Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации предназначена для женщин, у которых полип эндометрия (полип матки) был выявлен:

  • во время обследования по поводу нерегулярных или обильных кровянистых выделений из влагалища, согласно алгоритму, представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями ;
  • во время обследования по поводу трудностей с зачатием ребенка, согласно алгоритму, представленному в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар ;
  • в ходе УЗИ, проведенного с какой-то другой целью (см. Результаты УЗИ, информация для пациентов ).

Что такое полип эндометрия?

Полипы эндометрия (полипы матки) это выросты слизистой оболочки матки. Такие выросты могут быть одиночными или множественными, и могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Полипы матки

На рисунке показаны два полипа образовавшихся внутри матки

Причины развития полипов эндометрия не установлены. Известно, что вероятность выявления полипов увеличивается с возрастом женщины.

Вероятность развития полипов повышена у женщин с артериальной гипертонией, избыточным весом и сахарным диабетом, а также у женщин, принимающих Тамоксифен.

Связь полипов с приемом гормональных контрацептивов окончательно не установлена. Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что использование контрацептивов на основе прогестерона, а также комбинированных оральных контрацептивов снижает вероятность развития полипов (см. Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин ).


У женщин, принимающих Тамоксифен, использование внутриматочной спирали с Левоноргестрелом может снизить вероятность образования полипов.

Какие симптомы могут ассоциироваться с присутствием полипов эндометрия?

По результатам разных исследований, полипы слизистой оболочки матки обнаруживаются почти у 7,6-35% женщин.

У большинства женщин, у которых изменения характерные для полипов эндометрия обнаруживаются во время профилактического УЗИ, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этими образованиями.

Среди женщин репродуктивного возраста, которых беспокоят слишком обильные и/или продолжительные менструации, нерегулярные кровотечения в период между менструациями или кровянистые выделения после половых отношений, полипы обнаруживаются почти у 20-40% (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями )

У женщин достигших менопаузы, полипы могут ассоциироваться с появлением более или менее обильных кровянистых выделений из влагалища.

В ходе одного исследования было показано, что полипы присутствовали у 32% женщин с трудностями зачать ребенка, у которых было запланировано проведение ЭКО.

Как правило, присутствие и выраженность указанных симптомов не коррелирует с количеством полипов, их размерами или расположением. Это значит, что обильные кровянистые выделения могут быть у женщины с небольшим полипом, и что у женщины с большим полипом или с множественными полипами может не быть никаких симптомов.

Относительно редко, присутствие полипов эндометрия ассоциируется с такими симптомами как:

  • Появление слизистых или гнойных выделений из влагалища (см. также Выделения из влагалища. Руководство для женщин );
  • Появление нерегулярных кровянистых выделений на фоне приема гормональных противозачаточных средств или заместительной гормональной терапии проводимой для облегчения симптомов менопаузы (см. Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин и Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин ).

Какое обследование, лечение и наблюдение могут быть целесообразными для женщины, у которой был обнаружен полип эндометрия?

Полипы эндометрия могут быть замечены во время УЗИ, соногистерографии (СГГ), или гистеросальпингографии (ГСГ), однако результаты этих обследований не позволяют полностью отличить полипы от других образований (миомы матки, очагов гиперплазии эндометрия или рака эндометрия).

Окончательное подтверждение того, что образование является полипом эндометрия, может быть сделано только после его удаления и исследования тканей под микроскопом (это называется гистологическим анализом).

Для женщины, у которой на УЗИ, СГГ или ГСГ был обнаружен «полип», целесообразность продолжения обследования и лечения (то есть, удаление полипа и проведение гистологического анализа его тканей) зависит от следующих факторов:

  1. Есть ли у нее повышенный риск развития рака эндометрия?
  2. Присутствуют ли у нее такие симптомы, как нерегулярные кровянистые выделения или слишком обильные/продолжительные менструации?
  3. Есть ли у нее трудности с зачатием ребенка?

Связь полипов с гиперплазией и раком эндометрия

С гистологической точки зрения (то есть, исходя из структуры и характера развития), полипы это доброкачественные образования. Они не являются раком и не имеют склонности к агрессивному росту и распространению.

Гиперплазия эндометрия это более или менее обширное разрастание слизистой оболочки матки, при котором наблюдается изменение нормальной структуры эндометрия и повышается вероятность развития рака слизистой оболочки матки (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия ).

 

Связь между полипами, гиперплазией и раком эндометрия заключается в следующем:

  • Во время УЗИ, полипы матки невозможно отличить от рака или от гиперплазии эндометрия. Как и полипы, эти заболевания могут проявляться локальным утолщением слизистой оболочки матки.
  • У некоторых женщин, гиперплазия и рак эндометрия могут развиваться непосредственно в тканях полипа. В таком случае во время УЗИ они определяются как часть полипа, а не отдельные образования.

Как уже было сказано выше, для того чтобы окончательно отличить полип от рака или от гиперплазии эндометрия, его нужно удалить и исследовать под микроскопом.

Вероятность того, что «полип» обнаруженный во время УЗИ/СГГ/ГСГ является раком или гиперплазией, или того, что внутри полипа развивается рак, является повышенной:

  • У женщин с «полипами» больше 10 мм в диаметре, у которых присутствуют нерегулярные кровянистые выделения из влагалища (то есть слишком обильные и/или продолжительные менструации, нерегулярные кровотечения в период между менструациями, кровянистые выделения после половых отношений);
  • У женщин с «полипами» больше 18 мм в диаметре, даже если у них нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с полипом;
  • У женщин, у которых полипы были обнаружены после наступления менопаузы, в особенности, если присутствие полипа ассоциируется с кровянистыми выделениями из влагалища.

Вероятность выявления рака или гиперплазии эндометрия также повышена:

  • У женщин, которые принимают продолжительное заместительное лечение гормональными средствами в виде таблеток для приема внутрь, вагинальных колец или пластырей, содержащих только аналоги эстрогена (такое лечение может использоваться в некоторых случаях для облегчения симптомов, связанных с наступлением менопаузы см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин );
  • У женщин, которые принимают лечение Тамоксифеном (такое лечение может использоваться для снижения риска развития рака груди, см. Защита и лечение от рака груди. Руководство для женщин );
  • У женщин с избыточным весом (ИМТ больше 30).

У женщин с повышенным риском развития рака или гиперплазии эндометрия удаление и гистологический анализ тканей «полипа матки» позволяет окончательно отличить образование от опухоли или гиперплазии. В случае обнаружения очага гиперплазии или опухоли в тканях полипа, удаление полипа может быть достаточным лечением или позволяет установить степень распространенности заболевания и составить адекватный план лечения. Гиперплазия и ранние стадии рака матки полностью излечимы.

У женщин, которые не относятся к указанным выше категориям, вероятность того, что «полип» является раком или гиперплазией эндометрия, а также вероятность развития рака или гиперплазии внутри полипа является очень низкой и потому удаление полипа для исключения этих заболеваний является нецелесообразным.

Связь полипов эндометрия с анормальными кровянистыми выделениями из влагалища или с изменением нормального характера менструации

Как уже было показано выше, у женщин с полипами больше 10 мм, у которых присутствуют слишком обильные и/или продолжительные менструации, нерегулярные кровотечения в период между менструациями или кровянистые выделения после половых отношений, вероятность того, что «полип» является раком или гиперплазией эндометрия является относительно повышенной. В таких случаях удаление полипа позволяет уточнить диагноз и определить необходимость в дальнейшем лечении.

Для женщин с анормальными кровянистыми выделениями из влагалища или с изменением нормального характера менструации, но с полипами меньше 10 мм, удаление полипов также является целесообразным решением, так как такое лечение имеет высокую эффективность в плане устранения анормальных кровотечений.

Связь полипов эндометрия с трудностями с зачатием ребенка

Связь полипов эндометрия с бесплодием изучена недостаточно. В ходе одного исследования, в котором приняло участие 1000 женщин, ожидавших проведения ЭКО, у 32% во время ГСГ/СГГ были обнаружены изменения, характерные для полипов эндометрия. Это намного выше, чем средняя распространенность полипов среди женщин, которая, по разным оценкам, составляет около 10%. На основе этих данных предполагается, что полипы эндометрия могут нарушать зачатие, по крайней мере, у некоторых женщин.

Еще одним аргументом, поддерживающим предположение относительно связи полипов с бесплодием, является эффективность операции по удалению полипов в плане повышения вероятности спонтанного зачатия, а также зачатия после ЭКО или внутриматочной инсеминации. По данным разных исследований, от 43 до 80% женщин с трудностями с зачатием ребенка, у которых единственным изменением, обнаруженным во время обследования по поводу бесплодия, являются полипы эндометрия, могут зачать ребенка после гистероскопического удаления этих образований.

В связи с указанными фактами, женщинам с трудностями с зачатием ребенка, у которых в ходе обследования по поводу бесплодия не обнаруживается никаких других возможных причин (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар ), рекомендуется гистероскопическое удаление полипа.

Рекомендации относительно наблюдения и лечения при полипах эндометрия

Исходя из представленных выше фактов, в современных руководствах (см. Источники) специалистам рекомендуется предлагать женщинам следующие возможности наблюдения и лечения:

(1) Женщинам, у которых полипы не ассоциируются с какими-либо симптомами, у которых нет повышенного риска развития рака или гиперплазии эндометрия, и у которых размеры полипа меньше 10 мм, может быть предложено наблюдение без лечения.

Наблюдение заключается в повторении УЗИ матки через 6-12 месяцев.

Сведения относительно возможного естественного развития полипов ограничены. В одном исследовании было установлено, что у 27% женщин полипы меньше 10 мм регрессировали спонтанно в течение 1 года наблюдения. В другом исследовании, полипы меньше 10 мм регрессировали более чем у половины женщин в течение 2,5 лет.

С другой стороны, в обоих исследованиях полипы больше 10 мм регрессировали реже и у многих женщин с полипами больше 10 мм в течение периода наблюдения появились нерегулярные кровянистые выделения или изменился нормальный характер менструации.

(2) Женщинам репродуктивного возраста и женщинам, достигших менопаузы, у которых полипы ассоциируются с анормальными кровянистыми выделениями из влагалища (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями ), рекомендуется гистероскопическое удаление полипов, независимо от их размеров, с последующим гистологическим анализом. Эффективность этого лечения в плане решения проблемы анормальных кровотечений была доказана в ходе научных исследований.

Удаление полипа при помощи выскабливания (кюретажа) полости матки не рекомендуется. В ходе ряда небольших исследований было установлено, что выскабливание позволяет удалить полип меньше, чем у 50% женщин, и имеет гораздо меньшую чувствительность в плане исключения рака и гиперплазии эндометрия, по сравнению с гистероскопией.

Кроме того, выскабливание может привести к фрагментации полипа, из-за чего окончательное определение природы образования может быть затруднительным.

(3) Женщинам, у которых полип эндометрия был обнаружен после наступления менопаузы, рекомендуется гистероскопическое удаление полипа, с последующим гистологическим анализом, независимо от размеров полипа и присутствия симптомов.

Некоторые авторы считают, что для женщин после менопаузы, с полипами меньше 10 мм, подходящим решением может быть и наблюдение, без лечения.

В то же время, из-за того, что после наступления менопаузы общая вероятность развития рака эндометрия повышается, другие авторы рекомендуют удаление всех полипов у всех женщин после менопаузы.

Возможности лекарственного лечения полипов эндометрия ограничены.

В настоящее время не существует лекарств, с доказанной эффективностью в плане окончательной регрессии полипов. Все лекарства, которые могут применяться в лечении полипов, способны только более или менее эффективно устранять нерегулярные кровянистые выделения, которые ассоциируются с присутствием этих образований.

Учитывая тот факт, что хирургическое лечение позволяет безопасно и эффективно удалить полипы (и связанные с ними симптомы), любое продолжительное лекарственное лечение при полипах эндометрия является нецелесообразным.

Гистероскопическое удаление полипов эндометрия

В настоящее время, для удаления полипов специалистам рекомендуется предлагать женщинам проведение гистероскопии.

Как проводится удаление полипа?

Во время гистероскопии, после общего гинекологического осмотра, врач вводит в полость матки тонкий зонд, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность матки, удалить полип и собрать образцы тканей для гистологического анализа.

Удаление полипа эндометрия при помощи гистероскопии может быть проведено в любой день менструального цикла. Однако, по возможности, процедуру рекомендуется запланировать на дни вскоре после завершения очередной менструации (в дни предшествующие менструации эндометрий может иметь нерегулярную поверхность из-за чего выявление полипа может быть более сложным).

Как правило, удаление небольших полипов ассоциируется только с незначительными болями и проводится амбулаторно, без специального обезболивания. Многие женщины прошедшие гистероскопическое удаление полипа сообщают, что процедура является не более болезненной, чем менструация.

За один час до удаления полипа женщине может быть рекомендовано принять одну таблетку обычного обезболивающего средства (например, Ибупрофен 400-600 мг).

Для удаления больших полипов может потребоваться наркоз.

Существует несколько разных техник удаления полипов: с использованием лазерного зонда, электрокаутера, ножниц. На данный момент не установлено, какой из этих методов является более эффективным; в связи с этим, хирургам рекомендуется использовать технику, которую они умеют выполнять лучше всего.

Рекомендации после удаления полипа

В течение 2-3 недель после удаления полипа возможно появление скудных, кровянистых или слизистых выделений из влагалища. Также возможны незначительные боли в области промежности или внизу живота. Как правило, эти симптомы быстро проходят и не требуют никакого специального лечения. При сильных болях можно принять обезболивающее (например, 1 таблетку Ибупрофена).

В течение 2-3 недель после операции женщинам рекомендуется воздержаться:

  • от половых отношений,
  • от использования тампонов (можно использовать обычные прокладки),
  • от спринцеваний;
  • от ванной или от посещения сауны или бани (можно принимать душ),
  • от интенсивных физических нагрузок.

Что известно о безопасности и эффективности гистероскопического удаления полипов эндометрия?

Гистероскопическое удаление полипа эндометрия это относительно безопасная процедура.

Наиболее частые побочные эффекты включают тошноту и боли в нижней части живота после проведения процедуры и, редко, обморок во время или после процедуры.

В течение нескольких дней после проведения гистероскопии могут наблюдаться более или менее обильные кровянистые выделения из влагалища. Это не опасно и не требует никакого лечения.

Менее чем у 1% женщин, после проведения гистероскопии наблюдается развитие инфекции, для лечения которой необходим прием антибиотиков.

В редких случаях во время гистероскопической операции возможно прободение матки с повреждением других внутренних органов (мочевого пузыря или кишечника). Для устранения этих осложнений женщине может понадобиться более сложная операция.

В ходе нескольких исследований было установлено, что вероятность повторного образования полипа после удаления является очень низкой и составляет от 2,5% до 3,7% в течение 9 лет.

Долгосрочная эффективность удаления полипов в плане решения проблемы анормальных кровянистых выделений из влагалища была изучена в ходе нескольких небольших исследований, показавших, что удаление полипа позволяет устранить или значительно облегчить анормальные кровянистые выделения у 75-100% женщин.

Женщинам, у которых удаление полипа не позволяет полностью решить проблему анормальных кровотечений, рекомендуется дополнительное лечение и обследование по алгоритму, представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

Во всех случаях, когда у женщины может быть повышен риск развития гиперплазии или рака эндометрия, после удаления, ткани полипа отправляются на гистологический анализ.

Риск образования спаек в полости матки после удаления полипов во время гистероскопии является очень низким, так как во время этой процедуры не затрагивается мышечный слой матки.

Женщины, которым удаление полипа было рекомендовано из-за предполагаемой связи с бесплодием, могут начать попытки зачать ребенка (или провести ЭКО) после начала очередной менструации.

По данным разных исследований, от 43 до 80% женщин, у которых единственным изменением были полипы эндометрия, смогли зачать ребенка (естественным путем или через ЭКО) после гистероскопического удаления полипа. По данным одного исследования, после удаления полипа, 65% женщин смогли зачать ребенка при помощи внутриматочной инсеминации.