Ошибки диагностики неходжкинских лимфом вальдейерова кольца у детей

На основании данных анамнеза и стационарного обследования 30 детей в возрасте до 15 лет, страдающих неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца, выяснены особенности ранних и развернутых клинических проявлений этих новообразований, показаны причины постановки ошибочных диагнозов.

Ключевые слова: дети, неходжкинские лимфомы, кольцо Вальдейера, диагностика.


В структуре онкологической заболеваемости у детей злокачественные лимфомы составляют около 15-20 % (Мерабишвили В.М. с соавт., 1999; Peris B.R., 1997; Smith M.A., Gloeckler Ries L.A.,2002). До настоящего времени остается не решенной проблема их ранней диагностики, и около 60-70 % больных начинают специфическое лечение в III-IV стадиях заболевания (Киселев А.В., 1993; Курмашов В.И., Дурнов Л.А., 1996), что, несомненно, сказывается на отдаленных результатах лечения.

В специальной литературе клиническим проявлениям злокачественных лимфом у детей, уделяется малое внимание. В немногочисленных публикациях, анализируются, в основном, симптомы, имеющие место при первичном обследовании в специализированных онкологических клиниках и практически отсутствуют работы, в которых были бы описаны ранние симптомы лимфом и выяснены причины диагностических ошибок.

Данная работа посвящена анализу клинических проявлений неходжкинских лимфом кольца Вальдейера и мы надеемся, что она окажет помощь врачам общей лечебной сети в диагностике этих новообразований.

Материал и методика В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова в период с 1972 по декабрь 1994 г находилось на лечении 332 ребенка с неходжкинскими лимфомами. Из их числа больных с преимущественным поражением рото-носоглотки (Вальдейерова кольца) было 30 (9,0 %). Мальчиков было - 25, девочек - 5 (соотношение по полу составило м : ж = 5 : 1). Возраст пациентов колебался от 2 до 15 лет (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца в зависимости от возраста и пола.

Относительное большинство больных (40,6 %) было в возрасте от 4 до 7 лет, значительно меньше пациентов (16,6 %) имело возраст от 8 до 10 лет, но в подростковой группе (11-15 лет) число больных вновь возросло до 36,7 %. Диагноз неходжкинкской лимфомы у всех детей подтвержден морфологически.

Первичное обследование, кроме стандартного для больных с неходжкинскими лимфомами, включало: осмотр ЛОР-врача, с выполнением задней рино-фарингоскопии, рентгено- и томографию носоглотки. С 1990 года обследование дополнялось компъютерной томографией.

Больных со II стадией заболевания (по Wollner) было -18, с III - 9 и с IV стадией - 3 пациента.

Сбор сведений о больных проводился по данным амбулаторных поликлинических карт, выписных эпикризов и стационарных историй болезни.


Результаты

Неходжкинские лимфомы Вальдейерова кольца отличало более торпидное течение по сравнению с другими локализациями процесса. Так, для пациентов с абдоминальными и медиастинальными неходжкинскими лимфомами был характерным более короткий срок от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза - у 63 % и 62 % больных соответственно он не превышал одного месяца. Из числа детей с лимфомами Вальдейерова кольца, длительность анамнеза менее 1 месяца отмечена лишь у 10 (33,3 %) пациентов, от 2 до 3 месяцев - у 16 (53,3 %) и 4 и более месяцев - у 4 (13,3 %) больных.

Начальные проявления заболевания (по данным анамнеза и материалам первичного обращения за врачебной помощью) оценены у всех 30 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Начальные проявления заболевания у 30 детей с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца

Как видно из таблицы 2, наиболее частым первым симптомом заболевания было увеличение размеров верхнешейных и /или подчелюстных лимфатических узлов, отмеченное у 17 (56,7%) из 30 детей. То есть, более чем в половине случаев начальные проявления заболевания были связаны с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов.

Симптомы, обусловленные локализацией первичного очага, наблюдались с меньшей частотой. Так, на затруднение носового дыхания предъявляли жалобы лишь 7 (23,3 %) пациентов, на увеличение размеров небных миндалин - 7 (23,3 %) больных; гнусавость голоса отмечалась в 4 (13,3 %) случаях. Боль в "горле" или затруднения при глотании наблюдались у 3 больных (10,0 %), повторные носовые кровотечения беспокоили двух (6,6 %) пациентов. Не выражены были и симптомы интоксикации: повышение температуры тела до фебрильных цифр имело место только у 4 (13,3 %) детей.

Анализируя характер ранних проявлений неходжкинских лимфом этой локализации, следует подчеркнуть, что каких-либо патогномоничных симптомов, которые наблюдались бы у большинства больных, не было. Практически все перечисленные симптомы характерны для значительно более часто встречающихся у детей острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. Вероятно именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что только у 7 (23,3 %) из 30 больных биопсия миндалин или лимфатических узлов была выполнена на первом этапе обследования, а 23 ребенка (76,6 %) первоначально получали неадекватную терапию (амбулаторно или в стационаре) c различными ошибочными диагнозами (табл. 3).

Таблица 3. Ошибочные диагнозы у пациентов с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца (n=23).

Из таблицы 3 видно, что наиболее часто ошибочно диагностировались инфекционные заболевания или их осложнения: лимфаденит - у 7 (23,3 %) детей, ангина (в том числе некротическая) - у 6 (20,0 %), хронический тонзиллит - у 4 (13,3 %) больных. В лечении пациентов обычно использовались как домашние средства (согревающие компрессы, полоскания горла), так и антибактериальная терапия. У 5 детей проводились физиотерапевтические процедуры. Однако во всех случаях лечение было не эффективным, что служило поводом усомниться в диагнозе и выполнить биопсию или оперативное вмешательство (тонзилэктомию, аденотомию) с последующим гистологическим исследованием и морфологической верификацией диагноза.

Нами были проанализированы и клинические проявления опухолей при первичном обследовании детей в НИИ онкологии (табл. 4).

Таблица4. Клинические проявления неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца при первичном обследовании в НИИ онкологии (n=30).

Выяснилось, что у абсолютного большинства больных - у 28 (93,3 %), определялись увеличенные, вовлеченные в опухолевый процесс шейные (преимущественно верхнешейные) и/или подчелюстные лимфатические узлы. При этом у 17 пациентов имели место конгломераты лимфатических узлов размером от 5 до 10 см в диаметре. Лимфатические узлы в них достигали 2-2,5 см в диаметре, имели плотноэластическую консистенцию, были ограниченно смещаемы или не смещаемые и, практически у всех больных, безболезненные или малоболезненные.

Следует подчеркнуть, что ни в одном случае мы не наблюдали поражения язычной миндалины. Увеличение небных миндалин определялось у 17 (56,7%) детей, при этом у 14 из них отмечалось одностороннее увеличение, и лишь в трех случаях были увеличены обе миндалины. По внешнему виду миндалины, пораженные лимфомой, отличались от измененных при воспалительных процессах. В большинстве случаев они имели легкую синюшную окраску, выглядели как бы раздутыми изнутри. Лакуны не зияли, а были сдавлены. Носоглоточная миндалина, вовлеченная в опухолевый процесс, в отличие от аденоидов имела плотную консистенцию и легко травмируемую, кровоточащую поверхность.

У 11 (36,7%) пациентов наблюдалась асимметрия мягкого неба (преимущественно одностороннее его выбухание). Более чем у трети больных регистрировалось выраженное нарушение носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия. Гнусавость голоса зарегистрирована у 7 (23,3 %) детей. Реже, у пациентов с этой локализацией опухоли, наблюдалось выраженное затруднение глотания (особенно твердой пищи), одно- или двухстороннее ухудшение слуха, храп во время сна, значительные серозно-гнойные выделения из носа. В ряде случаев, когда увеличение зевных миндалин достигало больших размеров, отмечалось затруднение дыхания, усиливающееся в положении лежа на спине.

Очаговые и менингеальные симптомы имели место у трех больных со специфическим поражением центральной нервной системы.

Лихорадка, характерная для инфекционных процессов, зарегистрирована лишь у 3 (10,0 %) из 30 пациентов. 

Обсуждение

В нашей серии больных наиболее часто неходжкинские лимфомы рото-носоглотки были диагностированы у детей в возрастных интервалах - 4-7 лет и 11-15 лет. При этом значительно чаще поражались мальчики. На подобные возрастно-половые особенности указывают и некоторые другие исследователи (Wollner N. et al., 1989;1990; Yaris N. et al., 2000).

Анализ начальных проявлений неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца показал, что у 56, 7 % детей первым симптомом заболевания было увеличение размеров верхнешейных и/или подчелюстных лимфатических узлов. Симптомы же обусловленные локализацией первичного очага (в среднем и верхнем отделах глотки) наблюдались со значительно меньшей частотой. Наши данные не совпадают с наблюдениями Е.С.Ермакова (1983). Автор справедливо отмечает, что увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов не всегда являются первыми симптомами (не указывая их частоту). Однако он пишет, что у 51 % больных первыми признаками были изменение тембра голоса, гнусавость, а у 47 % детей наблюдалось затруднение носового дыхания и "хриплое дыхание". Мы же эти симптомы наблюдали со значительно меньшей частотой, не только в начале заболевания, но и при обследовании детей в институте.

Как и на ранних этапах заболевания, при первичном обследовании пациентов в НИИ онкологии в клинической картине преобладало (но с еще большей частотой) увеличение размеров регионарных лимфатических узлов, отмеченное у 93,3 % больных. При этом более чем в половине случаев, узлы образовывали конгломераты, размер которых достигал 5 см в диаметре и более. О характерном для неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца увеличении размеров шейных лимфатических узлов, при обследовании в специализированном стационаре, сообщает и F.P. Garsia-Ortega с соавторами (1999).

Гиперплазия шейных лимфатических узлов у детей наблюдается и при различных инфекционных заболеваниях, которые встречаются значительно чаще, чем злокачественные лимфомы (Киряков Н.А. с соавт., 1989; Журило И.П. с соавт., 1996; Perkins S.L. et al., 1995). Немногочисленные публикации, в которых затрагиваются вопросы ранней диагностики лимфом и их дифференциальной диагностики с лимфаденопатиями (Соловьев В.И., Зуй В.С., 1992; Козарезова Т.И. с соавт., 1997; Кошечкина Н.А., 1997;) свидетельствуют, в основном, об отсутствии онкологической настороженности у врачей и необходимости динамического диспансерного наблюдения за детьми с лимфаденопатиями. Следует согласиться с этими заключениями, но, на наш взгляд, усилия педиатров в первую очередь должны быть направлены на поиск очагов инфекции, вызвавшей увеличение шейных лимфатических узлов. Пациент должен быть обязательно консультирован ЛОР-врачом, стоматологом и фтизиатром. В лечении выявленных воспалительных заболеваний участковому врачу необходимо руководствоваться следующими принципами:

- больной должен до выздоровления находиться под наблюдением педиатра, даже если лечение проводит врач узкой специализации;

- лечение не следует начинать с использования физиотерапевтических процедур (КУФ, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д.) и кортикостероидов;

- при отсутствии эффекта от лечения в течение 10-14 дней необходима консультация больного детским онкологом.

Следует обратить внимание, что у 56 % из наших пациентов с лимфомами Вальдейерова кольца имело место увеличение размеров небных миндалин и, в большинстве случаев, оно было односторонним. Об относительно частом поражении небных миндалин при данной локализации процесса сообщает и N.Yamanaka с соавторами (1985). Обсуждая 68 случаев лимфом кольца Вальдейера, S.H. Saul и S.B. Kapadia (1985) указывают, что у 51 % детей имело место поражение небных миндалин и лишь у 9 % из них оно было двухсторонним. К выводу о преимущественно одностороннем поражении зевных миндалин приходит и А.Н.Губин с соавторами (1994).

О трудности ранней диагностики лимфом рото-носоглотки свидетельствует тот факт, что среди наших детей не было ни одного ребенка с I стадией заболевания. Оценка анамнестических и клинических данных показала, что одной из основных причин неблагополучного состояния диагностики является неспецифичность проявлений заболевания на ранних стадиях, а также недостаточная онкологическая осведомленность врачей общей лечебной сети.

Обобщая изложенное выше, можно сделать вывод о том, что диагностика неходжкинских лимфом с поражением Вальдейерова кольца на ранних стадиях достаточно трудна. Эти новообразования встречаются преимущественно у мальчиков в возрасте 4 -7 лет и 11-15 лет. Их клиническая картина во многом сходна с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями рото-носоглотки. Тем не менее, для неходжкинских лимфом характерны: отсутствие температурной реакции, увеличение размеров верхнешейных и/или подчелюстных лимфатических узлов, их безболезненность при пальпации и преимущественно одностороннее (несимметричное) увеличение небной миндалины. Пораженные лимфомой миндалины имеют ряд визуальных признаков, позволяющих отличить их от изменений при воспалительных заболеваниях. Пациенты с подобными симптомами, а также дети, с подозреваемыми инфекционными поражениями рото-носоглотки, у которых отсутствует эффект от проводимой (10-14 дней) противовоспалительной терапии, должны быть обязательно осмотрены онкологом. В диагностический комплекс у этих пациентов необходимо включать биопсию лимфатических узлов и структур кольца Вальдейера.