Общие сведения об аденомиозе. Аденомиозом. эндометриозом или эндометроидной гетеротопией называют доброкачественное разрастание в матке или других органах тканей, которые по своим гистологическим и функциональным признакам имеют сходство с эндометрием, но развиваются за пределами нормальной слизистой оболочки матки. Различают два вида аденомиоза: внутренний - разрастание эндометроидной ткани в стенках самой матки и наружный, когда эндометроидные разрастания находятся вдали от слизистой матки; они могут располагаться на брюшине, яичниках, кишечнике, в ректовагинальной перегородке, мочевом пузыре, в послеоперационных рубцах и т. д.
По гистологическому строению эндометриоз представляет собой железистые образования, выстланные изнутри цилиндрическим, иногда мерцательным или кубическим эпителием. Образования эти морфологически очень разнообразны: иногда они бывают в виде извитых длинных ходов, иногда в виде колбовидных образований, выполненных слизистым секретом, часто с примесью крови, слущенного эпителия или лейкоцитов. Железистые образования окружены цитогенной стромой и мышечными пучками.
Эндометроидные гетеротопии имеют сходство с эндометрием не только по морфологическим данным: они способны функционировать наподобие эндометрия. Так, в этих тканях можно проследить такие же циклические изменения, какие наблюдаются в пролиферационной и секреторной фазах эндометрия: они набухают во время менструации и дают кровотечение в просвет желез; во время беременности они обнаруживают децидуальную реакцию.
Теории возникновения аденомиоза. В 1892 г. Шредер высказал взгляд, что эндометроидные железистые включения происходят из внедрившихся вглубь отшнуровавшихся желез слизистой матки и труб. В 1896 году Реклингаузен выдвинул теорию, согласно которой развитие тканей эндометрия в различных тканевых системах происходит из эмбриональных остатков первичной почки и остатков вольфова хода.
Сэмпсон допускает возможность механического забрасывания отторгнутых частичек слизистой полости матки во время менструации вследствие антиперистальтических движений фаллопиевых труб. В последующие годы Сэмпсон выдвигает новое положение о том, что частицы отторгнутого эндометрия могут переноситься в любые участки женского организма по кровеносным и лимфатическим путям.
По мнению В. С. Груздева, аденомиоз матки возникает в результате нарушения гормональной функции яичника.
А. И. Осякина-Рождественская считает, что в патогенезе аденомиоза матки и труб на первом месте стоят нарушения нейрогуморальных взаимоотношений: значительный перевес фолликулярного гормона - гормона роста. Источником этих нарушений чаще всего бывают повреждения нервных рецепторов матки при абортах, а также воспалительные заболевания гениталий, ведущие к нарушению трофики женских половых органов.
Значение эстрогенов. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о большом значении овариальных гормонов в возникновении аденомиоза. Большинство авторов указывает при этом на особую важность эстрогенных гормонов. Траут обратил внимание на стимулирующее влияние экстракта желтого тела на рост клеток эндометрия.
У подавляющего большинства больных аденомиозом количество эстрогенов повышено и колеблется в пределах от 250 до 900 ЕД в одном литре мочи. Обычно наибольшее количество эстрогенов наблюдалось у больных с фолликулярным типом влагалищного мазка; меньшие цифры были при промежуточной картине мазков и более низкие, но не ниже 250 ЕД, при III картине влагалищных мазков.
Экспериментальный аденомиоз. В эксперименте гипергормонизация способствует не только приживлению трансплантата, но также ведет к активному росту его и образованию кист с типичным эпителием. При пониженной гармонизации трансплантат не приживает.
Возможность экспериментального получения аденомиоза у животных путем введения больших доз эстрогенного гормона подтверждает указанное выше мнение В. С. Груздева о причина возникновения аденомиоза.
Многочисленные опыты пересадки эндометрия из полости матки в самые отдаленные участки тела (глаз, ухо, сальник, брюшина и пр.) того же самого животного почти во всех случаях были удачными.
Поражения матки. Причину частого поражения матки аденомиозом К. П. Улезко-Строганова, А. И. Осякина-Рождественская и другие видят в особенностях строения и функции слизистой оболочки матки - отсутствие подслизистой из зрелой соединительной ткани, которая удерживала бы инфильтрирующий рост эпителия и проникновение его в глубже лежащие слои стенки матки, и в ежемесячных импульсах роста со стороны яичников. Однако, несмотря на имеющиеся предпосылки для проникающего роста слизистой оболочки, этот рост не всегда наблюдается.
Наибольшее количество эндометриоидных гетеротопии обычно наблюдается в задней стенке матки и у дна, а по мере приближения к перешейку количество включений уменьшается. Толщина задней стенки и дна при диффузном аденомиозе матки достигает 7-8 см, передней и боковых - 3-4 см.
В отличие от узлов фибромиом, характеризующихся наличием соединительнотканной капсулы, участки аденомиоза не имеют ясных границ и постепенно сливаются с нормальным миометрием, но прорастания брюшного покрова матки не наблюдается. Подбрюшинно расположенные кистовидные полости, нередко выступающие на поверхности матки в виде возвышений величиной от булавочной головки до просяного зерна с просвечивающим содержимым, всегда отделены от брюшины окружающими их мышечными и соединительнотканными пучками.
Весьма типичной при аденомиозе матки является гиперплазия эндометрия, которая наблюдалась А. И. Осякино-Рождественской в 55%, а по данным Л. Ф. Шинкаревой, в 52%. Часты также слизистые полипы полости матки; они наблюдаются в 22,6%.
Одновременное существование аденомиоза и слизистых полипов только подтверждает мнение В. С. Груздева о том, что слизистые полипы матки и шейки являются образованиями того же порядка, что и аденомиоз. Мы наблюдали аденомиоз матки с образованием некроза в полости.
Аденомиоз трубных углов матки, являясь аденомиозом интерстициальной части фаллопиевой трубы, чаще возникает вследствие врастания в миометрий слизистой трубы, а не слизистой матки.
Диффузный и узелковый аденомиоз матки наблюдается одновременно с аденомиозом фаллопиевой трубы лишь в 35,2%; при фибромиомах матки аденомиоз трубы наблюдается еще реже - в 17,6%.
Аденомиоз труб, по данным А. И. Осякино-Рождественской, в 10% вызвал трубную беременность и в 24% был причиной бесплодия. Таким образом, аденомиоз трубы резко нарушает детородную функцию женщины, будучи сопутствующим заболеванием при аденомиозах или фибромиомах матки.
Следует также сказать, что несмотря на значительную роль аденомиоза трубы в возникновении бесплодия, основной причиной последнего следует считать гормональные нарушения - отсутствие овуляции и образования желтых тел в яичниках, наблюдаемое в половине случаев аденомиоза матки.
Клиническое течение и симптомы. Аденомиоз матки чаще всего встречается в конце детородного периода жизни женщины (от 40 до 51 года), когда наиболее часто наблюдается нарушение нейрогормонального равновесия.
Частым симптомом аденомиоза матки являются боли. Они крайне индивидуальны и могут существовать длительно (до пяти, шести, десяти месяцев). Болевой синдром отмечен, по Л. Ф. Шинкаревой, в 48,7% случаев. Обычно боли возникают за несколько дней до менструации и продолжаются в течение всех дней, а иногда держатся еще спустя несколько дней после менструации.
Обычно перед менструацией наряду с болями отмечается значительное увеличение матки. При аденомиозе это выражено более резко, чем обычно, и является важным диагностическим признаком аденомиоза матки. Как правило, спустя три-четыре дня после менструации, с постепенным уменьшением болей уменьшается в размере и матка, приобретая свойственную при этом заболевании плотность.
Одним из наиболее частых признаков аденомиоза матки являются маточные кровотечения. В связи с этим важно отметить, как протекают менструации у женщин, страдающих аденомиозом матки. По данным Л. Ф. Шинкаревой, нормальный тип менструаций наблюдался только у 6,5% больных. У 93,5% менструальный тип был нарушен. Характерно, что в 20,3% случаев циклические маточные кровотечения в течение длительного времени (от одного года до десяти лет) предшествовали ациклическим.
Диагноз аденомиоза. Диагностировать аденомиоз матки, а тем более аденомиоз других органов, до операции очень трудно.
Обращает на себя внимание тот факт, что почти все случаи (96,8%) аденомиоза матки до операции трактовались как фибромиомы.
В одних случаях аденомиоз может наблюдаться только в толще мышцы матки, в других - гетеротопии располагаются в самих фиброматозных узлах, в третьих - поражают и стенку матки и отдельные фиброматозные узлы; все это затрудняет диагностику.
Вследствие неравномерного разрастания эндометроидных гетеротопии и неравномерной гиперплазии миометрия плотность различных участков матки бывает неодинакова, что создает впечатление бугристости и дает повод трактовать эти образования как фибромиомы матки.
Такое распределение эндометроидных гетеротопии при диффузном аденомиозе, ведущее к увеличению матки, и, главным образом, у дна в переднезаднем ее размере, является одним из постоянных объективных симптомов аденомиоза матки.
Прогноз и лечение. Прогноз при аденомиозе матки относительно благоприятен, так как. злокачественное превращение наблюдается редко.
Лечение в основном сходно с терапией при фибромиомах матки. При аденомиозе с кровотечениями, дисменореей показано чревосечение. В зависимости от распространения процесса могут быть произведены дефундация, высокая ампутация или обычная надвлагалищная ампутация матки. При аденомиозе перешеечной части или шейки необходимо производить экстирпацию матки абдоминальным или влагалищным путем. Рентгенотерапия не всегда дает удовлетворительные результаты. Так как с наступлением менопаузы патологические симптомы, связанные с аденомиозом, обычно исчезают, то женщинам, близким к климактерию, может быть назначена андрогенная терапия. При аденомиозе матки и эндометроидных гетеротопиях применяют андрогенные гормоны на том основании, что этот гормон способен вызывать атрофию эндометрия. С. К. Лесной рекомендует молодым женщинам назначать метилтестостерон по одной таблетке под язык два раза в день, пожилым женщинам по две таблетки два-три раза в день. Подобную терапию проводим и мы.
