1. Какова частота встречаемости переходно-клеточной карциномы (ПКК) мочевого пузыря?
Около 50 000 новых случаев выявлено в США в 1994 г. соотношение мужчин и женщин составило 3:1. ПКК занимают среди злокачественных новообразований четвертое место по частоте встречаемости у мужчин и восьмое — у женщин.
2. Какие факторы риска способствуют возникновению ПКК мочевого пузыря?
• Возраст (наибольшая частота соответствует седьмому десятилетию жизни)
• Профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами
• Курение (повышает риск развития заболевания в 4 раза)
3. Опишите гистологические признаки нормального уротелия мочевого пузыря.
Нормальный мочевой пузырь выстлан переходно-клеточным эпителием, который в толщину имеет 3-7 рядов клеток. Базальный слой лежит на базальной мембране собственной пластинки слизистой оболочки и покрыт несколькими слоями промежуточных клеток. Первый поверхностный слой состоит из плоских "зонтичных" клеток. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из прерывистого мышечного мукозного слоя и богата лимфатической тканью. Собственные мышцы прилегают к глубоким слоям собственной пластинки слизистой оболочки.
4. Какие пролиферативные образования уротелия мочевого пузыря могут быть ошибочно приняты за ПКК?
• Эпителиальные гнезда Брунна
5. В чем сущность эпителиальной и атипичной гиперплазии?
Эпителиальная гиперплазия — это доброкачественная пролиферация уротелия в ответ на воспаление или раздражение. Атипичная гиперплазия характеризуется повышением количества слоев клеток и атипией ядер, а также нарушением упорядоченности слоя "зонтичных" клеток. Атипичная гиперплазия является пренеопласти-ческим изменением.
6. Опишите "гнезда Брунна" и их значение.
Гнезда Брунна — это островки доброкачественно измененного уротелия, располагающиеся в подслизистом слое и образовавшиеся в результате пролиферации клеток базального слоя внутрь. Это вариант нормального гистологического строения уротелия.
7. Что такое кистозный цистит и железистый цистит?
Оба состояния являются вариантами гнезд Брунна с дополнительными гистологическими изменениями. При кистозном цистите в центре гнезда определяется жидкостное образование, которое обусловливает его кистозоподобное строение. При железистом цистите переходный эпителий подвергается железистой метаплазии, и клетки приобретают цилиндрическое строение — их цитоплазма содержит муцин. Железистый цистит может определяться как папиллярное образование. Он часто бывает связан с тазовым липоматозом и дает начало росту аденокарциномы.
8. Опишите инвертированную папиллому и нефрогенную аденому и объясните их значение.
Как инвертированная папиллома, так и нефрогенная аденома — доброкачественные образования, которые появляются в ответ на повреждение или инфекцию. Инвертированная папиллома — это подслизистое пролиферативное образование, которое обычно развивается в треугольнике и шейке мочевого пузыря и покрыто нормальным уротелием Нефрогенная аденома выявляется как участок возвышения или в виде папиллярного образования, ее гистологическое строение похоже на неразвитые собирающие канальцы почек.
9. Что такое плоскоклеточная метаплазия?
Плоскоклеточная метаплазия — это доброкачественное пролиферативное и мета-пластическое образование, в котором нормальный уротелий замещен неороговеваю-щим плоским эпителием. Она наиболее часто проявляется в виде белесых округлых участков в области треугольника мочевого пузыря у женщин.
10. Какой гистологический тип рака мочевого пузыря встречается наиболее часто?
Переходно-клеточная карцинома встречается в 90 % случаев всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Другими гистологическими подтипами уроте-лиальных опухолей являются аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома и карцинома урахуса.
11. Какие неуротелиальные опухоли встречаются в мочевом пузыре?
• Саркома (обычно — лейомиосаркома)
12. Объясните классификацию ПКК по стадиям.
ПКК делят на неинвазивные ("поверхностные") и инвазивные формы. Неинвазив-ные опухоли могут выглядеть как папиллярные или плоские образования. Они не врастают в мышечную оболочку. Папиллярные опухоли — это листовидные разрасания или более плотные экзофитные опухоли, которые вдаются в просвет мочевого пузыря. Плоские опухоли — это обычно карцинома in situ (КИС), которая представлена в виде гиперемированного бархатистого участка, состоящего из низкодифференцированной ПКК.
Инвазивные опухоли характеризует прорастание в мышечную оболочку, они обычно плотные, со сплошной зоной роста. Папиллярные опухоли, которые врастают в собственную пластинку, иногда называют "поверхностно инвазивными".
13. Какова гистологическая градация ПКК?
Большинство систем предлагают деление на степени согласно уровню клеточной анаплазии, хотя общепринятой схемы не существует. Нормальный уротелий образует упорядоченную структуру созревания и полярности клеток от основания до поверхности. ПКК проявляется в виде прогрессивного нарушения этого правильного строя, в соответствии с которым она и делится на степени. Обычно различают хорошо, умеренно и низко дифференцированные опухоли, которым соответствуют низкая, средняя и высокая степени. Большинство КИС имеют высокую степень, однако в некоторых случаях определяются низкие степени дифференцировки.
14. Объясните разницу между папилломой и высокодифференцированным раком мочевого пузыря.
Некоторые патологоанатомы различают эти состояния. Папиллома, которую иногда описывают как опухоль степени 0, — это папиллярное образование с тонким фиброваскулярным основанием, покрытым нормальным уротелием. Высокодифференцированная папиллярная ПКК— это папиллярная опухоль I степени с утолщенным уротелием, в котором определяются слабая метаплазия и плеоморфизм.
15. Какие цитогенетические нарушения определяются в ПКК?
Нарушения (увеличение и уменьшение количества или перераспределения) в хромосомах 3, 5, 7, 9 и 11 часто наблюдаются в ПКК. Трисомия 7 и делеции во всех частях хромосомы 9 и 11р являются наиболее типичными изменениями.
16. Что подразумевают под "изменением поля"?
Типичное появление мультифокальных ПКК; высокая частота рецидивных опухолей, расположенных в новых участках; случайное выявление сопутствующей или асинхронной ПКК верхних мочевыводящих путей позволили предположить, что весь уротелий имеет предрасположенность к опухолевой трансформации. Вероятно, это происходит вследствие диффузной генетической нестабильности уротелия, которая
приводит к развитию множественных опухолевых клонов. Однако ряд наблюдений свидетельствуют, что, по крайней мере, некоторые опухоли развиваются из единственного (моноклонального) источника, который дает начало множественным опухолям посредством имплантации, листовидного или лимфатического распространения.
17. Каковы проявления рака мочевого пузыря?
Наиболее частым симптомом является безболевая макрогематурия, особенно при не-инвазивных опухолях. Ирритативные симптомы, в число которых входят учащение мочеиспускания, позывы на мочеиспускание и дизурия, также встречаются часто и свидетельствуют о возможной диффузной КИС или об инвазивном раке. Другие симптомы представлены болями в поясничной области вследствие обструкции мочеточника, определяемым объемным образованием тазовой области или различными проявлениями, связанными с метастазированием.
18. Каким является естественное течение неинвазивного рака мочевого пузыря? Инвазивного рака мочевого пузыря?
Примерно 70-75 % ПКК при первичной диагностике являются поверхностными, не-инвазивными опухолями. Большинство высокодифференцированных опухолей таковыми и останутся. Однако у многих больных в зависимости от размеров опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, множественности, плоидности и других факторов имеется склонность к появлению с течением времени множественных рецидивов опухоли, расположенных в других отделах мочевого пузыря. Около 10-15 % неинвазивных опухолей, обычно низкодифференцированных и врастающих в собственную пластинку слизистой оболочки, прогрессируют до мышечной инвазии. Большинство инвазивных опухолей являются инвазивными во время постановки диагноза, и около половины из них имеют скрытые метастазы. Нелеченный инва-зивный рак предположительно приводит к смерти больного в течение 2 лет
19. Какие прогностические факторы предсказывают агрессивный потенциал неинвазивной опухоли?
• Степень дифференцировки опухолевых клеток*
• Лимфатическая инвазия (поражение лимфатической системы)
• Частота появления рецидивов
• Экспрессия антигена Lewis X
• Экспрессия рецептора фактора эпидермального роста
• Потеря экспрессии Rb-протеина
* Наиболее важные прогностические факторы.
20. Опишите клинические проявления КИС.
КИС может протекать бессимптомно или проявляться в виде ирритативных симптомов (позывы на мочеиспускание, частое мочеиспускание, боли в проекции мочевого пузыря), которые часто можно принять за простатизм, инфекционный процесс, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь. КИС чаще встречается у мужчин и может являться самостоятельным образованием или сочетаться с папил-лярной поверхностной или инвазивной ПКК. Симптоматика при КИС в большинстве случаев обусловлена диффузным поражением уротелия. При сочетании с другими опухолями КИС обычно локализована и может располагаться вокруг основания низкодифференцированной папиллярной опухоли. Появление КИС в сочетании с папиллярными опухолями указывает на высокую вероятность рецидива и прогрессирования до инвазивного процесса. Цитологическое исследование практически во всех случаях позволяет выявить наличие КИС, так как опухолевые клетки спущиваются с базальной мембраны собственной пластинки.
21. Как поставить диагноз у пациентов с подозрением на наличие ПКК?
Пациентам необходимо выполнить цитологическое исследование мочи, бимануаль-ную пальпацию под анестезией, диагностическую цистоскопию с биопсией опухоли или резекцией, а также исследования, позволяющие установить состояние верхних мочевыводящих путей. Некоторым больным показана биопсия простатического отдела мочеиспускательного канала. Проточная цитометрия и частотный флюорес-центный анализ, которые позволяют обнаружить анеушгоидные клеточные клоны в смывах со стенок мочевого пузыря, в настоящее время находятся на стадии разработки.
22. Следует ли выполнять рандомизированную биопсию макроскопически неизмененной слизистой оболочки во время резекции неинвазивных опухолей?
Мнения по этому вопросу противоречивы. Некоторые урологи считают, что выявление скрытой дисплазии или местной КИС при этой методике дополняет прогностическую информацию и влияет на принятие решения о способах последующего лечения В то же время установлено, что обычное применение рандомизированной биопсии не приносит пользы. Недостатком рандомизированной биопсии является опасность имплантации опухоли в здоровые участки, с которых была взята ткань при биопсии.
23. Какой метод исследования является наиболее информативным при обследовании больных с ПКК?
Идеальный метод должен позволять определить функцию почек, уточнить состояние почечной паренхимы и визуализировать уротелий верхних мочевыводящих путей. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет внутривенная урография Ультразвуковое сканирование почек и ретроградная пиелография позволяют получить аналогичную информацию, однако без функциональных деталей. КТ в проекции живота и таза не показана пациентам с неинвазивными опухолями ввиду низкой вероятности распространения заболевания за пределы мочевого пузыря. МРИ не позволяет определить глубину инвазии опухоли. У больных с инвазивными опухолями КТ в проекции живота и таза дает возможность уточнить распространение опухоли и наличие макроскопически увеличенных лимфотических узлов, однако "отрицательный" результат не исключает наличия микроскопических лимфатических метастазов
24. Может ли неинвазивная ПКК мочевого пузыря приводить к развитию гидронефроза?
Обычно нет. Гидронефроз, как правило, развивается вследствие обструкции интра-мурального отдела мочеточника и является признаком инвазивной ПКК.
25. Как лечить больных с неинвазивными опухолями?
ПКК первоначально удаляют посредством трансуретральной резекции. У больных с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (I и II степени) и стадией Та обычно достаточно выполнения контрольных цистоскопических исследований с повторной резекцией или коагуляцией, при необходимости. У больных с множественными и частыми рецидивами, а также при III степени или стадии Т1, установленных во время первичной диагностики, обычно проводят интравезикальную иммунотерапию или химиотерапию.
26. Как часто проводят контрольные цистоскопические исследования после резекции неинвазивной ПКК?
Опыт показывает, что необходимо выполнять контрольные цистоскопические исследования каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 1-2 лет, затем один раз в год. В последнее время установлено, что при высокодифференцированных опухолях можно проводить цитологическое исследование мочи и менее часто применять цистоскопию.
27. Какие препараты для внутрипузырного применения являются наиболее эффективными у больных с неинвазивной ПКК?
Иммунотерапия бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ) является наиболее эффективным методом лечения больных с неинвазивными опухолями. Митомицин С — это самый активный химиотерапевтический препарат. В некоторых случаях также используют интерферон-а, доксорубицин, эподил и тиотеф.
28. Как лечить больных с КИС?
Биологическое поведение КИС может быть различным. У некоторых больных течение болезни сопровождается появлением множества рецидивов, однако не происходит прогрессии. В других случаях, несмотря на проводимое лечение, вскоре после первичной диагностики развивается прогрессия и метастазирование. В настоящее время первоочередным методом лечения больных с КИС является внутрипузырное введение БЦЖ, которое может приводить к полному излечению до 70 % пациентов. Способы терапии трудно поддающейся лечению или рецидивирующей КИС после введения БЦЖ продолжают совершенствоваться. Некоторые специалисты предлагают повторные инсталляции БЦЖ. Препаратами второго ряда считаются мито-мицин С или интерферон-а для внутрипузырного использования; существует мнение о необходимости выполнения радикальной цистэктомии. Пациенты с КИС, которым безуспешно выполнено два курса внутрипузырной терапии, составляют группу высокого риска прогрессии новообразования и должны быть прооперированы. Им выполняют радикальную цистэктомию.
29. С какой целью назначают внутрипузырную иммунотерапию или химиотерапию?
Это зависит от стадии опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток:
