Медицинская деонтология — наука о врачебном долге. Название происходит от греческих слов: deоn — долг, должное и logos — слово, наука. Н.Н. Петров определяет понятие деонтология как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствии неполноценной медицинской работы».
Н.Н. Блохин (1977) указывает, что деонтология является очень широким понятием, включающим «необходимость для врача быть на уровне современного развития медицинской науки, всегда быть готовым помочь больному, правильно строить взаимоотношения с больными, их родственниками, товарищами по работе, со своими учителями, содействовать дальнейшему развитию медицины».
Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.
Принципы деонтологии. Два принципиальных положения определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:
1) оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного,
2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.
Обследование заболевших должно быть адекватным. Не имеет смысла добиваться гистологического подтверждения диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов.
Начиная с периода обследования, онкологические больные находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, проявляющийся выраженными признаками тревоги и депрессии. В таком состоянии возможны неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже в попытках покончить жизнь самоубийством.
Задача врача заключается в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли с сомнительным исходом не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Но даже в таких случаях желательно избегать терминов «рак», «саркома».
С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии больного и т.д.
Типы высшей нервной деятельности и реакция больных. Реакция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит от типа высшей нервной деятельности.
С а н г в и н и к — оптимист, он понимает необходимость и легко переносит диагностические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.
Ф л е г м а т и к стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений.
С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетрудно, тем не менее говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует.
Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или меланхолического темперамента.
X о л е р и к бурно реагирует, но легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследования и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу.
В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.
М е л а н х о л и к — мнительный человек, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений.
Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверенным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений.
Больного следует убедить в том, что направление на консультацию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования.
Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре.
Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории больных.
Больные с подозрением на рак. При подозрении на рак возможны две различные ситуации. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу у самого больного. Таких больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли.
В других случаях подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя хорошо и не предъявляющего серьезных жалоб. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога.
Онкологические больные, подлежащие специальному лечению. Перед врачом стоит задача направить больного в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на рак, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности оперативного или лучевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования.
На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к лечению той или иной злокачественной опухоли. Недопустимо, чтобы эта отрицательная установка вольно или невольно индуцировалась больному.
Мотивы отказов от лечения. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые врачами для убеждения больных, последние порою отказываются от лечения. Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотивы отказов.
Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он не находит мужества подвергнуться ей. Врач должен выяснить причину страха. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными заболеваниями сердца или других органов. Игнорировать такие опасения нельзя. Нужно, не затягивая времени, провести обследование и по возможности начать в амбулаторных условиях коррекцию имеющихся нарушений. Лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначить лечение бромидами, нейроплегиками, транквилизаторами. Больному следует разъяснить, что в стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства.
Больные нередко отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Такие переживания обоснованны, они вызывают всяческое сочувствие. Но поскольку иной возможности излечения нет, врач, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования.
Иногда это удается путем убеждения в необходимости сохранить жизнь и здоровье для блага семьи и детей, в других случаях решающим оказывается объяснение характера работы, которую сможет выполнять заболевший, или разъяснение, каким путем другим больным удается скрыть от окружающих имеющийся дефект.
Мотивом отказов может явиться неверие больного в возможность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, тем или иным путем узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Иногда они основываются на случайных наблюдениях за лицами, погибшими от такого же злокачественного новообразования. Такие больные, как правило, находится в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз станет ясным только после исследования препарата под микроскопом и если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть полностью излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения станет сомнительной.
Причиной отказа может явиться необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. К сожалению, об этом больные стараются врачам не говорить. Вылечить злокачественную опухоль народными средствами невозможно. Об этом свидетельствует накопленный многолетний опыт и специальные научные исследования. Сложность положения врача заключается в том, что больной ориентирован на наличие доброкачественного процесса, при котором те или иные народные средства могут использоваться.
В таких случаях следует заострить внимание больного на опасных осложнениях, указав в зависимости от пораженного органа на возможность кровотечения, перфорации, перитонита, в том числе на вероятность возникновения злокачественной опухоли. Иногда основным мотивом отказа от лечения является реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения.
Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. Если в подобных случаях приходится говорить об опухоли, то это должно быть сказано не в виде достоверности, а только как серьезное предположение. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается побудить больного к лечению, врач может оказаться вынужденным сказать правду. В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.
Лица, излеченные от рака. В процессе лечения ряду больных становится известен истинный диагноз. Поэтому после выписки из стационара у выздоровевших нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от рака не излечивает от страха перед ним. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы и фибромы, уплотнение послеоперационных рубцов, кожные высыпание трактуются как рецидив заболевания.
К предъявляемым больными жалобам нужно относиться в высшей степени серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.
Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько выражен, что приводит больного к суицидальным попыткам.
Перед врачом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение.
В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения. В отношениях с больным они должны избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного.
Не менее существенно своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно после излечения от рака внутренних органов и молочной железы больные в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность пребывания на инвалидности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворные влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.
Больные с запущенными формами рака. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в общесоматические стационары.
С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на три категории, требующие различного подхода.
1. Первичные больные. у которых отдаленные метастазы и запущенность процесса обнаружены во время обследования в поликлинике. От таких больных часто удается скрыть истинный диагноз и прогноз заболевания. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологического заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительною времени, приведет к выздоровлению.
Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса.
2. Больные, у которых запущенность установлена после обследования или лечения в стационаре. Таких больных сориентируют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному говорят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Районный онколог и участковый врач должны знать, как ориентирован больной, и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, выданной на руки больному, при беседе с родственниками или с самим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного.
3. Больные с рецидивами и метастазами после проведенного ранее радикального лечения. Эти люди больше контактируют с наблюдавшим их онкологом и полагаются на его заключение. Он избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, которого следует придерживаться участковому врачу.
Информирование родственников. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для родственников и наиболее близких больному людей. Ближайшие родственники должны быть поставлены в известность об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного. Их следует предупредить о нежелательности огласки сведений о характере заболевания и проинструктировать о том, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным.
Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают заболеваниями нервной, сердечно-сосудистой и других систем.
Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обнаружен рак, родственники должны помочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход.
Родственников часто интересует возможная продолжительность жизни больных с запущенными формами рака. Указывать, даже ориентировочно, какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.
Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Встречается чаще у женщин. Страдают канцерофобией люди, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.
Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как опухоль полностью исключена в результате всестороннего обследования.
Вызов консультанта. Необходимость приглашения консультанта к онкологическому больному возникает по разным причинам. Вызов консультанта с целью установления окончательного диагноза или убеждения больного в необходимости лечения безусловно оправдан. Обоснованным является приглашение онколога для выработки тактики симптоматического лечения или для психологического воздействия на больных с запущенными злокачественными опухолями. В некоторых случаях к помощи консультанта приходится прибегать у лиц с канцерофобией, если лечащему врачу не удается разубедить их в наличии рака. В далеко зашедших случаях, если консультант не может дать дополнительных рекомендаций по лечению или оказать психологическое воздействие на больного, приглашение его нецелесообразно. Такая консультация окончательно отнимает у больного веру в возможность благоприятного исхода и усугубляет состояние обреченности.
Доклады на обходах. Докладывая о больных, запрещается в палате употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них используют мало значащие для непосвященного слова: «заболевание», «органическая патология», «затемнение» или называют то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач.
Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или выполненного лечения, течение и особенности послеоперационного периода
Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, докладываются вне палаты.
Курация больных. В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача помочь врачу успокоить больного. Важно учитывать, что период пребывания в стационаре характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих. Обширный поток информации, нередко отрицательного характера, — может вызвать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состояние.
Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.
