Все опухоли в своем составе имеют два основных компонента: пролиферирующие неопластические клетки . составляющие паренхиму новообразования, и поддерживающую строму . состоящую из соединительнотканных структур и кровеносных сосудов. Название и природа опухоли определяется ее паренхимой, но рост и развитие новообразования зависит от стромы.
По своим клиникоморфологическим признакам опухоли делятся на "злокачественные" и "доброкачественные". Такое деление в значительной мере условно, так как иногда одни признаки могут указывать на доброкачественную природу новообразования, а другие, в том числе и морфологические изменения в в том же препарате, могут быть ближе к злокачественной их природе. Кроме того, с течением времени могут возникать признаки "озлокачествления" доброкачественного новообразования. По этим причинам все доброкачественные опухоли многими рассматриваются как потенциально злокачественные. Однако описанные выше ситуации не являются обязательными и клинико-морфологические признаки позволяют в большинстве случаев довольно отчетливо различать эти две группы новообразо-ваний.
Суффикс "ома" обозначает доброкачественные новообразования (аденома, папиллома, липома, миома и др.) .
Злокачественные опухоли эпителиального происхождения называются раковыми (карциномами):аденокарцинома, плоскоклеточный рак, эндометриальные карциномы и др. Злокачественные опухоли, возникающие из соединительнотканных структур называются саркомами с добавлением названия предполагаемого источника опухолевого роста (миосаркома, липосаркома, фибросаркома, хондросаркома, лейкомиосаркома и др.). Опухоли, исходящие из двух и более зародышевых листков, называются тератомами . Однако из этого правила сохраняются общепринятые исключения: меланома вместо меланокарцинома, семинома вместо тестикулярная карцинома и др.
Термин "дифференциация" опухолевых клеток применяется по отношению к клеткам паренхимы опухоли и обозначает степень отдаленности их от нормальной клетки аналогичных тканей как по морфологическим, так и по функциональным признакам. В зависимости от степени дифференциации опухолевые клетки дифференцированные, малодифференцированные и недифференцированные или анаплазию - стойкую утрату клеткой всех специфических функций кроме функции размножения. Все доброкачественные опухоли состоят из высокодифференцированных клеток, почти неотличимых от аналогичных клеток здоровой ткани. Клетки малодифференцированных и недифференцированных опухолей имеют вид примитивных, неспециализированных клеток. Отсутствие дифференциации (анаплазия) рассматривается как "клеймо" злокачественной трансформации, отличающейся высокой пролиферативной активностью. Однако, сама по себе митотическая ак-тивность не является признаком злокачественности.
Большинство доброкачественных опухолей растут медленно, иногда в течение ряда лет в то время как большинство злокачественных растут быстро, нередко скачкообразно. Скорость роста опухоли зависит от многих условий (гормональные воздействия, состояние кровоснабжения и др.), но в целом скорость роста коррелирует с уровнем дифференциации опухолевых клеток. Малодифференцированные и недифференцированные злокачественные опухоли растут наиболее быстро.
Локальная инвазия не свойственна доброкачественным опухолям. которые растут как экспансивные массы и остаются локализованными на месте их первич-ного возникновения, не обладая способностью инфильтрировать окружающие тка-ни. По периферии доброкачественного новообразования обычно возникает ободок из сдавленных соединительнотканных структур, иногда называемый соединитель-нотканной капсулой, которая отделяет опухоль от окружающих тканей. Такая капсула имеется у большинства доброкачественных опухолей, но у некоторых (например гемангиомы, лимфангиомы) она отсутствует.
Злокачественные опухоли прогрессивно инфильтрируют, внедряясь в окружающие ткани и разрушая их. Однако при медленном росте злокачественного новообразования может образовываться ложная капсула, напоминающая фиброзную капсулу, которая может проникать с опухолью в окружающие ткани, что всегда учитывается при хирургическом удалении таких новообразований, включающих удаление и значительной части окружающих инфильтрированных тканей.
Инвазивность опухоли является наиболее надежным признаком, отличающим злокачественную опухоль от доброкачественной. Злокачественной опухолью может быть инвазирована любая ткань, но разные ткани обладают различной степенью "сопротивления" этой инвазии. Так эластические волокна более устойчивы к разрушительному действию злокачественной опухоли по сравнению с коллагено-выми структурами, но коллагеновые структуры "высокой плотности" (сухожиль-ные влагалища, капсула суставов и др.) могут в значительной степени противосто-ять инвазии опухоли. Повышенной резистентностью к инвазии опухолей обладает хрящевая ткань, более высокой резистентностью обладают стенки артерий по сравнению со стенками вен.
Метастазирование. Метастазы представляют собой опухолевые имплантаты, утратившие анатомическую связь с первичным опухолевым очагом. Способность опухоли к метастазированию является безусловным признаком ее злокачественности, т.к. доброкачественные опухоли не обладают этими свойствами. Инвазивность злокачественных опухолей связана со способностью опухолевых клеток проникать в лимфатические и кровеносные сосуды, полости тела, обеспечивая тем самым диссеминацию опухолевого процесса. За очень редким исключением все злокачественные новообразования метастазируют, причем, чем более агрессивна опухоль и чем она больше и быстрее растет, тем вероятнее ее метастазирование. Однако из этого положения есть исключения, т.к. иногда небольшие, медленно растущие злокачественные опухоли, состоящие из высокодифференцированных опухолевых клеток, широко метастазируют.
Пути метастазирования (распространения) злокачественных новообразований
Распространение и метастазирование злокачественных опухолей происходит тремя путями: прямое обсеменение полостей человеческого тела или их внутренней поверхности; лимфогенное распространение и гематогенное распространение.
Прямая трансплантация опухолевых клеток, например с хирургических инструмен-тов теоретически возможна, но практически является исключительно редкой.
Обсеменение полостей человеческого тела может случиться, когда опухоль проникает в такую полость. Более часто такое обсеменение встречается в брюшной полости, но аналогичный механизм распространения опухоли может быть в плев-ральной полости, полости перикарда, суставов, субарахноидальном пространстве и др. Новые опухолевые очаги (метастазы) в этих случаях могут редко оставаться фиксированными на поверхности органа, не проникая в глубжележащие ткани.
Лимфогенный путь наиболее частый для диссеминации раковой опухоли, но он нередко обнаруживается и при саркомах. Расположение вовлеченных лимфати-ческих узлов соответствует естественным путям лимфооттока, но эти региональ-ные лимфатические узлы могут быть шунтированы венозно-лимфатическими ана-стомозами или облитерированы, и в этих условиях может быть необычная локали-зация лимфогеннных метастазов ("прыгающие метастазы"). Во многих случаях ре-гиональные лимфатические узлы какое-то время служат барьером для дальнейшей диссеминации опухоли и не исключается возможность разрушения опухолевых клеток внутри лимфатического узла, но более очевидны реактивные изменения внутри узла, вызываемые не только опухолевыми клетками, но и дренируемыми опухолевыми антигенами. Поэтому увеличение лимфатического узла проксимальнее опухолевого очага не является безупречным доказательством диссеминации опухоли, т.к. оно может быть обусловлено не только ростом раковых клеток, но также и фолликулярной гиперплазией и пролиферацией паракортикальных Т-клеток, синусового эндотелия, гистиоцитов, вызванными продуктами выделения из первичного очага.
Гематогенная диссеминация типична для сарком, однако она нередко на-блюдается и при раке. Артерии более резистентны к проникновению в их просвет опухолевых клеток, чем вены. При инвазии опухолевые клетки следуют по току венозной крови, поэтому злокачественные опухоли брюшной полости дают мета-стазы наиболее часто в печени, а злокачественные опухоли, локализующиеся в тканях и органах, дренируемых кавальными венозными системами, более часто дают метастазы в легких. Артериальная диссеминация опухоли может произойти, если опухолевые клетки проникнут через легочное капиллярное ложе или легочные артерио-венозные анастомозы. Артериальный путь диссеминации может быть так-же при первичных и метастатических новообразованиях в легких, которые могут быть местом возникновения опухолевых эмболов.
Как уже отмечалось ранее, способность к инвазии и метастазированию представляют собой отличительное биологическое свойство злокачественных новооб-разований и является главной причиной смерти при этих заболеваниях. На пути проникновения опухолевой клетки из опухолевого очага в просвет лимфатического или кровеносного сосуда она должна преодолеть ряд биологических барьеров, при-чем преодоление каждого из них может завершиться ее разрушением и гибелью. Такая возможность косвенно подтверждается и экспериментальными данными, согласно которым в условиях эксперимента из опухоли объемом в 1 см 3 в кровоток ежедневно поступает 10 000 000 клеток, но возникают лишь единичные метастазы.
Градации и стадии злокачественных новообразований
Для оценки клинической тяжести злокачественного новообразования и эффективности различных методов лечения наиболее часто используются параметры злокачественности (агрессивности) новообразования и его распространенность. Для определения степени агрессивности обычно используется уровень дифференцировки опухолевых клеток и частота (количество) митозов внутри опухоли. В зависимости от нарастания анаплазии и частоты митозов все злокачественные опухоли подразделяют по своей агрессивности на 4 степени . причем для каждой формы опухоли имеются свои критерии сходства или отдаленности опухолевых клеток от нормальных клеток ткани, из которой исходит опухоль. Однако между гистологическим видом и биологическими свойствами клеток полной корреляции часто нет, поэтому в таких определениях количественные оценочные критерии агрессив-ности часто заменяются описательными. По этим же причинам градация злокачественных опухолей (за исключением мягкотканных сарком) по степени агрессивности имеет меньшее клиническое значение, чем определение стадии заболевания.
Стадирование рака основывается на оценке величины первичной опухоли, степени поражения региональных лимфатических узлов, наличию или отсутствию гематогенных метастазов. На этом положении базируется и клиническая классифи-кация злокачественных опухолей, предложенная Международным союзом класси-фикации по системе TNM (Tumor, Nodulus, Metastasis). Эта система позволяет сделать более точное заключение о стадии (распространенности) злокачественного новообразования, основанное на всестороннем клиническом обследовании больно-го, включающее и применение специальных современных методов исследования (эндоскопия, ультрасонография, компьютерная рентгенотомография, морфологиче-ские методы и др.).
При опухолях, доступных пальпации . например рак молочной железы, символ Т1 означает опухоль диаметром 0-2 см, Т2 - опухоль от 2 до 5 см в диаметре, Т3 - опухоль больше 5 см в диаметре. Кроме того дополнительными символами обо-значают: а - опухоль, не фиксированная к большой грудной мышце или грудной фасции и б - опухоль, фиксированная к большой грудной мышце. Опухоль, прорас-тающая в грудную стенку, обозначается Т4. Помимо описанных используются еще два значения этого символа: Т0 - непальпируемая опухоль и Тis - преинвазивная опухоль (Carcinoma in situ).
При недоступных для пальпации новообразованиях (например раке желудка), когда размер определяется во время оперативного вмешательства или по уда-ленному препарату, используется следующая символика: Т1 - опухоль поражает только слизистый или слизистый и подслизистый слои, Т2 - опухоль проникает глубже подслизистого слоя, но занимает не более половины одного анатомического отдела органа, Т3 - опухоль с глубокой инвазией или занимает более половины од-ного анатомического отдела органа, но без поражения соседних отделов, Т4 - опу-холь поражает всю толщу желудочной стенки, занимает более одного анатомиче-ского отдела желудка или распространяется на соседние органы.
Состояние региональных лимфатических узлов при доступных пальпации опухолях (рак молочной железы) обозначается следующим образом: N0 - регио-нальные (подмышечные) узлы на стороне поражения не пальпируются, N1 - опре-деляются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N1а - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, не подозрительные на метастазы, N1б - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения кли-нически явно метастатические, N2 - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения фиксированы друг к другу или окружающим тканям, N3 - признаки по-ражения надключичных или подключичных лимфатических узлов на стороне поражения или отек руки.
При раке внутренних органов состояние региональных лимфатических узлов до операции часто оценить невозможно, поэтому используется символ Nx. Если на-личие опухоли доказывается только цитологическим исследованием содержимого полостей или выделений, а другими методами она не определяется, то использует-ся символ Тх.
Отсутствие или наличие отдаленных метастазов определяется соответствен-но М0 и М1.
Помимо классификации по системе TNM широкой известностью пользуется клиническая классификация стадий рака. По этой классификации выделяется 4 стадии течения злокачественного новообразования: I стадия - опухоль ограничена пределами органа, из которого она исходит. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя выживаемость 70-90%. Стадия II - опухоль ограничена пределами пораженного органа. Метастазы в лимфатических узлах первого порядка. Опухоль операбельна и резектабельна, но нет уверенности в ее полном удалении. При гистологическом исследовании признаки микроинвазии "капсулы" и лимфатических сосудов. Прогноз менее благоприятный, пятилетняя выживаемость около 50%. Стадия III - опухоль больших размеров, прорастает в ок-ружающие органы и ткани, имеются метастазы в региональные лимфатические уз-лы. В большинстве случаев опухоль нерезектабельна. Прогноз плохой, пятилетняя выживаемость 15-20%. Стадия IV - имеются отдаленные метастазы. Независимо от размеров и распространенности опухоли она неоперабельна. Прогноз плохой.
