Для отведения кала в прошлом обычно прибегали к наложению колостомы на поперечную или нисходящую ободочную кишку. В настоящее время с этой целью выполняют технически более простую илеостомию. Двуствольная илеостома обеспечивает лучшее отведение кала, хотя требует более тщательного ухода в связи с жидкой консистенцией каловых масс.
Для временного отведения кала в связи с поражением прямой кишки или дистального отдела ободочной кишки накладывают двуствольную илеостому (альтернативной операцией является сигмостомия). Подвздошная кишка имеет меньший диаметр, илеостому легче накладывать и закрывать, чем колостому, к ней легче приспособить калоприемник.
Перед операцией, усадив больного, маркируют место выведения стомы на жировом возвышении под пупком в проекции правой прямой мышцы живота.
А. Срединным разрезом обнажают подвздошную кишку. Формируют отверстие в брюшной стенке. Через брыжейку подвздошной кишки на расстоянии примерно 15 см от илеоцекального угла проводят резиновую трубку и выводят кишечную петлю через сформированное отверстие наружу. Вместо резиновой трубки можно использовать пластиковую палочку.
Б. Рассекают дистальное колено кишечной петли на 4/5 ее окружности на расстоянии 1 см от поверхности кожи. Края рассеченной петли через все слои ее стенки подшивают к подкожной клетчатке хромированной кетгутовой нитью 4-0. Резиновую трубку (или пластиковую палочку) удаляют через 5 дней.
Необходимость в наложении колостомы может возникнуть при случайном повреждении дистальных отделов толстой кишки во время операции на органах малого таза.
А. Коротким поперечным разрезом в левом нижнем квадранте живота рассекают все слои передней брюшной стенки. Б. Нисходящую ободочную кишку мобилизуют на протяжении, достаточном для выведения ее петли на кожу. Тонким зажимом прокалывают брыжейку мобилизованной петли посредине и через образовавшееся отверстие протягивают тонкую резиновую трубку.
Концы трубки захватывают зажимом и, осторожно подтягивая вверх, выводят кишечную петлю в операционную рану. Петлю берут влажной марлевой салфеткой и подтягивают до появления в ране брыжейки с проделанным в ней отверстием.
Через отверстие в брыжейке проводят пластиковую палочку. Кишку фиксируют к париетальной брюшине 2 шелковыми швами, захватывая иглой последовательно серозную оболочку, париетальную брюшину и фасцию. Оба конца выведенной кишечной петли подшивают за ленту к углам кожной раны шелковой нитью. Пластиковую палочку подшивают к коже плетеной шелковой нитью.
Через 2-3 дня кишку вскрывают, сначала прокалывая скальпелем, а затем рассекая продольно электроножом (если сразу вскрыть кишку электроножом, возможен взрыв кишечного газа). Дополнительных швов не накладывают, так как кишечная петля оказывается спаянной с передней брюшной стенкой. Возможен и другой способ, особенно при перерастянутой кишке: выведенную кишечную петлю вскрывают продольно сразу после ее фиксации к краям раны и подшивают края слизистой оболочки к коже узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Дистальное колено петли можно заглушить механическим швом. В любом случае пластиковую палочку оставляют на 5-6 дней.
Если дистальное колено не было заглушено, выключенный отдел толстой кишки обильно промывают физиологическим раствором, а затем раствором антибиотика.
Непрерывным швом ушивают дефект в стенке кишки. Кишечную петлю отделяют от кожи, которую в области углов раны рассекают на 1-2 см. Подтягивая за резиновую трубку, проведенную через брыжейку, оба колена кишечной петли отделяют острым путем от остальных слоев брюшной стенки. Отсепаровывают ножницами края фасции; необходимости в ее рассечении обычно не возникает. Разделяют спайки между брыжейкой ободочной кишки и париетальной брюшиной.
На каждое колено кишечной петли накладывают мягкий кишечный жом и зажим Кохера и между ними кишку пересекают. Накладывают анастомоз конец в конец ручным или механическим швом. При другом способе освежают края колостомического отверстия и ушивают его 2 рядами швов, не резецируя кишку. Снимают мягкие жомы. Ушивают дефект в брыжейке и опускают кишечную петлю в брюшную полость.
Приступают к ушиванию раны брюшной стенки. Накладывают 2 непрерывных шва на брюшину с фасцией полипропиленовой нитью 1-0 начиная от углов раны. На середине нити завязывают на 7 простых узлов.
Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0 ушивают поверхностный слой мышц с фасциями. На кожу и подкожную жировую клетчатку накладывают 3-4 вертикальных матрацных шва полипропиленовой нитью 3-0, которые завязывают на один узел, не затягивая и не срезая нити. В рану укладывают тампон, пропитанный вазелином, и укрьшают ее сухой повязкой. Иногда кожу не ушивают, а лишь сводят края раны тонкими полосками лейкопластыря.
На 5-й день после операции узлы затягивают. Отсроченное закрытие раны уменьшает вероятность раневой инфекции. При воспалении раны ее не ушивают, и она заживает вторичным натяжением.
Комментарий Т. Шрока (Т. Schrock)
Правильно наложенная двуствольная илеостома - эффективный способ отведения кала. Рассекать кишку необходимо в области дистального колена, низко над уровнем кожи, на 75-80% ее окружности. Это позволяет вывернуть функционирующее проксимальное колено, при этом илеостома напоминает по виду одноствольную. Если кишку рассечь слишком проксимально, то стома получается плоской и приспособить к ней калоприемник трудно. После выведения кишечной петли наружу я предпочитаю проводить через брыжейку пластиковую палочку. На концах такой палочки имеются Т-образные насадки, с помощью которых она удерживается на месте без фиксации швами. В большинстве случаев палочку можно удалить через 5 дней. Закрывать двуствольную илеостому предпочитаю не ранее чем через 2 мес после ее наложения, когда опасность повреждения стенки кишки при ее отделении от передней брюшной стенки невелика. Закрыть двуствольную илеостому обычно удается без повторного рассечения тканей в зоне первоначального разреза передней брюшной стенки. Иссечение краев стомы с поперечным ушиванием дефекта кишки предпочтительнее, чем резекция кишечной петли.
Трансверзостомия (как двуствольная, так и одноствольная) в настоящее время не применяется. Трансверзостомы громоздки, часто осложняются пролапсом и парастомальнои грыжей, а отводимое кишечное содержимое жидкое, с запахом кала. Если характер поражения требует удаления всего нисходящего отдела ободочной кишки вместе с прямой кишкой, то целесообразнее выполнить тотальную колэктомию и сформировать одноствольную илеостому вместо наложения одноствольной трансверзостомы. Если необходимо временное отведение кала при заболеваниях прямой кишки или дистального отдела ободочной кишки, а выполнение сигмостомии невозможно, то наложение двуствольной илеостомы предпочтительнее, чем двуствольной тр ансверзостомы.
Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.
