Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, число первично учтенных больных в стране ежегодно превышает 100 тыс. Удельный вес рака желудка среди злокачественных новообразований снизился с 23,9 до 18,2% [26]. До настоящего времени основным методом лечения у данной категории больных остается хирургический [48].
По данным различных авторов, пострезекционные расстройства наблюдаются у 10—83% больных, перенесших радикальное лечение рака желудка.
В РОНЦ РАМН с 1979 по 1989 г. под динамическим наблюдением и на восстановительном лечении находились 722 больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. Для изучения пострезекционных расстройств помимо общего осмотра больных применялись специальные методы обследования: клинические и биохимические анализы крови, эндоскопические, радиоизотопные и рентгеновские исследования, определение содержания витаминов в крови, гормонов в плазме крови, иммунологического статуса, а также психологический анализ. У исследуемых больных были диагностированы: в 85,8% случаев — демпинг-синдром различной степени выраженности; в 53,0% — изменения со стороны оставшейся части желудка; в 52,3% — анастомозит; в 20,0% — рефлюкс-эзофагит; в 72,0% — нарушения секреторной функции поджелудочной железы и в 100% случаев— метаболические нарушения, отклонения со стороны психического статуса, гормонального и иммунологического фона.
Постгастрорезекционные изменения отличались у больных по своему характеру, в основном за счет преобладания соматических нарушений над вегетоневротическими, а также сочетанием их со значительной эмоциональной напряженностью. У 250 больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, оценивался психический статус.
Было отмечено, что сам факт заболевания раком вызывает стресс, в ответ на который развиваются психогенные расстройства, чаще всего по тревожно-депрессивному типу.
Дальнейшее травматическое хирургическое лечение и функциональные нарушения после него создают почву для развития специфического синдрома — агастральной астении. Он проявлялся в виде утомляемости, усталости, вялости, не проходящих после отдыха, снижения внимания и памяти, нарушения сна, трудности засыпания, частых пробуждений и сонливости в дневное время; переживания носили депрессивную окраску. Описанные изменения у больных, оперированных по поводу рака желудка, соматически обусловлены, и выраженность соматических нарушений была связана с выраженностью психических. Тем не менее при наблюдении за больными было отмечено, что, хотя демпинг-синдром имел вполне материальные причины, его изложение в виде жалоб находилось под влиянием чисто психологических причин. В связи с этим одни и те же расстройства у различных больных вызывали диаметрально противоположные ощущения — ипохондрические установки.
Исследование частотно-амплитудных и фазных изменений биопотенциалов мозга было проведено 80 больным, страдавшим агастральной астенией с выраженной бессонницей, до и после комплексного восстановительного лечения. Очаговых изменений на ЭЭГ не получено. У всех выявлены диффузные изменения электрической активности мозга, выражавшиеся в преобладании явлений раздражения в виде нерегулярности или отсутствия альфа-ритма, различной степени дезорганизации, увеличения индекса волн бета-диапазона, усиления медленной активности типа тета-потенциалов. В зависимости от исходного состояния показателей ЭЭГ пациентов разделили на 3 группы: у 32,5% больных отмечены легкие диффузные изменения, у 60,0% — средние и у 7,5% — значительные изменения.
Среди 80 больных, вошедших в данное исследование, постгастроре- зекционными расстройствами страдали 48 мужчин и 32 женщины в возрасте от 30 до 69 лет. Наибольшее число больных (91,2%, или 73 человека) находились в работоспособном возрасте — от 30 до 59 лет.
Основной гистологической формой рака желудка у 62 (77,5%) больных являлась аденокарцинома, у 8 (10,0%) больных — carcinoma simplex и у 10 (12,5%) больных — «прочие раки» типа скирр, солидный.
Злокачественной опухолью у 40 (50,0%) больных было поражено тело желудка, у 31 (38,8%) больного — антральный отдел и у 9 (11,2%) больных — кардиальный отдел желудка.
Давность проведенного радикального лечения на момент включения в исследование у большинства больных (90,0%) была 2 года, у 10,0% — 5 лет.
Из представленных больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, 30 человек составили контрольную группу, сопоставимую с основной группой из 50 человек по всем параметрам.
Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания для двух групп больных представлен в табл. 10.
Лечению постгастрорезекционных расстройств посвящены многочисленные работы, в которых одни авторы отдают предпочтение диетотерапии, другие заместительной и общеукрепляющей терапии, третьи санаторно-курортному лечению. Отдавая себе отчет в том, что коррекция соматических нарушений играет ведущую роль в лечении больных с синдромом агастральной астении, и полностью поддерживая мнение отдельных авторов о необходимости комплексного подхода к лечению больных, перенесших операции по поводу рака желудка, с включением диетотерапии, парентерального питания, гемотрансфузий, заместительной терапии и санаторно-курортного лечения, автор считала показанным назначение таким больным электросна и лечебной физкультуры.
Электросон как один из методов патогенетической терапии успешно применяется при различных заболеваниях. Больным с синдромом агастральной астении он назначался с целью устранения выявленных в процессе обследования нарушений центральной нервной системы, а также улучшения регулирующей функции соподчиненных отделов вегетативной нервной системы.
50 больным с различной степенью нарушения биоэлектрической активности мозга во время стационарного восстановительного лечения были проведены 2 курса электросна с интервалами между ними 6 месяцев. Остальные 30 больных (из 80 наблюдаемых) составили контрольную группу, получившую аналогичное восстановительное лечение без процедур электросна.
Процедуры электросна от аппарата «ЭС-4» проводили по глазнично-затылочной методике при частоте импульсов тока 5—10—20 Гц, силе тока — до ощущения легкой, приятной вибрации (до 15—20 мА). Продолжительность процедуры постепенно возрастала от 15—30 до 40—60 мин ежедневно. Всего проводили 10—15 процедур на курс лечения.
Все больные переносили процедуры хорошо. Под влиянием электросна отмечался значительный седативный эффект, больные становились спокойнее, уравновешеннее, ночной сон налаживался, становился более глубоким, самочувствие после пробуждения было хорошим. После одного курса лечения у 47 (88,0%) больных отмечалась положительная динамика на ЭЭГ: уменьшение дезорганизации ритмики с повышением индекса альфа-ритма при снижении индекса медленных колебаний, уменьшение межзональных асимметрий амплитуд и частот биопотенциалов.
|
Таблица 10. Распределение больных по стадиям рака желудка и объему операций
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
У больных контрольной группы сон оставался прерывистым, поверхностным, астено-невротические явления, такие как гиперстения, раздражительность, вспыльчивость, не уменьшались, что способствовало дальнейшему угнетению психического статуса. Динамика на ЭЭГ не была однонаправленной — элементы незначительных положительных сдвигов сочетались с отрицательными.
Результаты исследований спустя 6—12 месяцев после первого курса электросна подтвердили его эффективность. У всех 50 больных, получавших электросон, наряду с клиническим улучшением отмечалось дальнейшее ослабление патологических изменений на ЭЭГ.
Таким образом, наблюдения показали, что применение электросна как метода нефармакологического воздействия на центральную нервную систему целесообразно, эффективно и может стать незаменимой составной частью комплексного восстановительного лечения постгастро-резекционных расстройств у больных раком желудка. Противопоказания для назначения электросна помимо очаговой симптоматики общепринятые для данного фактора.
Наблюдения за больными с синдромом агастральной астении подтвердили необходимость психотерапии, одной из рекомендаций которой является активный образ жизни, дозированные прогулки, лечебная физкультура. Физические упражнения стимулируют регенеративные процессы, предупреждают спаечные процессы в брюшной полости, укрепляют мышцы брюшного пресса. Они служат хорошей базой для общения и включения больных в общественные отношения, тем самым выполняя и психотерапевтические функции.
В зависимости от сроков после оперативного вмешательства рекомендуются определенные лечебно-гимнастические упражнения.
В первые три дня после операции, когда состояние большинства больных бывает средней тяжести или тяжелое, лечебная гимнастика ограничивается дыхательными упражнениями из исходного положения лежа на спине. На 3-й день при гладком течении в занятия включаются незначительное активное приподнимание таза с опорой на стопы, плечи и ладони, повороты больного на правый и левый бок с выполнением ряда дыхательных упражнений. С 3—4-го дня при неосложненном послеоперационном течении больной переводится в положение сидя с опущенными с кровати ногами. После адаптации к этому исходному положению проводятся упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны туловища. На 5—6-й день после операции пациент с помощью методиста лечебной физкультуры встает с постели, и через 1—2 дня в занятия включается ходьба. После снятия швов при заживлении раны первичным натяжением назначаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для коррекции дефектов осанки, для укрепления мышц конечностей и туловища. При дыхательных упражнениях восстанавливается диафрагмальное и полное дыхание. Следует помнить, что большие физические нагрузки снижают, а умеренные увеличивают секрецию желудка и тонкого кишечника. Поэтому при проведении лечебной физкультуры методист должен следить за нагрузкой каждого больного, при необходимости снижая ее за счет включения дыхательных упражнений.
В домашних или санаторных условиях лечебная физкультура проводится с целью общетонизирующего влияния, укрепления мышц брюшного пресса, содействия формированию крепкого и подвижного рубца, нормализации дыхания. К лечебной гимнастике присоединяются лечебная ходьба, прогулки.
Санаторно-курортные факторы, такие как климато- и ландшафто- терапия, питьевое лечение минеральными водами, индифферентные изотермические ванны, занятия в водоемах и бассейнах в комплексе с дието-, фито — и витаминотерапией и необходимым медикаментозным лечением, способствуют улучшению общего состояния больных, восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению работоспособности и могут быть рекомендованы больным раком желудка. Показания следующие. Пострезекционньге расстройства легкой и средней степени тяжести, демпинг- и гипогликемический синдромы; гастрит культи желудка, анастомозит, рефлюкс-эзофагит; анемия (железодефицитная и В12 — фолиеводефицитная); дефицит массы тела больного до 10 кг. Хронические: гепатит, холецистит, панкреатит, энтероколит (вне фазы обострения). Функциональные нарушения нервной системы. Больные направляются в местные специализированные санатории и на курорты с питьевыми минеральными водами.
