифференцироваться в организме при наличии опухолевых антигенов. Эти лимфоциты контролируют выраженность иммунных реакций. Активность Т — супрессоров в свою очередь контролируется контрасупрессор — ными Т — лимфоцитами. Циклофосфамид, циметидин и индометацин служат препаратами, используемыми для подавления иммунной супрессии и усиления противоопухолевых иммунных реакций.
Выбор метода лечения. Оперативное удаление, лучевая и химиотерапия — наиболее общепринятые методы борьбы со злокачественными опухолями. Иммунотерапия — новый метод в онкологии, который пока применяется ограниченно. При выборе метода лечения во внимание принимается целый ряд факторов, в том числе общее состояние больного и наличие у него сопутствующих заболеваний. Также должны приниматься в расчет психологическое состояние больного и жизненная ситуация, в которой он сейчас оказался.
Эффект иммунотерапии зависит от основных антигенных различий опухолевых и нормальных клеток. Преимущество иммунотерапии заключается в возможности подавления пролиферации опухолевых клеток без подавления пролиферации нормальных.
Активная специфическая иммунотерапия представляет собой попытку стимулировать иммунный ответ на антигены данной опухоли. При этом методе используются вакцины, созданные из опухолевых клеток или опухолевых антигенов.
Иммунология в настоящее время сделаны очень существенные открытия, которые позволили расшифровать различные механизмы клеточных и гуморальных иммунных реакций, а также выявить целый ряд клеток и медиаторов иммунитета, при помощи которых эти реакции осуществляются, в том числе и при опухолевом росте. Биологические механизмы поражения нормальной клетки в раковую неясны, однако существующие гипотезы признают ведущую роль иммунитета в этих процессах, а также в защите организма при опухолевом росте. Уже первые, полученные сравнительно недавно результаты по иммунотерапии опухолей были достаточно обнадеживающими и имели некоторые преимущества перед традиционной радио — и химиотерапией.
Наука о противоопухолевом иммунитете (онкоиммунология), возникновение которой относят к 1957 году, когда Prehn и Main впервые индуцировали появление саркомы у мышей с помощью метилхолантрена, изучает роль иммунной системы в распознавании опухолевых антигенов, контроле за размножением, дифференцировкой и метастазированием опухолевых клеток и в их удалении (элиминации) из организма.
Иммунная система достаточно «вооружена», чтобы эффективно распознавать и отторгать (уничтожать) опухоль и выводить погибшие опухолевые клетки из организма. В тех случаях, когда иммунная система ослаблена, например, при генетических или врожденных дефектах иммунной системы, приобретенных иммунодефицитах, в том числе при СПИДЕ, или при иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов, риск и частота развития опухолей значительно повышаются. Однако, как хорошо известно, опухоли развиваются и в тех случаях, когда не удается обнаружить никаких видимых признаков недостаточной работы иммунной системы. Это означает, что существуют механизмы, благодаря которым опухоль в самом начале своего развития «ускользает» от контролирующего действия иммунной системы. Механизмы эти до сих пор совершенно не ясны, хотя и предполагают, что в их основе могут лежать такие факторы, как снижение экспрессии опухолевых антигенов на поверхности опухолевых клеток, селекция опухолевых клеток со сниженной иммуногенностью, невосприимчивость (толерантность) организма к опухолевым антигенам и, наконец, что, возможно, наиболее важно, способность опухолевых клеток выделять факторы, подавляющие иммунный ответ на опухолевые антигены. Кроме того, недавно было высказано предположение, что опухолевые клетки способны (с помощью очень сложных и находящихся в стадии интенсивного изучения процессов) препятствовать процессу собственной «запрограммированной клеточной смерти» (programmed cell death) или «апоптозису». Этому процессу отводится в настоящее время очень важная роль в регуляции баланса между ростом числа клеток за счет их размножения (пролиферации) и естественной гибели в результате апоптозиса. Предполагают, что если апоптозис в силу каких — либо причин ослаблен, то опухолевые клетки получают возможность размножаться бесконтрольно, что, собственно говоря, и является сутью опухолевого роста и метастазирования. Следовательно, задача создания комплексов, способных усиливать апоптозис опухолевых клеток, может стать одной из важнейших в современной онкологии.
Известно, что лечение опухолей, несмотря на огромные многолетние усилия ученых и врачей, все еще остается в значительной степени не решенной проблемой. Применяемые методы, среди которых основными, наряду с хирургическими, являются химиотерапия, отдельно или в сочетании с лучевой и радиотерапией, часто бывают недостаточно эффективны. Кроме того, все эти воздействия сами по себе вызывают иммуносупрессию, следствием которой являются подавление костномозгового кроветворения и инфекционные осложнения, а также развитие дисбиоза кишечника. В итоге, иммунная система, возможно, уже ослабленная в результате развития опухоли, подвергается еще одному, дополнительному удару, подавляющему ее активность. Отсюда следует, что успешное излечение от опухоли может зависеть от баланса между противоопухолевой эффективностью химиотерапевтических комплексов и потенциалом иммунной системы. достаточным (или недостаточным) для того, чтобы справиться с оставшимся после лечения количеством опухолевых клеток. В связи с этой проблемой в последнее время было предложено несколько дополнительных или альтернативных способов лечения опухолей, большинство из которых направлено на усиление противоопухолевой активности иммунной системы. Это новое направление в современной онкологии, получившее название иммунотерапия. включает в себя несколько подходов:
• введение цитокинов с потенциальной противоопухолевой активностью — фактора роста Т — лимфоцитов интерлейкина — 2 (IL — 2) и интерлейкина — 12 (IL — 12), способного индуцировать синтез и секрецию интерферона — гамма — индуктора NK — активности, важного компонента противоопухолевой защиты;
• активная иммунизация опухолевыми антигенами;
• пассивное введение различного типа антител (моноклональных, антиидиотипических);
• иммунотерапия с помощью введения больным собственных лимфоцитов, противоопухолевый потенциал которых усиливают с помощью различных воздействий in vitro.
К сожалению, клинические испытания этих подходов все еще носят эпизодический характер и их реализация по — прежнему затруднена в связи с техническими проблемами, токсичностью используемых комплексов, их не всегда достаточной эффективностью и другими, пока еще не до конца решенными проблемами.
Все выше изложенное не оставляет сомнений в том, что иммунная система находится в центре всех предпринимаемых в настоящее время попыток улучшить эффективность противоопухолевой терапии, а задача активировать противоопухолевый потенциал иммунной системы является наиболее важной в современной онкологии.
Из статьи М. В. Киселевского «ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ»
Цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) и натуральные киллеры (НК) играют ключевую роль в системе противоопухолевого надзора и их киллерная активность может быть существенно повышена при воздействии стимулирующих агентов. Для большинства опухолей не обнаружено специфических опухолевых антигенов, а многие из них, в частности, аденокарциномы не экспрессируют МНС и поэтому не могут быть распознанными ЦТЛ. НК относятся к системе неспецифического иммунитета и в отличие от ЦТЛ не нуждаются в экспрессии МНС и наличии антигенов. Противоопухолевая активность НК усиливается под воздействием цитокинов интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферона (ИНФ) и др.
Наибольший интерес представляют лимфокин активированные киллеры (ЛАК), так называемые, НК-ЛАК-клетки, получаемые in vitro при инкубации мононуклеаров крови (МНК) или инфильтрирующих опухоль лимфоцитов (TIL) с ИЛ-2.
Для адоптивной иммунотерапии рака используются цитокины и ЛАК-клетки. Среди цитокинов наибольшее клиническое применения находят высокоочищенные рекомбинантные препараты ИНФ и ИЛ-2, действие которых основано на способности активировать клеточные иммунные функции. ИНФ обладает антипролиферативной активностью, повышает литическую способность НК и увеличивает экспрессию МНС на опухолевых клетках. ИЛ-2 активирует цитотоксический потенциал НК и ЦТЛ.
Первое сообщение о клиническом применении ИЛ-2 у больных меланомой было в 1983 г. Эти ранние исследования основались на известных иммунологических эффектах, установленных в экспериментальных условиях. Системное введение ИЛ-2 проводило к пролиферации лимфоцитов и повышению цитотоксической противоопухолевой активности Т-киллеров. В клинических исследованиях ИЛ-2 использовался в монорежиме или в сочетании с ЛАК клетками у пациентов с диссеминированными формами рака. Первые клинические эффекты были обнаружены при введении ИЛ-2 в дозе 100 000 МЕ/кг в течение 4–5 суток у больных меланомой. Менее интенсивные режимы оказались неэффективными. В 1987 г. S. Rosenberg при лечении 46 больных меланомой высокими дозами ИЛ-2 сообщил о 16 случаях объективного эффекта. Более поздние клинические исследования высокодозной ИЛ-2-иммунотерапии показали, что объективный эффект был зарегистрирован у 22–24% больных раком почки и меланомой. Появились сообщения и об эффективности этого вида цитокиновой терапии при других локализациях. Высокодозная иммунотерапия сопровождалась выраженными побочными эффектами. Наиболее ранние из них лихорадка и озноб. У ряда пациентов терапия ИЛ-2 вызывала гастриты, что потребовало введение в схему лечения блокаторов H-2 рецепторов. Высокие дозы ИЛ-2 вели к задержке жидкости в организме, вызванной олигурией, гипотензией и нарушением проницаемости сосудов. Также наблюдались гемодинамические нарушения, сходные с септическим шоком. Резкое падение артериального давления наблюдалось у 1% пациентов, в течение 2 часов после введения высоких доз ИЛ-2. Следствием шока, очевидно, являются такие осложнения как олигурия (шоковая почка) и ARDS-синдром (шоковое легкое). Анемия, лейкопения и тромбоцитопения отмечались при указанных дозах ИЛ-2 в 57–81%.
Поскольку даже высокодозная ИЛ-2 терапия давала незначительный клинический эффект при выраженных побочных реакциях, с 1985 г. начаты клинические испытания адоптивной иммунотерапии с использованием ЛАК. ИЛ-2/ЛАК терапия начала проводится больным с диссеминированными формами рака, у которых стандартное лечение оказалась неэффективным. В первые группы вошли больные меланомой и раком почки. Курс лечения состоял из четырех введений ИЛ-2 в дозе 720 000 МЕ/кг и четырех введений ЛАК совместно с ИЛ-2. Суммарная регрессия опухоли у больных раком почки, меланомой и колоректальным раком составила 35%, 21% и 17%, соответственно. При этом описаны случаи, когда длительность ремиссии превышала 5 лет. В 1990 г. проведенное NCI рандомизированное исследование (181 случай) показало, что комбинация ИЛ-2 с ЛАК оказалась более эффективной, чем ИЛ-2 терапия. В частности, полные регрессии при ИЛ-2/ЛАК — терапии составили 10%, в то время как введение высоких доз ИЛ-2 вызывало этот эффект у 3% пациентов, а актуриальная трехлетняя выживаемость больных была 37% и 21% соответственно. Несмотря на то, что основные исследования адоптивной иммунотерапии сосредоточены на меланоме, раке почки, колоректальном раке и лимфомах, в литературе встречаются единичные сведения об эффективном применении ИЛ-2/ЛАК терапии у больных с другими локализациями. Так при распространенном раке яичников данное лечение привело у 2 пациенток к полной и у 4 к частичной регрессии опухоли. В 1999 г. Y. Shoda с соавторами показали, что ЛАК предварительно инкубированные с инактивированными аутологичными опухолевыми клетками, при введении 11 больным с прогрессированием рака яичников, привели к регрессии опухоли и снижению маркеров у 4 пациенток (36,4%). У 100% больных отмечалась нормализация соотношения хелперов/супресоров (СD4\CD8), в отличие от пациентов не получавших иммунотерапию. У последних, опухолевые клетки не экспрессировали главного комплекса гистосовместимости (HLA-I) и костимуляторной молекулы В7–1-важных факторов для распознавания злокачественных клеток ЦТЛ. Для повышения эффективности ЛАК их пытались генерировать из TIL. На мышиных линиях они оказались в 50–100 раз более эффективными, чем ЛАК генерированные из МНК. Однако клиническая эффективность TIL у больных раком почки и меланомой в сочетании с ИЛ-2 достоверно не отличалась от таковой обычной при ИЛ-2\ЛАК-терапии. Z. Hau и соавт. сообщили об использовании TIL, которые были выделены из первичной опухоли или метастатических узлов для лечения 25 больных раком яичников в сочетании с химиотерапией. В результате рандомизированного исследования наблюдалась более высокая скорость нарастания эффекта (резкое снижение уровня СА-125 и регрессия опухоли по данным УЗИ). У пациенток, получавших кроме стандартного лечения еще ЛАК — терапию, а в трех случаях уже после первого курса химиотерапии в комбинации с ЛАК отмечена 75% регрессия опухоли и исчезновение асцита. Время сохранения эффекта в данной группе было достоверно больше (разница — 18 месяцев).
Механизм действия ЛАК состоит из прямого цитотоксического поражения аутологичных опухолевых клеток, а также их способности синтезировать и высвобождать биологические активные вещества, таких как цитокины.
Невысокую чувствительность опухолей к иммунотерапии объясняли по-разному. Прежде всего, предполагалось, что у больного со злокачественной опухолью повышается содержание Т-супрессоров, которые как и цитотоксические лимфоциты способны экспрессировать на своей мембране рецепторы к ИЛ-2. Таким образом, экзогенное введение этого иммуномодулятора может стимулировать иммуносупрессию и препятствовать образованию ЛАК. Для преодоления этого гипотетического эффекта предлагалось перед иммунотерапией проводить курс лучевой или химиотерапии, таким образом, инактивируя Т-супрессоры, которые более чувствительны к действию цитостатиков и радиации, чем Т-киллеры. Однако этот феномен вряд ли имеет место, поскольку многочисленными исследованиями было доказано, что лимфоциты больных, даже при распространенных процессах способны активироваться в присутствии ИЛ-2 и оказывать цитотоксическое действие на перевиваемые и аутологичные опухолевые клетки. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют методы, позволяющие разделить субпопуляцию Т-лимфоцитов (CD8+) на супрессорные и цитотоксические. Более важным, с нашей точки зрения, является отсутствие возможности создать эффективную концентрацию ИЛ-2 и ЛАК в области самой опухоли при системном введении. Поэтому, были предприняты попытки локальной ИЛ-2\ЛАК-терапии. Ряд работ посвящен интрацеребральным введениям ЛАК и ИЛ-2 в опухоль мозга, или после ее резекции для профилактики рецидивов заболевания. В этих условиях отмечена регрессия опухоли в 26–40% случаев, а также увеличение времени до прогрессирования заболевания. Pizza и соавторы сообщили о высокой эффективности ретроградного эндолимфатического введения ИЛ-2 и ЛАК при раке мочевого пузыря, однако клинические испытания этого метода в РОНЦ РАМН позволили достичь клинического эффекта лишь у 10% больных. Наибольшая клиническая эффективность локальной иммунотерапии была показана при внутриплевральном или внутриперитониальном введении ИЛ-2 и ЛАК больным с экссудативными формами рака.
Опухолевый метастатический плеврит является частым осложнением при раке легкого (24–50%), молочной железы (до 48%), раке яичников (18–46%), а в ряде случаев он является единственным проявлением заболевания и может быть причиной летального исхода. Для лечения опухолевых плевритов традиционно используют системную и местную химиотерапию, внутриплевральное введение неспецифических склерозирующих агентов. Дополнительные возможности при лечении опухолевых плевритов и асцитов продемонстрировала адоптивная иммунотерапия. Это очевидно связано с тем, что при локальном введении ИЛ-2 в плевральную полость удавалось достичь эффективных концентраций данного лимфокина и активированных лимфоцитов. ЛАК получали из лимфоцитов экссудата, которые по своим свойствам квалифицировались, как TIL. Сочетанное применение ИЛ-2 и ЛАК при экссудативных формах рака было более эффективным, чем монотерапия ИЛ-2. Наиболее эффективной и хорошо переносимой оказалась адоптивная иммунотерапия с использованием внутриплевральных введений малых (до 1 млн МЕ) доз ИЛ-2 и ЛАК, генерированных in vitro из лимфоцитов опухолевого экссудата. В клиническом исследовании, включающем 121 больного раком легкого, молочной железы и яичников отмечено, что адоптивная ИЛ-2/ЛАК-терапия приводила к полной регрессии экссудата у 58,6% больных, в 36,2% наблюдалась частичная регрессия. У всех пациентов в результате иммунотерапии исчезали опухолевые клетки из плеврального выпота. Суммарный эффект иммунотерапии составил 94,8%. Внутриплевральная иммунотерапия при данной методике практически не вызывала у больных побочных эффектов. При экстракорпоральной активации лимфоцитов экссудата, отмечалась их пролиферация и увеличение СD3+, CD4+ и СD8+ Т-клеток. Высокая эффективность применения ЛАК при лечении опухолевых плевритов была показана и в сочетании с другими иммуномодуляторами, в частности с бактериальным стрептококковым препаратом ОК-432, используемым в Японии для адъювантной иммунотерапии рака. Один из вероятных механизмов его действия — способность стимулировать выработку цитокинов, в том числе и ИЛ-2. ОК-432 при внутриплевральном введении приводил к редукции экссудата у 60% больных, тогда как эффект комбинированной ОК-432 и ЛАК терапии составил 96–100%. Время жизни при этом значительно превысило данный показатель при химиотерапии (p < 0,002). Медиана выживаемости и 5-летняя выживаемость больных, получавших ОК-432 и ЛАК составила 12 мес. и 36%, соответственно, тогда как для больных получавших химиотерапию эти показатели равны 3 мес. и 0% (p < 0,01).
В РОНЦ РАМН проведено лечение 78 больных раком легкого, молочной железы, яичников и др. осложненных метастатическим опухолевым плевритом и асцитом. Для проведения ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии плевральную или брюшную полость дренировали катетером на 2–4 недели. Из МНК экссудата генерировали ЛАК, опухолевые клетки использовались для оценки цитотоксической активности МНК и ЛАК. Все больные получили 1–3 курса ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии. Каждый курс состоял из 5–20 внутриплевральных инъекций ИЛ-2 в дозе 0,5–1,0 млн МЕ и 2–8 инъекций ЛАК по 50–100 млн клеток. Курс лечения продолжался от 1 до 4 недель. Исследование показало эффективность предложенного иммунологического плевродеза как в плане прекращения или существенного уменьшения экссудации, так и по длительности клинического эффекта. Кроме того, клинические данные получили лабораторное подтверждение. Накопление экссудата в 1–2 сутки до начала ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии составляло от 200 до 1800 мл/сутки. Как правило, эффективность лечения определялась после 2–3 недель терапии, при стойкой экссудации лечение продолжалось до 8 недель. Через месяц после окончания ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии эффект сохранялся у 89% (полный — 57% и частичный — 32%) больных. Следует отметить, что выраженный эффект наступал только в тех случаях, когда в выпоте появлялось значительное количество активированных лимфоидных клеток с наличием иммунобластов и митозов.
Иммунологический плевродез сопровождался также снижением показателей опухолевых маркеров, нормализацией иммунного статуса, уменьшением размеров метастазов. Устранение выпота у больных раком яичников позволяло перейти к химиотерапии у 48 (61,5%) или к операции у 9(11,5%) женщин, и только у 21(26,9%) больной проводилась в дальнейшем только симптоматическая терапия из-за исходного тяжелого соматического статуса.
Исследование подтвердило, что МНК плеврального экссудата обладают низкой спонтанной противоопухолевой активностью в отношении аутологичных опухолевых клеток (10,0±4,0%). ЛАК характеризовались значительно большей (p < 0,05) активностью (35,0 ± 6,0%). Таким образом, активация МНК экссудата ИЛ-2 приводила к генерации ЛАК, которые способны эффективно лизировать собственные опухолевые клетки.
Изменения в процессе трансформации МНК плеврального экссудата под действием ИЛ-2 свидетельствуют об активации лимфоидных клеток, которые начинают оказывать клинически значимое противоопухолевое действие. Доказательствами этого являются, данные цитологических исследований, показавшие что популяция активированных МНК на световом уровне была представлена преимущественно лимфоидными элементами с наличием укрупненных клеток типа пролимфоцитов и иммунобластов; а также – результаты иммуноцитохимической реакции, показавшие, что лимфоциты после их активации ИЛ-2 оказывались СD25+. Таким образом, клеточная популяция МНК на 3-5 сутки после ее инкубации с ИЛ-2 становится активированными лимфоидными клетками – действующим началом адоптивной иммунотерапии. Локальная (внутриполостная) ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапия расширяет возможности противоопухолевого лечения и позволяет создать эффективные концентрации действующих агентов непосредственно в области опухолевого процесса при диссеминированных формах рака. Более того, она имеет преимущества сравнительно с традиционными методами. В отличие от неспецифических склерозирующих агентов (тальк, тетрациклин, доксициклин и т. п.), приводящих к развитию грануляционной ткани, которая затем инфильтрируется опухолью, иммунотерапия стимулирует местный противоопухолевый клеточный иммунитет, приводит к лизису опухоли. Ее также выгодно отличает от химиотерапии отсутствие проявлений токсичности, возможность применения в случаях лекарственной резистентности. Наконец, новый метод оказывает иммунокорригирующее действие и позволяет улучшать качество жизни больных.
Материалы нашего исследования соответствуют сведениям литературы об универсальности метода – возможности его применения при различных (в том числе – относительно химиорезистентных) нозологических формах – немелкоклеточном раке легкого, мезотелиоме плевры, меланоме и др.
Безусловно, важно оценить эффективность метода в плане комбинированного лечения — прежде всего, сочетания иммунотерапии с химиотерапией. Очевидно, что одновременное внутриплевральное проведение химио- и иммунотерапии нерационально, так как лабораторные исследования выявляют подавление лимфоидных клеток при введении цитостатиков. Вопрос о последовательности применения лечебных методов остается нерешенным до подведения итогов (уже начатых в РОНЦ) проспективных исследований. Имеющиеся наблюдения, в которых положительные результаты ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии достигнуты при отсутствии эффекта предшествовавшей химиотерапии, позволяют констатировать, что ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапия возможна и в качестве первоочередного противоопухолевого воздействия, особенно при выраженной экссудации, а также химиорезистентности новообразования.
Другим путем повышения эффективности иммунотерапии является максимальная циторедукция опухоли, что позволяет достичь оптимального соотношения опухолевых клеток и киллеров, которое по данныим H. Kimura и соавт. в опытах in vitro составляат 1:10. В отличие от классической ИЛ-2/ЛАК-терапии этот метод используется в адъювантном режиме, после радикальной операции, химо- и лучевого лечения. Кроме того, в этом варианте адоптивной иммунотерапии применяются низкие иммуностимулирующие дозы ИЛ-2 (0,5–1 млн МЕ), не вызывающие иммуносупрессию и миелодепрессию, а также иных побочных эффектов, характерных для высокодозной ИЛ-2-терапией. Этот вид лечения не только улучшал качество жизни больных, но и достоверно повышал время безрецидиного периода жизни. В частности у радикально (условно) радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, как показано при рандомизированном исследовании адъювантная ИЛ-2/ЛАК-терапия, проводимая в течение 2 лет с интервалом в 2-3 мес. увеличивала 5- и 9- летную выживаемость с 33,4% и 24,2% до 54,4% и 52,0%, соответственно. При раке яиников, Fujita K. и соавторы, в ходе рандомизированного исследования установили пролонгирование безрецидовного периода жизни у больных распространенным раком яичников после адоптивной иммунотерапии, которая проводилась в раннем послеоперационном периоде. Больным после операции и химиотерапии при отсутствии детектируемых проявлений опухоли проводили адоптивную иммунотерапии ЛАК, генериванными из TIL. Контрольная группа получала только адъювантную химитерапию. З-х летняя выживаемость в группе с иммунотерапией составила 100% против 67,5% в контрольной (p < 0,01), а отсутствие рецидивов заболевания в течение этого периода отмечалось у 82,1% и 54,5%, соответственно. Этот метод расценивается авторами как весьма перспективный для повышения эффективности комплексного лечения распространенного рака яичников. Наш клинический опыт только накапливается, и время наблюдения составляет 8-21 месяц за 7 больными, которым на первом этапе выполняли циторедуктивную операцию, затем в раннем послеоперационном периоде проводили ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию внутрибрюшинно, затем через 21 день стандартную химиотерапию по схемам: цисплатин и циклофосфан или таксотер и цисплатин. На сегодняшний момент ни у одной больной не возник рецидив заболевания.
Изложенные выше методы иммунотерапии с использованием ЛАК касаются стимуляции неспецифического клеточного противоопухолевого иммунитета. ЛАК, подобно НК-клеткам способны лизировать опухолевые клетки антиген независимым образом и поэтому не требуют сложного этапа антигенной презентации с участием антигенпрезентрующих клеток. Вместе с тем, при этих вариантах адоптивной иммунотерапии ЦТЛ, представляющие значительную часть лимфоидной популяции и отвечающие за специфический иммунитет, практически не реализуют своих возможностей. Для активации специфического противоопухолевого иммунитета в последнее время созданы методы получения автовакцин на основе дендритных клеток (ДК). ДК обладают высокой способностью презентировать Т-киллерам специфические опухолевые антигены и делать их иммунными по отношению к клеткам опухоли. ДК генерируются из периферических стволовых клеток или клеток костного мозга посредством культивирования с колониостимулирующими факторами (ГМ-КСФ, ИЛ-4 и др.). ДК инкубируются с опухолевыми антигенами, вводятся в организм больного и активируют in vito специфический противоопухолевый иммунитет. Эта процедура позволяет повысить распознавание опухолевых клеток, характеризующихся низкой иммуногеностью, цитотоксическими Т-лимфоцитами. Клинические испытания этой вакцины проводятся у больных с распространенными формами злокачественных новообразований традиционно считающихся чувствительными к иммунотерапии (меланома, рак прочки и колоректальный рак). Вместе с тем вакцинотерапия может быть использована и при раке яичников. Очевидно, что наиболее оптимально ее применение после радикальной операции и стандартной химиотерпии, т. е. после максимального удаления опухоли. Кроме того, хирургическое вмешательство позволит получить необходимое количество ткани, антигены которой будут презентированы дендритными клетками.
Наиболее перспективным направлением в развитии биотерапии опухолей следует считать сочетание методов активации специфического и неспецифического иммунитета. Адоптивная иммунотерапия ЛАК-клетками и аутовакцинами в сочетании с малыми (иммуностимулирующими) дозами цитокинов должна проводиться после максимальной, для лечения резидуальной болезни и профилактики рецидивов заболевания. При распространненных формах злокачественных новообразований иммунотерапии целесообразно в тех случаях когда возможно локальное введение препаратов с целью создания действующей концентрации в области опухолевого процесса. Внедрение ИЛ-2/ЛАК- и вакцинонотерапии в клиническую практику, при наличии эффективных препаратов — рекомбинантных цитокинов, сдерживается лишь освоением достаточно сложной методики генерации активированных клеток, а также необходимостью должного лабораторного оснащения.
Агиров А. Х. Киселевский М. В. Тугуз А. Р. и др. Клинико-иммунологическая характеристика детей, серонегативных к инфекциям, управляемым средствами специфической вакцинации//Иммунология. 2001. № 3.
Киселевский М. В. Тугуз А. Р. Патобиохимические и патоиммунологические механизмы послеоперационных осложнений у онкологических больных//Новое в онкологии: Сб. науч. трудов. Вып. 5. М. 2001.
Тугуз А. Р. Громова Е. Г. Малахова Н. В. и др. Динамика цитокинов у онкологических больных при применении экстракорпоральных методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде//Иммунология. 2001. № 5.
Тугуз А. Р. Данилина Д. В. Громова Е. Г. и др. Спонтанная и стимулированная продукция цитокинов нейтрофильными гранулоцитами здоровых доноров//Иммунология. 2002. Т. 25. № 3.
Тугуз А. Р. Громова Е. Г. Киселевский М. В. и др. Значение соотношения основных провоспалительных цитокинов в крови, моче, отделяемом из дренажей и фильтрате в процессе артериовенозной гемофильтрации (ГФ) у оперированных онкологических больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН)//Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза: Сб. материалов. 29–31 мая 2002. Москва.
Bykovskaya S. Bolvacheva A. V. Kiselevsky M. V. Platelet cytotoxicity and its enchancenment by platelet activating factor//Biomed. & Pharmacother. 1991. V.45.
Tuguz A. R. Kiselevsky M. V. Gromova E. G. et al. IFN-a-production by blood and spleen mononuclear cells and granulocytes in earlier earlier postoperative period cancer patients//18th UICC International Cancer Congress 30 June-5 July 2002. Oslo, 2002.
Tuguz A. R. Gromova E. G. Kiselevsky M. V. et al. Prognostic role of the main proinflammatory cytokiness ratio in the blood, urine, drainage liquid and filtrates in the process of hemofiltration in caner patients with multiple organ failure//18th UICC International Cancer Congress 30 June-5 July 2002. Oslo, 2002.
Tuguz A. R. Buydenok Y. V. Kiselevsky M. V. et al. Correction of immunosupression in gastric patients after total gasterectomy with splenectomy//18th UICC International Cancer Congress 30 June-5 July 2002. Oslo, 2002.
Tuguz A. R. Chikileva I.O. Abramov V.M. et al. Generation of dendritic cells using mononuclear cells from several sources//18th UICC International Cancer Congress 30 June-5 July 2002. Oslo, 2002.
