Несмотря на наружную локализацию рака кожи и доступность опухоли для исследования, до настоящего времени нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания, лечение которых является сложным и не всегда приводит к удовлетворительным результатам. К запущенным формам рака кожи принято относить опухоли, соответствующие символам Т3 и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (пятое издание).
По различным статистическим сведениям процент распространенных форм рака кожи среди всех случаев заболевания жителей России достигает 4-12%, что, учитывая высокий удельный вес рака кожи в структуре онкологической патологии, означает большое число пациентов с распространенными формами болезни. Лечение данных форм рака кожи нередко представляет значительные трудности, особенно при локализации заболевания в области головы и лица. В то же время до 90% случаев рака кожи локализуется на голове, области со сложным анатомическим рельефом и наличием многих жизненно-важных органов. Так, при локализации рака кожи в области носа, ушной раковины, глаза даже относительно небольшие по размерам опухоли способны вызывать деструкцию хряща, поражение органа зрения и слуха и другие серьезные нарушения, лечение которых является сложным. Как показали данные ряда исследований, прогноз при раке кожи существенно ухудшается, если максимальный размер опухоли превышает 2 см.
Многофакторному клинико-морфологическому анализу были подвергнуты 238 больных с распространенными первичными и рецидивными формами рака кожи головы и лица, которые проходили лечение в клинике опухолей головы и шеи РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в 1980-2000 гг. Опухоли, соответствовавшие символу Т3. были у 79 больных, Т4 - у 47, с рецидивами рака кожи поступили 112 пациентов. При морфологическом исследовании у 150 (63%) больных был обнаружен базально-клеточный рак и у 88 (37%) - плоскоклеточный рак.
Основной причиной запущенности заболевания явилось несвоевременное обращение больных за медицинской помощью. Длительность заболевания до момента обращения к врачу составила у половины больных больше 3 лет, а у 12 больных - более 10 лет. До обращения за медицинской помощью больные лечились самостоятельно дома разными мазями, некоторые обращались к "знахарям". Таким образом, большое значение имеет просветительная работа среди населения, а также активное выявление злокачественных опухолей кожи врачами общей практики.
У 15 больных имела место неправильная первичная диагностика заболевания при обращении в медицинские учреждения неонкологического профиля, не было выполнено морфологическое исследование новообразования или оно было недостаточно информативным. В результате у этих пациентов не был вовремя установлен правильный диагноз, и продолжалось развитие заболевания. Необходимо отметить, что отсутствие подтверждения диагноза при однократном цитологическом или гистологическом исследовании никогда не должно быть поводом к выжидательной тактике при подозрении на злокачественную опухоль кожи.
Среди первичных распространенных форм базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи наблюдались три основные клинические формы опухоли: экзофитная (12%), инфильтративно-язвенная (84%) и поверхностная (4%). Для начальных форм базально-клеточного рака кожи характерна более разнообразная клиническая картина: различают узелково-язвенную, инфильтративную, экзофитную, склеродермоподобную, экземоподобную, пигментную формы. При определении гистологического типа базально-клеточного рака кожи использовали классификацию, предложенную А.К. Апатенко (1973); сходных классификаций в настоящее время придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов. Отмечалось преобладание солидного типа опухоли (23%), а также опухолей смешанного строения, содержащих участки с различной дифференцировкой (21%). У 12 больных (8%) был обнаружен базально-клеточный рак типа морфеа. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак диагностирован у 6 (4%) больных.
При лечении распространенных форм рака кожи головы и шеи применялись следующие виды лечения: криодеструкция опухоли (140), хирургическое удаление опухоли (51), крио-лучевое лечение (47). Рецидивы заболевания при сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет возникли у 58 (24,4%) больных, от прогрессирования заболевания умерли 47 (19,7%) больных. Отмечена связь результатов лечения с локализацией, распространенностью и гистологическим строением опухоли. При плоскоклеточном раке кожи от прогрессирования заболевания умерли 24 (27,3%) больных, при базально-клеточном раке - 23 (15,3%). При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического типа базально-клеточного рака обнаружено, что чаще рецидивировали опухоли типа морфеа и метатипический рак кожи. Так, из 12 больных базально-клеточным раком типа морфеа у 8 возникли рецидивы опухоли, при метатипическом раке кожи рецидивы возникли у 5 из 9 наблюдавшихся больных. Неблагоприятными локализациями рака кожи были область глаза (40% рецидивов), область носа (25% рецидивов) и область ушной раковины и наружного слухового прохода (29% рецидивов). Среди больных с распространенностью опухоли Т3 летальность составила 10,1%, при Т4 - 21,3% и 25,9% среди пациентов, поступивших в клинику с распространенными рецидивами рака кожи.
До поступления больных в РОНЦ РАМН как при лечении первичной опухоли, так и при лечении рецидивов чаще применялся лучевой метод. Лучевое лечение необоснованно остается наиболее часто применяемым при раке кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов. Повторные курсы лучевого лечения по поводу первичной опухоли и ее рецидивов получили 37 больных, причем два курса облучения было проведено 17 больным, 3 курса - у 12, 4 курса получили 5 больных и троим больным было проведено 5 курсов облучения. Из 37 больных в этой группе у 20 отмечалось рецидивирование заболевания. При этом во всех случаях опухоль приобретала инфильтративный рост с нечеткими границами. Впоследствии, несмотря на проводимое лечение, включавшее широкое иссечение опухоли, от прогрессирования заболевания умерли 12 из 29 больных, получивших 2 и 3 курса облучения и все 8 больных, которым провели 4 и 5 курсов лучевой терапии.
У 15 больных базально-клеточным раком кожи заболевание характеризовалось агрессивным клиническим течением с рецидивированием и метастазированием опухоли, несмотря на проводимое лечение. Среди них было 8 мужчин и 7 женщин. При гистологическом исследовании опухоли обнаружено, что чаще других в рассматриваемой группе больных встречался базально-клеточный рак типа морфеа, который был обнаружен у 8 из 15 пациентов. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи диагностирован у 4 больных. При цитологическом исследовании опухоли в процессе рецидивирования заболевания обнаружено изменение внешнего вида опухолевых клеток, выражавшееся в атипии. В связи с этим у 9 больных при цитологическом исследовании рецидивной опухоли было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие виды рака. Обнаруженное при цитологическом исследовании нарастание клеточной атипии имело параллели с клиникой заболевания. При возникновении рецидивов опухоль характеризовалась инфильтративным ростом с нечеткими границами, рецидивы становились множественными, сокращался период ремиссии заболевания. У 7 больных впоследствии возникли метастазы опухоли в регионарных лимфоузлах, а у 2 больных также отдаленные метастазы в легких, костях, печени. Полученные данные позволяют говорить о существовании ряда форм базально-клеточного рака кожи, которые характеризуются агрессивным клиническим течением и имеют более плохой прогноз. Обнаружено изменение клинико-морфологических характеристик опухоли в процессе ее прогрессирования. Данные формы новообразований, на наш взгляд, требуют особых подходов к их лечению.
Метастазирование базально-клеточного рака кожи встречается редко, точные статистические данные по этому вопросу отсутствуют. Это связано с тем, что к моменту возникновения метастазов первичная опухоль у большинства больных становится инкурабельной, и им проводится лишь симптоматическое лечение. Мы наблюдали метастазы базально-клеточного рака у 10 больных. У всех имелись крайне распространенные рецидивные опухоли с инфильтративным ростом без четких клинических границ, разрушавшие окружающие ткани; у 9 больных опухоль упорно рецидивировала несмотря на проводимое лечение. При ограниченных формах базально-клеточного рака кожи головы и шеи метастазов мы не наблюдали.
Среди больных было 7 женщин и 3 мужчины в возрасте от 28 до 73 лет. У 5 больных первичная опухоль возникла в возрасте до 30 лет. Интервал от момента возникновения первичной опухоли до развития метастазов колебался от 7 до 28 лет, составив в среднем 11,4 года. У всех больных метастазы поражали регионарные шейные лимфоузлы, причем в 6 наблюдениях они были двухсторонними. У 2 больных кроме регионарных были обнаружены также отдаленные метастазы: у одной больной в легких и у одной в костях. У всех больных метастазы были подтверждены цитологическим исследованием, а у 4 больных также и гистологически после их хирургического удаления.
При гистологическом исследовании первичной опухоли тип "морфеа" обнаружен у 7 больных, метатипичный рак - у 4 больных, причем у 3 из них в сочетании с другими гистологическими типами базально-клеточного рака. Таким образом, у больных с метастазами базально-клеточного рака кожи в большинстве случаев имелись опухоли типа "морфеа" или метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи. При цитологическом исследовании первичной опухоли у 6 больных был дан ответ "базалиома", у 4 больных обнаружена атипия опухолевых клеток. При последующем цитологическом исследовании рецидивов у 4 больных было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие формы рака. У одной больной при исследовании рецидивной опухоли в момент ее метастазирования обнаружены клетки рака, установить форму которого при цитологическом исследовании не представлялось возможным вследствие резко выраженной атипии клеток. Несмотря на проводимое лечение от прогрессирования опухоли умерли 9 больных, средняя продолжительность их жизни составила 9 месяцев с момента возникновения метастазов. Появление метастазов базально-клеточного рака кожи явилось крайне неблагоприятным признаком и фактически манифестацией конечного этапа жизни у большинства больных.
Резервы улучшения результатов лечения рака кожи состоят в своевременном выявлении заболевания и проведении адекватного лечения. В случае рецидивирования заболевания не следует проводить повторные курсы лучевого лечения; адекватным видом вмешательства в данном случае является радикальная криодеструкция или широкое хирургическое иссечение опухоли.
