Классификация злокачественных лимфам долгое время отставала от классификации острых лейкозов. Только в последние годы сделаны попытки всесторонних исследований (цитологического, гистологического и иммунологического) по определению типов злокачественных клеток. Изъятие из номенклатурных названий острых лейкозов «ретикулеза» в начале 70-х годов не повлияло на прочность позиций «ретикулосаркомы», хотя и здесь общепринятый термин не соответствует содержанию. В настоящее время медленно проходит в жизнь классификация злокачественных лимфом, принятая группой европейских экспертов под названием "кильской классификации". Сущность ее в разделении лимфом на низкозлокачественные («цитические») и высокозлокачественные («бластические»). Для определения вида лимфом предлагается использовать комплекс цитологических, гистологических, ультраструктурных и иммунологических исследований.

Современные комплексные исследования свидетельствуют о происхождении злокачественных лимфоидных клеток у большинства больных неходжкинскими лимфомами из фолликулярных В-лимфоцитов. Хотя известно, что кроме собственно лимфоидной опухоли у больных наблюдается инфильтрация гистиоцитами, плазматическими клетками и некоторыми другими. Ранее и сейчас при отсутствии детальной цитологической и иммунологической диагностики все эти случаи не лимфоидной пролиферации относили к группе ретикулосаркомы.

При комплексном современном исследовании удается выявить большое разнообразие клеточных типов злокачественных лимфом. 1) из лимфоидных клеток, не различающихся по принадлежности к Т- и В-популяции; 2) из анаплазированных Т-клеток; 3) из анаплазированных В-клеток; 4) злокачественная лимфома гистиоцитарного типа; 5) не классифицируемая.

Основываясь на собственном опыте цитологического анализа гематосаркомы, можно заметить, что действительно идентификация клеток опухоли без применения иммунологических методов представляется сложной. Особенно трудно идентифицировать анаплазированные бластные Т-клетки и В-клетки, которые и морфологически и цитохимически подобны плазматическим клеткам. На современном этапе исследований, чтобы не впасть в ошибку, их лучше назвать иммунобластами.

Не претендуя на полноту освещения этого вопроса, мы представим некоторые данные по характеристике цитологических вариантов неходжкинских лимфом.

Лимфоидная форма гематосаркомы (лимфосаркома). В отличие от лимфоидной формы острого лейкоза при лимфоидной форме гематосаркомы костный мозг долгое время остается нормальным по клеточному составу. Учитывая цитологические особенности клеток, составляющих опухолевые лимфатические узлы, Mathe с соавторами в 1975 г. выделили (как и при лимфоидной форме острого лейкоза) следующие варианты заболевания - пролимфоцитарный, лимфобластный и иммунобластный, которые повторяют варианты лимфоидной формы острого лейкоза в их классификации. Не удовлетворяясь классификацией Mathe в целом, ибо данные морфологии в светооптическом микроскопе -недостаточный критерий в оценке злокачественных клеток, надо согласиться с его аналогией между острым лимфоидным лейкозом и лимфоидной формой гематосаркомы. Действительно, по цитологической (в том числе и цитохимической) характеристике варианты лимфоидных клеток опухоли сходны с видами лейкозных лимфоидных клеток (особенно сложно протекание болезни при сопутствующем раке груди ).

Лимфоидные клетки имеют размер от 10 до 15 мкм в диаметре, низкое ядерно-цитоплазматическое отношение, нежную структуру ядра с ядрышком. ШИК-реакция в опухолевых клетках выражена слабо, однако при подсчете большого числа клеток, до 500-1000, всегда удается выявить 2-17% ШИК-положительных. Реакция проявляется или в виде мелких гранул или в виде одной крупной гранулы. Активность а-нафтилацетат эстеразы проявляется 1-3 гранулами в небольшом числе клеток (I вариант) или диффузной реакцией в подавляющем большинстве клеток (II вариант). Активность кислой фосфатазы может быть очень низкой-10- 11% сильно положительных клеток (I вариант) и, напротив, ярко выраженной - 80-100% сильно положительных клеток (II вариант).

Иммунобластный вариант гематосаркомы наблюдается значительно реже. В этих случаях в пунктате опухолевого лимфатического узла выявляются крупные клетки с низким ядерно-цитоплазматическим отношением, эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, без включений в цитоплазме. Выявление внутриклеточных иммуноглобулинов позволило нам идентифицировать эти опухолевые клетки как плазматические. При электронно-микроскопическом исследовании в опухолевых клетках, вырабатывающих иммуноглобулины, выявляется значительное количество эргастоплазмы. В одном случае иммунобластного варианта гематосаркомы нам удалось обнаружить на мазке, полученном из биопсийного материала опухолевидного лимфатического узла, тельца Русселя. Эти образования встречаются крайне редко, описаны при миеломной болезни и являются свидетельством гиперпродукции белка клетками, т. е. дополнительным косвенным свидетельством принадлежности опухолевых клеток данного больного к ряду плазматических.


Присутствие моноклоновых иммуноглобулинов внутри опухолевых клеток у части больных «ретикулосаркомой» описывают Lennert и Taylor; повышение концентрации моноклоновых иммуноглобулинов в опухолевых экстрактах при этом варианте гематосаркомы отмечают Stein с соавторами. Однако всего в литературе представлено не более 50 случаев иммуноцитологически протестированного иммунобластного варианта гематосаркомы. По-видимому, мы еще не знаем всех видов опухолевых клеток при этом варианте заболевания.

Иммунобласты проявляют высокую активность а-нафтилацетат эстеразы в виде крупных множественных гранул, не ингибируемую NaF. Активность кислой фосфатазы выявляется в виде ярко-красных гранул на диффузно окрашенном розовом фоне. Содержание ШИК-положительного материала в иммунобластах всегда значительно: продукт реакции выявляется в подавляющем большинстве клеток в виде гранул, располагающихся в 2-3 ряда по периметру клетки. Активность СДГ и а-ГФДМ очень высока: от 25 до 35 гранул формазана на клетку. По всем указанным цитохимическим характеристикам клетки этого вида опухоли напоминают клетки плазмоклеточного варианта острого лейкоза.

Гистиоцитарный вариант гематосаркомы выделяют почти все авторы, однако инфильтрацию опухолевыми гистиоцитами не всегда легко отличить от инфильтрации опухолевыми иммунобластами, не пользуясь такими специальными методами, как определение фагоцитарной активности или выявление внутриклеточных иммуноглобулинов. При окраске по Романовскому в пунктате опухолевого лимфатического узла обнаруживаются опухолевые клетки с низким ядерно-цитоплазматическим отношением. Ядра часто неправильной формы, в цитоплазме иногда выявляются фагоцитарные вакуоли. Активность а-нафтилацетат эстеразы очень высока. В некоторых случаях активность фермента полностью ингибируется NaF, в других случаях активность фермента не до конца подавляется ингибитором, возможно вследствие активного фагоцитоза, наблюдаемого в опухолевых гистиоцитах. Активность кислой фосфатазы выявляется в 65-75% опухолевых клеток в виде ярких гранул и диффузного окрашивания. Средняя активность СДГ и а-ГФДМ - более 20 гранул формазана на клетку.

Однако не всегда при гематосаркомах в лимфатических узлах обнаруживается тотальная пролиферация клеток одного вида. Часто встречается так называемый смешанно клеточный вариант, когда число гистиоцитарных элементов среди лимфоцитарных колеблется от 7% до 60%. Иммунобласты, как правило, не смешиваются с гистиоцитами. Можно также выделить не дифференцированно клеточный вариант гематосарком. В опухолевых клетках таких больных традиционные цитохимические реакции оказываются отрицательными (100%). И только яркая базофилия цитоплазмы клеток при окраске по Романовскому и пиронинофилия позволяют предположить инфильтрацию ранними иммунобластами.

Существенно помогают цитохимическим методам исследования иммуноцитохимические методы, определение фагоцитарной активности опухолевых клеток, трансформация в макрофаги в монослойной культуре. Положительная реакция на внутриклеточные иммуноглобулины доказывает принадлежность опухолевых клеток к ряду плазматических. Выявление поверхностных иммуноглобулинов может свидетельствовать о принадлежности опухолевых клеток к секретирующим плазматическим (равно как и к зрелым В-лимфоцитам. И, наконец, высокий процент трансформируемых клеток под влиянием ФГА при положительной реакции прямого розеткообразования с эритроцитами барана определяет анаплазированные Т-клетки.