Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии - это восстановление и/или сохранение качества жизни. В рамках этого определения выживаемость, т.е. сама жизнь - первая цель. Другие биологические исходы болезни и процесса лечения - ответ опухоли на лечение, длительность эффекта, токсичность и т.д. - вторичны. Понимание недостаточности оценки только биологических последствий воздействия злокачественного процесса на пациента выделило восстановление качества жизни как новую цель лечения [8].
Качество жизни - это совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей в период развития заболевания и его лечения.
Больной человек является лучшим судьей своей жизни, поэтому его субъективная оценка всегда должна быть первостепенной.
Качество жизни - это динамическое состояние, функция, изменяющаяся во времени, поэтому и оцениваться оно должно на определенном протяжении как меняющийся параметр, зависящий от вида и течения заболевания, процесса лечения и системы оказания медицинской помощи.
Введению понятия "качество жизни" исторически способствовало определение здоровья, принятое ВОЗ в 1948 году, и оценка статуса больного человека по шкале Карновского (1949 г.).
Задача стандартной и объективной оценки качества жизни в первую очередь ставится при проведении многоцентровых международных исследований. С целью стандартизации изучения изменения качества жизни и его оптимальной оценки создаются новые методики.
Многофункциональная оценка качества жизни включает разные сферы деятельности человека: функциональную, физиологическую, психологическую, социальную, духовную, сексуальную.
Инструменты для определения качества жизни должны быть простыми, надежными, краткими, чувствительными, понятными и объективными. Современные инструменты оценки качества жизни разработаны с применением психометрии - науки, переводящей поведение людей, их чувства и личностные оценки в доступные количественному анализу показатели. Каждому инструменту должны быть присущи такие психометрические свойства как надежность, объективность, воспроизводимость и чувствительность.
Объективность инструмента подразумевает возможность с его помощью измерить то, что предполагалось измерить. Внутри этого свойства выделяют содержательную объективность, т.е. степень, с которой измеряемый признак представляет исследуемое явление, и конструктивную объективность, т.е. корреляцию данного теста с другими, измеряющими родственные характеристики.
Надежность инструмента - степень свободы от случайных ошибок.
Чувствительность - способность отражать происходящее во времени изменения, часто минимальные, но клинически значимые.
Исследования качества жизни, как правило, являются частью более широкого клинического протокола исследования, проводящегося в соответствии с правилами качественной клинической практики - Good Clinical Practice (GCP).
В большинстве своем исследования базируются на сравнительной оценке: сравнение нового препарата с эталонным; сравнение нового препарата с комплексом вспомогательных мероприятий; сравнительные экономические затраты.
В качестве методов определения используют личный опрос, письменный опрос или же опрос по телефону, основанные на полном доверии пациента. Процесс работы со столь тонкой материей как ощущение пациентом собственного качества жизни весьма сложен и трудоемок и требует профессионального подхода.
Для оценки качества жизни создано множество анкет, которые зачастую создаются соответственно задачам и условиям каждого нового или группы новых протоколов исследований.
Стандартными анкетами-вопросниками являются: FACT - Functional Assessment of Cancer Therapy (функциональная оценка противоопухолевой терапии); EORTC - QLQ - C30 - вопросник Европейской организации исследований в лечении рака, содержащий 30 вопросов, 5 параметров + параметры общего качества жизни; RSQL - Роттердамская шкала оценки качества жизни, включающая 38 вопросов, 3 параметра и оценку общего качества жизни; CARES-SF - система оценки после раковой реабилитации - 59 вопросов, 5 параметров + оценка общего качества жизни, и множество других.
Вторым аспектом проблемы являются дополнительные меры по улучшению качества жизни.
На улучшение качества жизни онкологических больных, особенно в процессе противоопухолевой лекарственной терапии, направлена так называемая "поддерживающая терапия". К ней относятся:
- оценка и лечение болевого синдрома;
- профилактика и лечение инфекционных осложнений;
- оценка и лечение тошноты и рвоты, желудочно-кишечных осложнений;
- лечение нарушений гемопоэза;
- оценка и лечение неврологических, кожных и других осложнений в процессе химиотерапии;
- использование хемопротекторов;
- лечение опухолевых плевритов, перикардитов, асцитов;
- психосоциальная поддержка онкологических больных.
Специальным аспектом проблемы улучшения качества жизни является психосоциальная поддержка, которой занимается новое направление в онкологии - психоонкология.
Психоонкология с недавнего времени существует как наука, призванная обеспечить наилучшую адаптацию онкологического больного. Она рассматривает факторы адаптации, обусловленные болезнью, больным человеком, обществом, и факторы, предрасполагающие к плохой адаптации.
- стадия, локализация, симптомы, прогноз;
- требуемое лечение и осложнения;
- изменение структуры и функции тела.
- Обусловленные больным человеком:
- интраперсональные (эмоциональные, философские, религиозные влияния);
- социальные (человек в обществе, общественное положение, семейный статус, наличие детей);
- интерперсональные (семья, друзья, социальная поддержка);
- психологические взаимоотношения с медицинским персоналом.
- открытое обсуждение диагноза или секретная информация;
- знание возможности и вариантов лечения и прогноза, их обсуждение в качестве партнера.
- Предрасполагающие к плохой адаптации:
- социальная изоляция;
- низкий социально-экономический статус;
- алкоголизм или наркомания;
- сопутствующие психические заболевания;
- пессимизм в отношении к жизни;
- отсутствие надежды на выздоровление;
- недавние потери, стрессы, психологические травмы;
- ригидность приспособляемости.
Разные категории больных требуют различной поддержки. Больные, получившие адекватную терапию с целью излечения, в дальнейшем могут основать группу поддержки из излеченных от рака людей, куда могут входить и больные с законченным лечением и живущие, хотя их прогноз не определен. Больные, получившие паллиативное лечение, требуют другой медицинской и психологической помощи. Особую группу лиц составляют здоровые люди, имеющие генетический риск развития рака. Эта проблема новая, она требует обсуждения и новых решений.
В клинической онкологии оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, исследуется в нескольких направлениях:
- контроль симптомов, обусловленных как заболеванием, так и лечением;
- при лечении злокачественных заболеваний с плохим прогнозом;
- при изучении режимов с одинаковой выживаемостью;
- при изучении влияния поддерживающего лечения;
- для оценки прогноза выживаемости.
Несмотря на короткую историю исследований качества жизни в онкологии, уже получена важная информация. Результаты некоторых клинических исследований не совпадают с общепринятым мнением. Например, в рандомизированном исследовании у пациенток с диссеминированным раком молочной железы параметры качества жизни были выше при проведении непрерывной химиотерапии, чем при использовании прерывистого лечения [1].
В исследовании Tannock IF с соавт. (1996) [9] показано достоверное преимущество использования сочетания преднизолона и митоксантрона по сравнению с одним преднизолоном для уменьшения болевого синдрома при метастазах рака предстательной железы в кости. Зарегистрировано снижение интенсивности болевого синдрома в 1-й группе у 29% и во 2-й - у 12% больных, полученный эффект сохранялся в 1-й группе на протяжении, в среднем, 43 недель, тогда как во 2-й группе - лишь 18 недель. Хотя выживаемость в обеих группах была одинакова (11 мес), больные, получавшие оба препарата, отметили лучшие показатели функционального состояния, улучшение настроения и общего качества жизни.
Motsch C. и соавт. (1997) [7] в рандомизированном исследовании сравнивали комбинированное лечение (операция + лучевая терапия) и лучевую терапию при местнораспространенном фарингеальном раке. Выяснилось, что при отсутствии достоверных отличий в продолжительности жизни качество жизни в группе комбинированного лечения было достоверно выше.
Несколько исследований выявили ценность качества жизни как фактора прогноза выживаемости. Например, в исследовании Coates А. и соавт. (1997) [2], проводившемся в группе женщин, получавших химиотерапию по поводу рака молочной железы, показано, что индекс качества жизни и шкала физического благополучия являются более точным индикатором прогноза, чем такой известный параметр как показатель объективного состояния больного. Пациенты с лучшими параметрами качества жизни жили дольше. Аналогичные результаты, свидетельствующие о важности параметра качества жизни как фактора прогноза выживаемости, были получены в ряде рандомизированных клинических исследований [3]. Параметр качества жизни при распространенном немелкоклеточном раке легкого [4, 6] имел большую прогностическую значимость для продолжительности жизни, чем общепринятые клинические данные о распространенности заболевания и эффективности первичного лечения.
Перспективы и проблемы изучения качества жизни.
Исследования качества жизни уже вошли в повседневную практику качественных клинических исследований. Получены первые результаты, подтверждающие важность этого направления в клинических исследованиях. Полученные научным путем данные могут помочь врачу при определении оптимальной тактики лечения, а пациенту - в выборе наиболее приемлемого варианта лечения [5].
Измерение качества жизни может подсказать правильный выбор среди нескольких альтернатив лечения, что особенно актуально в связи с появлением новых лекарственных препаратов и медицинских технологий.
В будущем можно обсуждать перспективы использования инструментов определения качества жизни в повседневной практике врача-онколога.
При анализе многообразия данных исследований качества жизни становится очевидным описательный характер большинства работ. Лишь немногие из них основаны на теории. В ряде работ наблюдаются смешение и замещение концептуальных определений: важно различать предикторы (боль, слабость, степень выраженности симптомов) и атрибуты (то, как боль или слабость влияет на организм) качества жизни.
Теорий, на которых основываются исследования при измерении и анализе изменений качества жизни, несколько. Discrepancy Theory исходит из восприятия субъектом разрыва между ожидаемым и действительным эффектом лечения. Как вывод - возможность улучшения качества жизни пациента с уменьшением разрыва при эффективном лечении болезни, адекватной коррекции симптомов, социальной поддержке больного и изменении отношения пациента к болезни и лечению. Теория Response and HRQoL (Spranglers, 1999) основана на вмешательствах, способных повлиять на качество жизни. Качество жизни при этом рассматривается как поведенческая активность.
Исследованиям качества жизни предстоит ответить на множество вопросов:
- отвечают ли клиницисты за качество жизни пациента?
- что пациенты полагают более важным: продолжительность или качество жизни?
- как пациенты воспринимают изменения качества жизни?
- чем определяется разница в восприятии качества жизни пациента им самим и его врачом?
- влияет ли качество жизни само по себе на выживаемость и эффективность лечения и почему?
В этой новой отрасли медицины пока больше вопросов, чем ответов. Несомненна лишь практическая выгода ее изысканий для медицинской науки, для каждого пациента и общества в целом.
