Тазовая диафрагма образована мышцами, поднимающими задний проход. Каждая из этих мышц широкая, плоская, с волокнами, проходящими вниз и вверх. На каждой стороне по одной мышце, которые формируют тазовую диафрагму. Мышцы исходят из:
• нижней части тела лобковой кости;
• внутренней поверхности наружной тазовой фасции вдоль белой линии;
• тазовой поверхности подвздошного бугра. Мышцы прикрепляются:
• к преанальному шву и центральной точке промежности, где мышцы с обеих сторон встречаются;
• к стенке анального канала, где волокна встречаются с глубокой наружной мышцей сфинктера;
• к постанальному или анально-копчиковому шву, где обе мышцы встречаются;
• к нижней части копчика.
Мышцы представлены двумя частями. Лобково-копчиковая часть проходит от лобковой кости и передней части сухожильной дуги тазовой фасции (белая линия). Подвздошно-копчиковая часть образует заднюю часть сухожильной дуги подвздошной оси. Медиальная граница лобково-копчиковых мышц проходит с каждой стороны от лонной кости к преанальному шву. Таким образом, мышцы охватывают влагалище и при сокращении осуществляют функцию сфинктера. Иннервация идет от III и IV сакральных позвонков. Лобково-копчиковые мышцы поддерживают таз и органы брюшной полости, включая мочевой пузырь. Медиальный край мышцы проходит под мочевым пузырем и идет латерально к мочеиспускательному каналу.
Урогенитальная диафрагма (треугольная связка) лежит ниже мышц, поднимающих задний проход, и состоит из двух тазовых фасций, которые заполняют промежуток между нисходящей лобковой ветвью. Глубокая поперечная тазовая мышца называется компрессор уретры и лежит между двумя слоями, в месте, где проходят мочеиспускательный канал и влагалище.
Забрюшинное пространство малого таза
Органы малого таза и отроги фасции таза делят забрюшинное пространство на ряд фасциальных пространств. Знание топографической анатомии абсолютно необходимо при выполнении операций на органах малого таза.
Предпузырное пространство (пространство Ретциуса) — это пространство, ограниченное спереди лобковыми костями и поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы живота, сзади — предпузырной фасцией.
Дно предпузырного пространства образовано начальным отделом мочеиспускательного канала, а латеральнее — стенкой переднего свода влагалища. Доступ в предпузырное пространство осуществляют при позадилобковой и трансвагинальной уретропексии.
Спереди позадипузырное пространство ограничено задней стенкой мочевого пузыря, сзади — передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки и передней стенкой влагалища, соприкасаясь с которой косо вперед и медиально проходят мочеточники. Пространство заполнено небольшим количеством рыхлой соединительной ткани, а в его боковых отделах расположены венозные сплетения. Дно пространства образовано задним отделом мочеполовой диафрагмы. От боковых пространств позадипузырное пространство отделено отрогами висцеральной фасции таза. При повреждении стенок позадипузырного пространства может возникнуть цистоцеле.
Предпрямокишечное пространство расположено между прямокишечно-влагалищной перегородкой и прямой кишкой. Сверху границей этого пространства служит брюшина прямокишечно-маточного углубления, снизу сухожильный центр промежности. Прямокишечно-влагалищная перегородка обычно плотно прилежит к задней стенке влагалища. Отроги висцеральной фасции таза отделяют предпрямокишечное пространство от околопрямокишечного. При повреждении прямокишечно-влагалищной перегородки или ее отделении от сухожильного центра промежности возникает рекоцеле. Для предупреждения этого осложнения, а также профилактики выпадения матки и влагалища после операции на промежности необходимо полностью восстанавливать эту перегородку.
Околопрямокишечное пространство латерально ограничено мышцей, поднимающей задний проход, медиально — отрогами фасции таза по ходу крестцово-маточных связок и сзади — передней поверхностью крестца.
Границами позадипрямокишечного пространства служат спереди прямая кишка, сзади передняя поверхность крестца. С боков оно ограничено отрогами сагиттальной фасции, а снизу — копчиковой мышцей. Позадипрямокишечное пространство сообщается с околопрямокишечным над крестцово-маточными связками. Пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой. В ней по средней линии, разветвляясь в задней стенке прямой кишки, проходит верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий. Кроме того, здесь проходит крестцовый отдел симпатического ствола, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий. I—IV крестцовые нервы, выходя из крестцовых отверстий, направляясь вниз и латерально, покидают малый таз через седалищное отверстие.
Знание анатомии этой области необходимо при выполнении пресакральной нейроэктомии.
Боковое пространство ограничено латерально запирательной фасцией, снизу — верхней фасцией диафрагмы таза, медиально — лобково-пузырными и пузырно-маточными связками и отрогами висцеральной фасции таза, спереди — сращением листков предпузырной фасции и боковых фасциальных отрогов, сзади — сагиттальными отрогами, отграничивающими позадипрямокишечное пространство.
