Среди злокачественных опухолей почечной паренхимы подавляющее большинство (85-90%) составляет почечно-клеточный рак, развивающийся из канальцевого эпителия. Гипотеза Гравитца, который в 1883 г. описал так называемый гипернефроидный рак, о нарушении висцерального эмбриогенеза (по его мнению, клетки надпочечника, заброшенные в ткань почки, становятся источником опухолевого процесса) в настоящее время отвергнута, а термины «опухоль Гравитца», «гипернефрома» и «гипернефроидный рак» имеют лишь историческое значение.
Эпидемиология
Саркома и другие злокачественные опухоли из соединительной ткани почки встречаются крайне редко. Частота доброкачественных новообразований почечной паренхимы составляет от 6 до 9%, в остальных случаях, как правило, встречается почечно-клеточный рак.
Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам, мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. При обнаружении опухоли почки у детей в первую очередь следует подозревать опухоль Вильмса (нефробластома), которая у взрослых, напротив, встречается крайне редко - в 0,5-1% случаев. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низкая.
Почечно-клеточный рак занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований человека, составляя около 3% всех опухолей. С 1992 по 1998 г. в России заболеваемость почечно-клеточным раком возросла с 6,6 до 9,0 на 100 тыс. населения. По некоторым данным, за последние 10 лет она увеличилась почти в 2 раза. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России среди мужчин частота почечно-клеточного рака составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В 1998 г. в США было диагностировано 30 000 случаев почечно-клеточного рака, который стал причиной смерти 12 000 человек. Рост заболеваемости может быть не только истинным, но и обусловленным значительным улучшением возможностей раннего выявления этого заболевания, широким внедрением ультразвуковых исследований почек, КТ и МРТ.
Причины почечно-клеточного рака
Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, причина почечно-клеточного рака до сих пор неясна.
Факторы риска
Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного заболевания. На сегодняшний день доказано, что курение табака - один из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления почечно-клеточного рака у курильщиков - мужчин и женщин - возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящими. При отказе от курения вероятность развития заболевания уменьшается, в течение 25 лет после прекращения курения риск появления почечно-клеточного рака снижается на 15%. Почечно-клеточный рак - не профессиональное заболевание, хотя есть данные о повышенном риске у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих постоянный контакт с промышленными красителями, нитрозосоединениями, нефтью и её производными, циклическими углеводородами, асбестом, промышленными ядохимикатами и солями тяжёлых металлов.
В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние нарушений жирового обмена и избыточной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение увеличивает его частоту на 20%. У больных с артериальной гипертензией отмечено повышение риска развития почечно-клеточного рака на 20%. Сравнительные исследования показали, что снижение артериального давления на фоне терапии не уменьшает риска развития опухолевого процесса. Следует, однако, помнить о том, что новообразование почки само по себе способствует появлению и прогрессированию артериальной гипертензии как одного из экстраренальных симптомов. Болезни, приводящие к нефросклерозу (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и пр.), могут быть факторами риска развития рака почки. Тесная связь сахарного диабета с повышением артериального давления и ожирением затрудняет оценку влияния каждого из этих факторов. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной хронической почечной недостаточности, особенно на фоне длительного гемодиализа. Травму почки рассматривают как достоверный фактор риска развития её опухоли. Проводят исследования, направленные на выявление риска развития рака в поликистозной, подковообразной почке, а также при наследственных гломерулопатиях.
Отмечена корреляция частоты развития рака почки с избыточным употреблением мяса. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гидролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. В генетических исследованиях продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11 у больных раком почки.
Патогенез
Различают светлоклеточный (наиболее часто), зернисто-клеточный, железистый (аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный) почечно-клеточный рак. При их сочетании в одном препарате говорят о смешанно-клеточном раке.
При инвазивном росте опухоль может сдавливать органы брюшной полости (печень, желудок, селезёнку, кишечник, поджелудочную железу) и прорастать в них. Помимо прорастания прилежащих органов, гематогенного и лимфогенного метастазирования, одна из главных патоморфологических особенностей рака почки - его способность к распространению в виде своеобразного опухолевого тромба по внутрипочечным венам в основной ствол почечной вены, а затем в нижнюю полую вену вплоть до правого предсердия.
Гематогенное метастазирование происходит в лёгкие, печень, кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей, в противоположную почку, надпочечники и головной мозг.
- При гематогенном метастазировании у 4% больных проявления опухоли обусловлены первичным метастазом.
- Лимфогенное метастазирование наблюдается по ходу сосудов почечной ножки в парааортальные, аортокавальные и паракавальные лимфатические узлы, в заднее средостение. В почке могут встречаться новообразования, являющиеся метастазами рака другой первичной локализации: рака надпочечника, бронхогенного рака лёгкого, желудка, молочной и щитовидной железы.
У 5% больных наблюдается двустороннее поражение почечно-клеточным раком. Двусторонний рак почек называют синхронным, если опухоли диагностируются одновременно с обеих сторон или не позднее 6 мес с момента обнаружения первичной опухоли. При асинхронном двустороннем раке опухоль противоположной почки диагностируют не ранее чем через 6 мес после обнаружения первичной опухоли.
Симптомы почечно-клеточного рака
Среди клинических симптомов почечно-клеточного рака принято различать классическую триаду (гематурия, боль и пальпируемая опухоль) и так называемые экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака. Гематурия может быть как макро-, так и микроскопической. Макрогематурия, как правило тотальная, возникает внезапно, изначально бывает безболевой, может сопровождаться отхождением червеобразных или бесформенных кровяных сгустков, внезапно прекращается. При появлении сгустков может наблюдаться окклюзия мочеточника на стороне поражения с появлением боли, напоминающей почечную колику. Для опухоли характерна тотальная макрогематурия, затем появление сгустков в моче и только потом - приступ боли, в отличие от почечнокаменной болезни, когда изначально возникает приступ боли, на высоте или на фоне стихания которого появляется видимая примесь крови в моче; сгустки при этом бывают редко. Причина возникновения макрогематурии при почечно-клеточном раке - прорастание опухоли в чашечно-лоханочной системе, деструкция сосудов опухоли, острые нарушения кровообращения в опухоли, а также венозный стаз не только в опухоли, но и во всей поражённой почке.
Острая боль на стороне поражения, напоминающая почечную колику, может наблюдаться при окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлиянии в ткань опухоли, а также при развитии инфаркта непоражённой части опухоли. Постоянная ноющая тупая боль может быть следствием нарушенного оттока мочи при сдавлении лоханки растущей опухолью, прорастании опухолью почечной капсулы, паранефральной клетчатки, околопочечной фасции, прилежащих органов и мышц, а также результатом натяжения почечных сосудов при вторичном нефроптозе, обусловленном опухолью.
При пальпации живота и поясничной области признаки, характерные для опухоли почки (плотное бугристое безболезненное образование), можно определить далеко не всегда. Пальпируемое образование может быть непосредственно опухолью при её локализации в нижнем сегменте почки или неизменённым нижним сегментом при расположении опухоли в верхних отделах органа. При этом утверждение о нефроптозе и отказ от дальнейшей диагностики новообразования становятся серьёзной ошибкой. При очень больших размерах новообразования оно может спускаться в таз, занимать соответствующую половину живота. В случае прорастания опухоли в мышцы и соседние органы, инфильтрации почечной ножки пальпируемое образование теряет дыхательную подвижность и способность смещаться при бимануальной пальпации (симптом баллотирования).
Экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака чрезвычайно разнообразны. Н.А. Мухин и соавт. (1995) выделяют следующие паранео-пластические реакции при опухоли почки:
- общие симптомы почечно-клеточного рака (анорексия, потеря массы тела, кахексия), иногда долго не связанные с интоксикацией;
- лихорадочные;
- гематологические;
- диспротеинемические;
- эндокринопатические;
- неврологические (нейромиопатия);
- кожные (дерматозы);
- суставные (остеоартропатии);
- нефротические.
В настоящее время можно говорить о патоморфозе этого заболевания (экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака стали типичными проявлениями почечно-клеточного рака), который произошёл во многом вследствие улучшения диагностики. В литературе появились сообщения о развитии точных методов исследования с целью максимально раннего выявления опухоли почки, в основу которых положено иммунологическое определение активных пептидов, отвечающих за различные проявления паранеопластического синдрома. В связи с этим пристальное изучение экстраренальных проявлений почечно-клеточного рака для интерниста-нефролога приобретает особую важность.
К экстраренальным симптомам почечно-клеточного рака относят артериальную гипертензию, лихорадку, варикоцеле, анорексию и потерю массы тела вплоть до кахексии. Считается, что, в отличие от классических симптомов (кроме гематурии), экстраренальные признаки позволяют при активном выявлении приблизиться к ранней диагностике заболевания.
В основе артериальной гипертензии при опухоли могут лежать тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами. При отсутствии этих изменений возможно повышение артериального давлениякак результат компрессии интраренальных сосудов опухолью с нарушениями внутрипочечного кровотока. Нельзя, однако, отрицать и выработку прессорных агентов растущим новообразованием. Артериальная гипертензия при этом может иметь определённые черты нефрогенной: отсутствие кризов, скудные клинические проявления, случайное обнаружение, резистентность к традиционной терапии и пр.
Лихорадка при почечно-клеточном раке может быть различной - от постоянного субфебрилитета до высоких цифр. Отличительная особенность повышения температуры тела - общее удовлетворительное состояние пациента, отсутствие клинических признаков недомогания и интоксикации. Иногда эпизоды высокой лихорадки, наоборот, сопровождаются ощущением эмоционального и физического подъёма, эйфории и пр. Причину лихорадки склонны связывать с выделением эндогенных пирогенов (интерлейкин-1); инфекционная природа, как правило, отсутствует.
Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться появлением варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле). Оно является симптоматическим в отличие от идиопатического, которое возникает в препубертатном периоде только слева и исчезает в горизонтальном положении больного. Симптоматическое варикоцеле при опухоли возникает у взрослого без видимых причин, наблюдается как справа, так и слева, прогрессирует и не исчезает в горизонтальном положении, поскольку связано со сдавленней или опухолевым тромбозом яичковой и/или нижней полой вены. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяют заподозрить опухоль почки.
Симптомы почечно-клеточного рака
Некоторые экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака пока не изучены настолько, чтобы можно было говорить о конкретных субстанциях, ассоциированных с их возникновением. В настоящее время ведут настойчивые поиски, в том числе и на генетическом уровне, причин, обусловливающих экстраренальные и паранеопластические проявления, с целью выявления маркёров опухолевого процесса.
В последние годы у 25-30% больных имеют крайне скудные и неспецифические клинические симптомы почечно-клеточного рака или не имеют их вообще. При профилактических ультразвуковых исследованиях или исследованиях с подозрением на заболевания печени, жёлчных путей, поджелудочной железы, надпочечников, селезёнки, поражении забрюшинных лимфатических узлов, при неясных болях в животе и поясничной области опухоли почки стали обнаруживать у 0,4-0,95% обследованных. Представления о более частом возникновении почечных новообразований при наличии фоновых болезней, ведущих к нефросклерозу (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и пр.), обосновывают настоятельную необходимость обязательного ультразвукового исследования этих больных с целью активного раннего выявления почечно-клеточного рака даже при отсутствии каких-либо характерных жалоб.
Где болит?
Стадии
Для определения лечебной тактики, оценки результатов лечения и прогноза принята международная TNM-классификация.
Т (tumor) - первичная опухоль:
- Т1 - опухоль размером до 7 см, ограниченная почкой и не выходящая за пределы почечной капсулы.
- Т2 - опухоль более 7 см, ограниченная почкой и не выходящая за пределы почечной капсулы.
- Т3 - опухоль любых размеров, прорастающая в паранефральную клетчатку и/или распространяющаяся в почечную и нижнюю полую вену.
- Т4 - опухоль прорастает околопочечную фасцию и/или распространяется на соседние органы.
N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:
- N0 - лимфатические узлы не поражены метастазами.
- N1 - метастазы в один лимфатический узел и более без учёта их размеров.
М (methastases) - отдалённые метастазы:
- М0 - отдалённых метастазов нет.
- M1 - обнаружены отдалённые метастазы.
В клиническом течении принято различать четыре стадии ракового процесса:
- I стадия - Т1 при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов;
- II стадия - Т2 при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов;
- III стадия - ТЗ при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов;
- IV стадия - любые значения Т при поражении лимфатических узлов и/или обнаружении отдалённых метастазов.
В настоящее время обсуждается вопрос о так называемой «маленькой» (до 4 см) опухоли почки; её диагностика в I стадии заболевания предполагает больший успех органосохраняющего оперативного лечения.
Диагностика почечно-клеточного рака
Диагностика почечно-клеточного рака основан на клинических признаках, результатах лабораторных, ультразвуковых, рентгеновских, магнитно-резонансных, радиоизотопных исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов тканей опухолевого узла, метастазов.
Лабораторная диагностика
К лабораторным признакам относят анемию, полицитемию, ускорение СОЭ, гиперурикемию, гиперкальциемию, синдром Штауффера.
Доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лактоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей организма и в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Он связывает двухвалентное железо, что является одной из основных причин развития ранней анемии. Она может быть обусловлена и токсическим воздействием на красный костный мозг с угнетением его функции.
При выявлении эритроцитоза прежде, чем диагностировать эритремию, следует непременно исключить почечно-клеточный рак. Нарушение венозного оттока из поражённой почки, которое может быть следствием опухолевого тромбоза почечной вены, способствует усилению продукции эритропоэтина, стимулирующего красный росток кроветворения. Следует помнить, что подобные пациенты могут иметь артериальную гипертензию на фоне значительного сгущения крови с изменениями гематокрита, замедлением СОЭ и склонностью к тромбозам. При отсутствии эритроцитоза чаще наблюдается ускорение СОЭ как неспецифический признак многих раковых поражений. Гиперкальциемия без признаков поражения костей - ещё одно проявление паранеопластического процесса при почечно-клеточном раке. Возможные причины её развития - образование эктопического паратгормона, воздействие витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста.
Синдром Штауффера (1961) заключается в повышении уровня непрямого билирубина и активности щелочной фосфатазы крови, удлинении протромбинового времени и диспротеинемии с повышением уровня альфа-2 и гамма-глобулинов. В печени наблюдают пролиферацию купферовских клеток, печеночно-клеточную пролиферацию и очаги фокального некроза. Следует помнить, что этот синдром неспецифичен, его патогенез окончательно не изучен. Среди возможных причин отмечаются печёночно-токсический фактор, который или продуцируется самой опухолью, или образуется в ответ на её появление.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование по праву считают наиболее простым и доступным скрининговым методом диагностики почечно-клеточного рака, с него должно начинаться обследование больного при подозрении на опухоль почки. Характерные признаки опухолевого процесса почечной паренхимы - увеличение размеров органа, неровные контуры, различие эхоструктуры выявленного образования по сравнению с окружающей интактной паренхимой. Один из ультразвуковых признаков опухоли - деформация почечного синуса и чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоли она оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, окружающая почечная паренхима при этом уплотняется.
При выявлении объёмного новообразования оценивают не только его характер, но и размеры, локализацию, глубину, распространённость, границы, связь с окружающими органами и тканями, возможное распространение в крупные сосуды. Применение УЗДГ значительно помогает в решении этой задачи. Большинство опухолевых узлов в почке гиперваскулярны, однако отсутствие обилия новообразованных сосудов отнюдь не исключает почечно-клеточного рака. Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличенные регионарные лимфатические узлы размером более 2 см.
Компьютерная томография
Совершенствование диагностических технологий, распространение компьютерных рентгеновских методов исследования с цифровой обработкой изображения, возможностями построения трёхмерных изображений на основе поперечных и спиральных срезов (томография) в различных режимах для выявления контуров органов и образований, их любых сечений в программе визуализации кровеносных сосудов (ангиография), мочевых путей (урография), их сочетаний значительно изменили характер и последовательность диагностических мероприятий у больных с опухолью почки. Широкие возможности мультиспиральной рентгеновской КТ с трёхмерной реконструкцией изображений свели к минимуму необходимость выполнения экскреторной урографии и почечной ангиографии у этих больных. Компьютерная томография в настоящее время по праву должна рассматриваться как основной метод визуализации почечно-клеточного рака. Её чувствительность в диагностике новообразований почки приближается к 100%, точность составляет 95%.
На компьютерных томограммах рак почки визуализируют как деформирующий корковый слой мягкотканный узел, который может распространяться в паранефральную клетчатку и почечный синус со сдавлением или вовлечением в опухолевый процесс чашечно-лоханочную систему. Наличие кальцинатов в стенке банальных солитарных кист должно настораживать в плане возможного рака. Внутривенное контрастирование помогает в сомнительных случаях: разность характера и интенсивности контрастирования в сравнении с внешне интактной паренхимой - один из признаков рака. Увеличение диаметра, дефекты наполнения почечной вены указывают на её вовлечение в опухолевый процесс.
Магнитно-резонансная томография
МРТ занимает важное место в алгоритме диагностики почечно-клеточного рака. Особенно это касается больных с почечной недостаточностью, лиц с непереносимостью рентгеноконтрастных йодистых препаратов, а также пациентов, имеющих противопоказания к применению ионизирующего излучения. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях приобретает особое значение при оценке происхождения первичной опухоли (почка, надпочечник, забрюшинное пространство), когда данные рентгеновской КТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоосевой визуализации и оценки кровообращения без применения контрастного усиления, применение МРТ при выявлении небольших по размерам опухолей ограничено из-за сходной интенсивности сигнала нормальной паренхимы и почечно-клеточного рака как в Т1-, так и в Т2-режиме. Однако при использовании различных режимов информативность этого исследования составляет 74-82%, а точность не уступает КТ.
Бесспорное преимущество МРТ - хорошая визуализация магистральных сосудов, что имеет огромное значение для выявления венозной опухолевой инвазии. Даже при полной окклюзии нижней полой вены возможны чёткая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяжённости без контрастирования. Поэтому МРТ сегодня рассматривают как метод выбора в диагностике опухолевого тромбоза и оценке его протяжённости, что имеет неоценимое значение в выработке лечебной тактики. Информативность этого исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов, к сожалению, изучена недостаточно. Противопоказания к МРТ - клаустрофобия, наличие искусственного водителя ритма, присутствие металлических протезов и хирургических скрепок. Не следует забывать и о весьма высокой стоимости этого метода.
Почечная ангиография
Почечная ангиография до недавнего времени была основным методом диагностики почечно-клеточного рака и средством выработки лечебной тактики. На артериограммах обычно определяли гиперваскулярный опухолевый узел (симптом «озёр и лужиц»), расширение почечной артерии и вены на стороне поражения, дефекты наполнения в просвете вен при опухолевой инвазии. В настоящее время сосудистые исследования трансфеморальным доступом по Сельдингеру осуществляют с применением субтракционной (вычитательной) методики с цифровой обработкой рентгеновских данных.
Показания к почечной ангиографии:
- планируемая резекция почки с удалением опухоли;
- опухоль почки больших размеров;
- опухолевый тромбоз нижней полой вены;
- планируемая эмболизация почечной артерии.
Экскреторная урография
Экскреторная урография не является методом диагностики опухоли почечной паренхимы. На урограммах можно выявить увеличение размеров, деформацию почки и чашечно-лоханочной системы - косвенные признаки объёмного образования. Экскреторная урография показана в случаях выявления патологических изменений (камни, гидронефроз, аномалии, последствия воспалительного процесса) противоположной, остающейся почки, в также при настораживающих результатах фармакоультразвукового исследования. Ограничение показаний к этому рутинному обследованию обусловлено возможностью получения всей необходимой информации при мультиспиральной компьютерной и МРТ в специальном урографическом режиме.
Радиоизотопная диагностика почечно-клеточного рака
Радиоизотопные методы исследования почек также не применяют для диагностики опухоли почечной паренхимы, однако они помогают в оценке функции как поражённой, так и здоровой почки.
Ультразвуковое исследование, компьютерная и МРТ позволяют выявить объёмные образования почек более чем у 95% больных, установить природу заболевания в 90% случаев, определить стадию рака у 80-85% пациентов. Следует помнить, что ни один из диагностических методов не идеален, разные исследования могут весьма существенно дополнять и уточнять друг друга. Именно поэтому подход в диагностике должен быть индивидуальным и комплексным.
