Методы диагностики в онкологии:

1) сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного

2) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т. д.)

3) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени)

4) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы

5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма

6) лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ)

7) ультразвуковые методы диагностики


8) радионуклидная диагностика

9) эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия)

10) гистологическая и цитологическая диагностика

Диагностика рака легкого

Рентгенография органов грудной клетки. Опухоль может выглядеть как ячейка, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с широкой возможностью свидетельствуют о раке легких.

· КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостение.

· Бронхоскопия разрешает оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического (биопсия) и цитологического (смывы) исследования, выяснить состояние противоположного легкого. Метод применяется при центральных формах рака легких.

· Трансторакальная аспирационно-пункционная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем рентгеновского аппарата или компьютерного томографа (при периферических формах рака).

· Медиастеноскопия и торакоскопия необходимы в 5 - 10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легких, более предрасположенного к прорастанию в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастеноскопию или медиастенотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

· Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных, в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации .

1. Восстановительная. преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.

2. Поддерживающая. связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психо-физическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с IIб-III стадией заболевания.

3. Паллиативная. направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.

Классификация рака легкого. Зависимость клиники от локализации

По своей гистологической структуре рак легких делится на четырех основные вида:

I. Железистый рак (аденокарцинома, которая включает и бронхиоло-альвеолярный тип ).

II. Плоскоклеточный рак.

III. Мелкоклеточный рак.

IV. Крупноклеточный рак.

Рак легких может протекать безсимптомно до 2 - 3 лет, но, в большинстве случаев, тщательно собранный анамнез разрешает определить время появления первых признаков болезни. Клиническая картина обусловлена локализацией опухоли, ее размером, формой роста и гистологическим строением. При центральных формах рака в первую очередь проявляются легочные симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости. С развитием опухоли появляются внелегочные симптомы, связанные с метастазированием и паранеопластическими процессами. При периферических и атипических формах рака первые признаки заболевания проявляются нелегочными симптомами, которые обусловлены распространением опухоли на средостение, плевру, отдаленными метастазами и паранеопластическими проявлениями. При тенденции к центральному распространению, клиника периферических форм раков становится похожей на ту, что присуща центральному раку (кашель, одышка, кровохарканье).

Профилактика онкозаболеваний. Реалии дня.

Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.

Примеры. санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест

Рациональное питание и режим:

- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)

- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса

- увеличение потребления рыбы и растительного масла

- сохранение стабильного правильного веса

- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения

- избегать прямого солнечного воздействия

- подвижный и активный образ жизни

Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.

При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.

Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.

Диагностика рака легкого

Обязательные методы диагностики:

• Рентгенография в 2 проекциях

• Томография для изучения состояния бронхиального дерева

• Томограмма периферической тени в лёгком

• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

• Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Клинические формы рака желудка.

Клинические формы рака желудка:

1) кардиальный отдел желудка :

- дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются

- боль с иррадиацией в область сердца;

- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;

- отсутствие аппетита (анорексия);

- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;

3) дистальный отдел желудка :

- ноющая боль в подложечной области;

- тяжесть в области желудка;

- гнилостный запах изо рта;

Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

4) Дно желудка. часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

Диагностика рака прямой кишки

Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т. к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации.

2. осмотр области ануса;

3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;

4. ректороманоскопия с биопсией;

5. колоноскопия с биопсией;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. компьютерная томография.

Причины запущенности рака

Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.

Клинические формы рака легкого

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак :

а) Круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.

в) Полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный - характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

Методы лечения в онкологии

Методы лечения в онкологии:

Г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение

Д) комплексный – лучевое + лекарственное

Е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органахДля увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

- соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

- опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

- орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

Скрининг в онкологии

Задачи, решаемые при использовании онкомаркеров

Ранняя дифференциальная диагностика опухолей.

Обнаружение метастазов за 6 месяцев до их клинической манифестации (например возрастание маркера СА-15-3 при как бы вылеченном раке молочной железы говорит о будущем рецидиве/метастазе через 6-10 месяцев).

Оценка эффективности терапии.

СА 125 — маркер рака яичников.

АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.

РЭА — раковоэмбриональный антиген, уровень которго может быть повышен при ряде злокачественных новообразований (колоректальный рак, медуллярный рак щитовидной железы, рак поджелудочной железы)

ПСА — простатоспецифический антиген — онкомаркер рака простаты (норма до 4,0).

Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят:

семейный полипоз толстой кишки,

аденоматозный полип желудка.

переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома.

Истинно доброкачественные опухоли, как правило, не малигнизируются.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:

дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы

атрофический гастритс глубокой перестройкой слизистой оболочки,

неспецифический язвенный колит

эрозию шейки матки

Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.

А) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные

Б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные

В) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.

Этиология:Полифакториальное заболевание. в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т. е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).

Основные причины гормональной дисфункции. нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т. д.

1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)

2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)

3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!

Диагностика мастопатий. см. методы диагностики при раке молочной железы.

1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:

- выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания

- комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)

- лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)

- адаптогены, седативные препараты

- гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.

2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы - показана в следующих случаях:

- узловая форма мастопатии

- кисты более 3 см в диаметре

- наличие геморрагического содержимого в кистах

- выраженная и атипичная пролиферация в пунктате

Методы лечения рака молочной железы

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Методы лечения рака молочной железы

- мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц

- мастэктомия по Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы

- мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц

- расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения

- радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

Б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у. над - и подключичные л. у. парастернальные л. у.):

- предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива

- послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.

- интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток

- паллиативный курс - самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях

В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

- неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций

- адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага

- паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

- прогестины (мегестрол, провера)

- ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

Диагностика рака молочной железы

Диагностика опухолей молочной железы:

А) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация

Б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.

Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов

В) УЗИ молочных желез

Г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности

Д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

Анатомические формы рака желудка

I. Первичный рак.

А. Экзофитна форма:

Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:

· диффузно-инфильтративный рак -(linitis plastica, пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).

В. Мезофитная (смешанная) форма.

II. Рак из полипа.

III. Рак из язвы.

Гистологическая классификация рака желудка.

· перстневидно-клеточный рак - клетки опухоли содержат много слизи.

II. Железисто-плоскоклеточный рак.

III. Плоскоклеточный рак.

IV. Недифференцированный рак.

Лимфогранулематоз. Тактика при лимфаденопатии.

Лимфома Ходжкина - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского - Штернберга - Рид).

1. лифоидное преобладание - 7-10% - более латентное и благоприятное течение; структура л. у. мало изменеиа; нередко развивается у детей

2. нодулярный склероз - 30-45% - в л. у. разрастание соединительной ткани, становиться меньше лимфоцитов; развивается чаще у молодых женщин

3. смешанно-клеточная - 30-50% - самый частый вид лимфом; протекает более агрессивно, лимфоцитов мало, много клеток Березовского - Штернберга - Рид + эозинофилы, моноциты, клетки Ходжкина

4. лимфоидное истощение - 7-10% - развивается редко, чаще у пожилых людей.

Первичная диагностика ЛГМ: 1) Общий и биохимический крови, 2)Rg-исследование легких в 2-х проекциях. 3)УЗИ брюшной полости, 4)Морфологическая верификация диагноза: пункционная биопсия, эксцизионная биопсия.

Изменения гемограммы: 1) Абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, 2)Умеренная эозинофилия, 3)Лимфоцитопения, 4)Ускоренное СОЭ.

Может быть:1)Лейкоцитоз или лейкопения, 2)Тромбоцитоз или тромбоцитопения, 3)Нормохромная анемия.

Показатели биологической активности

-СОЭ > 30 мм\час - Гаптоглобин >1,5г\л -Церулоплазмин >400мг\л

-Альфа-2-глобулин >10г\л - Фибриноген >4г\л, - Щелочная фосфатаза >1,3ммоль\л

-Отсутствие изменений или изменение 1 показателя –”a” подстадия

-Увеличение 2 и более показателей – “б” подстадия

Уточняющая диагностика: КТ грудной полости, КТ брюшной полости, Стернальная пункция, Трепан-биопсия подвздошной кости, Скелетография, Сцинтиграфия костей с 99Tс, Сцинтиграфия лимфоузлов с 67Ga, Лапаротомия со спленэктомией, Нижняя прямая лимфография.