Долгое время канцерогенные воздействия, представляющие опасность для человека, и в России, и за рубежом оценивались вне зависимости от социально-экономического и психоэмоционального состояния населения. Между тем, они могут и в ряде случаев играют решающую роль в формировании онкологической заболеваемости и смертности (равно как и ряда других хронических неинфекционных заболеваний). Бедность и сильный хронический стресс, ведущий к тяжелой депрессии, - вот два важнейших фактора онкологического риска, которые влияют на уровень онкологической заболеваемости населения России. Расскажем об этом подробнее.
Бедность. О том, что рак желудка встречается значительно чаще среди бедных, чем среди богатых, известно давно. В последние же 10 лет роли социально-экономического фактора в распространенности онкологических заболеваний уделяется особое внимание. Мнение специалистов: рак (этим термином мы условно обозначим около 200 различных онкологических заболеваний) – болезнь социальная.
Уже достаточно многочисленны исследования, проведенные в различных странах, особенно в США, свидетельствующие о наличии связи заболеваемости раком с социально-экономическим статусом. Так, смертность от рака в низших слоях общества в Великобритании (особенно среди мужчин) вдвое выше, чем в высших слоях. В США за чертой бедности (т.е. с годовым доходом около 12 тыс. долларов на семью из 4-х человек) находится 1/3 чернокожих американцев и лишь 12 % белых. Соответственно этому, онкологическая заболеваемость и смертность существенно выше в первой группе населения. При этом представляется важным, что «накоплены убедительные доказательства, свидетельствующие, что социально-экономический статус, независимо от расы, является важным определяющим фактором высокой онкологической заболеваемости и низкой выживаемости (онкологических больных – А.И.). Бедные американцы представляют группу высокого риска возникновения опухоли и смерти от рака» (H. Freeman, 1991). Авторы другого исследования, также проведенного в США, подчеркнули: «Социально-экономические условия, особенно низкий доход, могут быть важным фактором, влияющим на уровень рака различной локализации» (H.V. Villar, H.R. Menck, 1994). К аналогичному выводу пришли также авторы других исследований (T. Sterling с соавт. 1993; W.J. Mackillop с соавт. 2000).
В одном из последних обзоров, посвященных влиянию социально-экономических условий на здоровье населения (В.К. Овчаров, 1997), сообщается, что в Австралии смертность мужчин низшего социального класса от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний была в 1,5 раза больше, чем высшего. В Швейцарии мужчины в возрасте 30-49 лет с высоким социально-экономическим статусом умирали от новообразований в 1,5–2 раза реже, чем квалифицированные и неквалифицированные рабочие, а также наемные работники. Аналогичная картина наблюдалась также в Канаде.
В 1997 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) – специализированный орган Всемирной организации здравоохранения – издало коллективную монографию «Социальное неравенство и рак» («Social Inequalities and Cancer», IARC, Lion). В 20-ти главах книги, подготовленной специалистами из различных стран мира, рассматриваются различные аспекты проблемы социального неравенства и заболеваемости раком (одна из первых глав монографии называется «Бедность и рак»). Авторы приходят к основному выводу, что существуют убедительные доказательства наличия связи между социально-экономическими факторами и уровнем онкологической заболеваемости, а также выживаемостью онкологических больных: у лиц, принадлежащих к менее обеспеченным слоям населения, более высокая заболеваемость раком и хуже показатели выживаемости, чем у высших социальных слоев.
Причин этому много, но мы остановимся лишь на одной – состоянии питания населения, так как недостаточное, несбалансированное питание является серьезным фактором риска в онкологии (считают, что с особенностями питания связано возникновение около 1/3 случаев рака).
По сравнению с благополучными странами большинство населения России питается значительно хуже. В стране употребляется в среднем в 1,5–2 раза меньше мяса, молока, рыбы, растительного масла, но зато больше, чем на Западе – хлеба и картофеля. В 2 раза меньше употребляется фруктов и овощей, что имеет особое значение, поскольку именно с ними главным образом связывается достоверное снижение риска возникновения ряда локализаций. Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента.
В исследовании, проведенном в 4000 малообеспеченных семей пяти областей Европейской части России (А.Батурин и соавт. 2002), было установлено, что в 87% случаев среднедушевный доход ниже прожиточного минимума. Результат – недостаточное потребление овощей и фруктов, молочных и мясных продуктов, дефицит витаминов, железа и кальция. Значительное количество обследованных (в разных группах от 12 до 21%) страдали ожирением (следствие несбалансированного питания).
Питание – лишь один из факторов, связанных с уровнем социально-экономического благополучия. К их числу относятся также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы или отсутствие ее (по материалам, приведенным в цитированной выше монографии МАИР, онкологическая заболеваемость среди безработных мужчин примерно на 25% выше, чем у работающих), особенности образа жизни и др. И, хотя не все еще ясно, нужны дальнейшие исследования, но основной вывод, что бедность является важным фактором онкологического риска. уже не вызывает сомнений.
Для современной России вывод о важном значении социально-экономического положения населения в формировании онкологической заболеваемости чрезвычайно актуален, т.к. многомиллионные слои населения живут за чертой бедности. И хотя исследований, аналогичных цитированным выше, в нашей стране не проводилось, можно с достаточным основанием полагать, что для России ситуация будет еще более удручающей, т.к. разница в доходах между наиболее богатыми и самыми бедными слоями населения у нас значительно больше, чем в экономически благополучных странах (например, отношение доходов 10-и процентов наиболее богатых и 10-и процентов самых бедных по Европе, в среднем, равно 5, а в России, по разным оценкам, – 14–24. Даже по официальным данным в России за чертой бедности живет около 30 млн. человек.
Психоэмоциональный стресс. «К настоящему времени большинство исследователей сходится во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и с высокой степенью достоверности обуславливает возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких, как рак молочной железы и рак матки» (К.П. Балицкий, Ю.П. Шмалько, 1987). Так оценивают ситуацию специалисты.
В 1995 г. в России в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения была проведена международная конференция «Общество, стресс и здоровье». Конференция приняла декларацию «Психоэмоциональный стресс – угроза жизни и здоровью», подготовленную советом экспертов. В ней, в частности, говорится: «Современные медико-биологические и психофизиологические исследования убедительно показывают, что эмоциональный стресс оказывает всестороннее разрушительное влияние на жизнедеятельность организма, подрывает здоровье людей. Психоэмоциональный стресс является причиной многих психосоматических заболеваний. » (далее приводится длинный список болезней, включающий также онкологические заболевания – А.И.).
Одной из наиболее распространенных среди специалистов точек зрения на механизм влияния стресса на опухолевый процесс является следующая. При стрессе активируются определенные структуры мозга, запускающие стрессовую реакцию, при которой эндокринные железы выделяют гормоны, способные нарушать иммунную защиту организма. При этом происходит подавление различных звеньев иммунитета, защищающих организм как от инфекционных агентов, так и от опухолевых клеток. В организме действует несколько видов специализированных клеток иммунной системы (NК-клетки, макрофаги, нейтрофилы), которые обнаруживают и убивают опухолевые клетки. В результате психоэмоционального стресса и развивающейся вслед за этим хронической депрессией, происходит нарушение клеточной иммунной защиты, что может способствовать развитию опухоли. Депрессия по сути становится хроническим стрессом, который приводит к подавлению противоопухолевого иммунитета, что увеличивает возможность возникновения опухоли.
В настоящее время появляются данные, свидетельствующие о возможном существовании также других механизмов влияния психоэмоционального стресса.
Многие специалисты считают, что стресс, по-видимому, не влияет на опухолевый процесс на стадии инициации (зарождения опухолей), его действие проявляется на последующих этапах бластомогенеза – промоции (формирования) и прогрессии (дальнейшего развития опухолевого процесса). Выраженность такого воздействия определяется, как правило, силой и длительностью депрессивного состояния. Следовательно, как правило, необходимо предварительное воздействие на организм канцерогенных факторов, в том числе и производственных, ведущих к появлению опухолевых клеток.
Не останавливаясь больше на биологических механизмах психоэмоционального стресса и последующей депрессии, подчеркнем, что, по мнению многих специалистов, существует отчетливая связь между катастрофическими событиями в жизни человека и возникновением опухоли. Важное значение при этом имеет субъективная сила переживания. Степень корреляции между депрессией и опухолевым процессом так высока, что некоторые исследователи высказывали мнение о прогностическом значении депрессивных состояний (депрессия у психических больных на возникновение опухолей не влияет).
Важно также, что стресс способен увеличить чувствительность организма к действию токсичных, мутагенных и канцерогенных агентов (W.H. Vogel, 1993).
Преступность, терроризм, безработица, война, бедность, изгнание из родных мест, крупные аварии и стихийные бедствия – вот те многочисленные стрессорные факторы, действовавшие и продолжающие действовать на десятки миллионов жителей России. По сути, это уже сама по себе чрезвычайно многочисленная часть населения с повышенным риском возникновения рака.
Есть и еще одно важное обстоятельство, действующее в нашей стране в унисон с перечисленными факторами. Это духовное неблагополучие нации. Профессор И.А. Гундаров, глубоко и разносторонне разрабатывающий тему «Духовное неблагополучие как фактор риска смерти» (так называется одна из глав в его книге «Почему умирают в России, как нам выжить?», 1997), приводит следующую «шкалу духовного вектора реформ», проводимых в стране (см. рис.).
Духовное неблагополучие как фактор риска смерти
(И.А. Гундаров, 1997 г.)
Шкала духовного вектора реформ в России
Коренная ломка мировоззрения и разрушение нравственно-эмоционального статуса, характерных для граждан нашей страны, не могли не отразиться на состоянии здоровья населения (и это доказывает в своих работах И.А. Гундаров, а также подтверждает повседневная действительность), вообще, и на состоянии онкологической заболеваемости, в частности, поскольку они являются одной из важных причин психоэмоционального стресса, ведущего к формированию депрессивных состояний.
Существуют и другие, более обыденные факторы, вызывающие психоэмоциональный стресс и последующую депрессию у человека: перегрузка на работе, тяжелый, интенсивный труд, невозможность справиться с нарастающим потоком информации, возрастающим ритмом жизни и т.п. Эти моменты часто встречаются в профессиональной деятельности человека (специалисты говорят о «хроническом производственном стрессе») и их следует принимать во внимание и правильно реагировать на них как самим работникам, так и лицам, организующим производственную деятельность. В связи с этим приведем цитату из работы сотрудников Института онкологии им. Н.Н. Петрова (С.-Петербург): «Умение справляться с эмоциональным стрессом можно рассматривать в некотором роде как профилактику онкологических заболеваний» (Н.Н. Блинов, В.А.Чулкова, 1996).
Оценить в конкретных показателях степень нервно-эмоционального напряжения в обществе достаточно сложно. Однако социально-эпидемиологические исследования, выполненные Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава России с использованием специальных методов измерения степени психоэмоционального напряжения, свидетельствуют о том, что, по крайней мере, треть взрослого населения России живет в условиях высокого уровня психоэмоционального стресса (в некоторых регионах этот показатель увеличивается до 45%). Еще треть населения испытывает влияние среднего уровня хронического психоэмоционального стресса. Таким образом, до 70% взрослого населения нашей страны сталкивается с последствиями этого чреватого для здоровья фактора.
Для нас важен вывод, который сделала рабочая группа, готовившая документ «К здоровой России» (1994 г.): «Для России проблема психосоциального стресса чрезвычайно актуальна» .
Пока нам, медикам, трудно что-либо противопоставить в масштабах страны действию этих двух факторов (бедность, стресс) повышенного онкологического риска, хотя мы должны учитывать их при оценке степени реальной опасности других, более частных факторов (например, воздействие канцерогенных агентов на производстве, в жилище и т.п.), а также при планировании и проведении профилактических противораковых мероприятий.
В рамках страны такие проблемы должно решать государство, власть. Однако есть ситуации, в которых можно реально помочь конкретным группам людей, перенесшим особенно сильное психоэмоциональное потрясение. В первую очередь речь идет об оставшихся в живых жертвах трагедий Беслана, Буденовска, террористических актов в Москве и в других местах страны, о ближайших родственниках погибших, точно также как о близких родственниках ребят, погибших в Чечне (подобные примеры, к сожалению, можно перечислять долго). Эти люди должны находиться под постоянным и длительным контролем медиков. Должны быть созданы информационные базы данных о лицах, перенесших психоэмоциональную катастрофу, – ведь это группа особенно высокого риска для здоровья человека, в том числе с точки зрения возможности возникновения злокачественных новообразований. Алгоритм действий должен быть тот же, что был использован при организации контроля за здоровьем ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС: учет и многолетний систематический мониторинг состояния здоровья. Это реально, если руководители страны, реорганизованного Министерства здравоохранения и социального развития проявят элементарную заботу хотя бы об этой сравнительно немногочисленной группе российских граждан: речь идет об одной, может быть, двух сотнях тысяч человек.
Мы считаем также, что в современной социально-экономической и психоэмоциональной ситуации, характерной для России, значительную роль может и должна играть информационная поддержка населения. Советовать, объяснять, защищать от шарлатанов – это то, что мы стараемся делать все эти годы. Надеемся, что со временем у нас появится больше возможностей, чтобы эффективно проводить эту, столь необходимую работу.
