Ещё полвека назад подданные Британской королевы имели большую вероятность умереть от рака желудка, нежели от инфаркта миокарда. Сегодня не только переменилась расстановка «нозологических сил» и только ленивый не знает причины развития основных сердечных заболеваний, а учёные так и не могут ответить, как и почему образуется раковая опухоль в желудке.
C 19 июня в Европейской клинике открыт консультативный приём известного российского абдоминального хирурга Алексея Владимировича Чжао. Алексей Владимирович автор более 400 научных работ, член международных хирургических ассоциаций, автор трех патентов на изобретения. Профессор выполняет весь объем оперативных вмешательств на органах брюшной полости, включая расширенные резекции и трансплантацию печени, а также реконструктивные вмешательства при доброкачественных и опухолевых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатодуоденальные резекции при опухолях гепатопанкреато-билиарной зоны.
Причины рака желудка
В ХХI веке частота рака желудка снизилась, в каких-то странах больше, где-то меньше, но сегодня он даже не в первой тройке злокачественных опухолей. Ежегодно выявляется около 700 тысяч больных, но уже не миллион, как в конце прошлого века. В России болеет в два раза больше граждан, чем в Британии, но на одного английского пациента приходится три японских. Вот что интересно, эмигрировавшие в США японцы болеют реже своих земляков, но чаще американцев. Вероятно, это влияние наследственности — под подозрением оказалась мутация RNF43, но пока дальше дело не пошло.
Отмечено, что карцинома желудка чуть чаще настигает людей с группой крови, А(II), а при злокачественной анемии, наследственный характер которой не вызывает сомнений, шансы заболеть раком повышаются в три-шесть раз. При наследственной гипогаммаглобулинемии или наследственном неполипозном раке толстой кишки риск рака желудка также выше вероятности развития опухоли в общей популяции.
Возрастание заболеваемости у пожилых людей после 70 лет объясняют с позиции старения организма, сопровождающегося массовыми мутационными сбоями.
Не только генетика отвечает за инициацию опухоли в желудке, но особенности питания, инфекции и экологические факторы. Основную роль в развитии рака желудка отводят питанию, в большей мере потому, что это смогли это доказать. Избытком в меню крахмала, соли, углеводов и нитратов, особенно в сочетании с недостатком овощей и фруктов, а также животного белка, объясняют неимоверно высокую заболеваемость раком желудка жителей Японии.
Японцы диагностируют онкологию желудка не как все остальные: им достаточно выявить в нормальной ещё клетке ядерные и структурные изменения, чтобы назвать это пока «ничто» раком и начать лечение. При таком глубоком подходе растёт заболеваемость, но и эффективность лечения на очень-очень высоком уровне.
Хеликобактер пилори и рак желудка
Из инфекционных агентов выделяют бактерию Helicobacter pylori — виновницу язвенной болезни желудка. Бактерия уже назначена Международной организацией по исследованию рака (IARC) на роль важного этиологического фактора риска злокачественной опухоли. Но эта связь пока не стала фактом, оставаясь поводом для научного поиска. Инфекционную теорию не поддерживает вдвое большая частота рака у мужчин — если дело в инфекции, то половая принадлежность не играет роли, чего про рак не скажешь.
Тем не менее, риск возникновения злокачественной опухоли желудка при хеликобактерной инфекции почти в 4 раза выше. 90% больных с онкологией желудка инфицированы Helicobacter pylori, а в половине удалённых ранних раков находят бактерию.
Гастрит и рак желудка
Под большим канцерогенным подозрением находится атрофический гастрит, носители которого в три раза чаще болеют раком. Предполагают, как рак развивается на его фоне: уменьшение выработки соляной кислоты позволяет массово и надолго заселяться бактериям Helicobacter pylori, которые создают язвенные дефекты и опухоли. Подтверждает эту гипотезу и более частое развитие рака желудка после резекции желудка с естественным снижением кислотности, и частый атрофический гастрит при злокачественной анемией, но умозрительно, без объективных доказательств.
Другие причины развития онкологии желудка
Отмечают несомненное влияние на частоту рака социально-экономического статуса, низкого уровня доходов и даже проживания в перенаселённой квартире неблагополучного района. Но табакокурение и злоупотребление алкоголем не получили заслуженной оценки в качестве факторов риска, опять-таки, заподозрены, но прямых доказательств пока нет. Тем не менее, их вносят в возможные причины, как и бактерию Helicobacter pylori.
Не ясна и связь развития злокачественной опухоли с язвой и полипами желудка, пока договорились считать, что у всех патологических состояний есть общее — неукротимая пролиферация на фоне хронического воспаления, когда возможен сбой генетических мутаций.
Виды рака желудка
Классификацию не назвать простой: две гистологических классификации, макроскопическая, японская классификация регионарных лимфатических узлов, а ещё и стадирование по системе TNM с группировкой по стадиям.
Международная гистологическая классификация ВОЗ рассматривает 11 клеточных типов, но в жизни 95% раков приходятся на аденокарциному желудка разных подвидов: перстневидно-клеточную, муцинозную, низкодифференцированную, папиллярную и тубулярную. Старейшая гистологическая градуировка предусматривает три варианта распространения опухолевых клеток в тканях: кишечный тип фиксирует окружение опухоли кишечной метаплазией; диффузный тип говорит о расползании клеток опухоли в стенку желудка и окружении их нормальной слизистой; и смешанный. Кишечный тип чаще встречается у пожилых и обещает лучший прогноз, это типично «японский» рак.
Для жизни и выбора лечения важно разделение рака желудка на ранний или начальный и распространённый. Ранний рак — опухоль только в слизистой и подслизистой, вне зависимости от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. Он может быть кишечным или диффузным, главное — отличный прогноз для жизни и малая по объёму операция (эндоскопическая в том числе), не нарушающая дальнейшей жизнедеятельности желудочно-кишечного тракта.
Распространённый рак желудка разнообразен:
- грибовидный (полиповидный);
- язвенный с чёткими краями (блюдцеобразный);
- язвенно-инфильтративный;
- диффузно-инфильтративный;
- неклассифицируемая опухоль.
Опухолевые клетки по лимфатическим сосудам распространяются в лимфоузлы брюшной полости, могут дойти до лимфоузлов надключичной области — метастаз Вирхова. Рассеиваются по брюшной полости, прикрепляясь к брюшине, цепляются к яичникам — метастаз Крукенберга. Током крови клетки уносятся в печень и, реже, лёгкие, где растут разнокалиберные метастазы.
Метастазы в кости и головной мозг — редкость при раке желудка. Всё это описывает непростая классификация по системе TNM, важная для специалистов, но малопонятная всем остальным.
Симптомы рака желудка
Начальные признаки рака желудка настолько скудны и неопределённы, что их пропускают, не предполагая всей серьёзности ситуации. Потерю аппетита и нечёткую болезненность под ложечкой относят на счёт гастрита, ограничиваясь диетой и «желудочными» таблетками, в изобилии рекламируемыми ТВ. Даже регулярно наблюдаемые и настороженные язвенники не отдают отчёта некоторой непохожести возникших симптомов обычным признакам осенне-весеннего обострения. Потом, когда рак уже будет диагностирован, вспоминая и анализируя, понимают, что все симптомы были похожи на обострение язвы или гастрита, но другие.
Один из основоположников советской онкологии Александр Иванович Савицкий выделил комплекс ранних признаков рака желудка — «синдром малых признаков».
Когда утомляемость и немотивированная слабость сочетаются со снижением работоспособности и отсутствием аппетита, потерей веса, в общем, с тем, что именуется «желудочный дискомфорт»: когда любая еда не в радость, а в тягость. В подавляющем большинстве случаев на этом этапе развития рака пациент к онкологу не попадает. Понимание того, что невыраженное неблагополучие говорило о растущей в желудке опухоли, приходит постфактум.
Три четверти больных раком желудка выявляются в распространённой стадии, когда опухоль уже не тихо шепчет, а кричит о себе.
При сдавлении опухолью перехода пищевода в желудок появляется дисфагия — нарушения прохождения сначала твёрдой, а после и жидкой пищи. Если опухоль расположилась на выходе из желудка, то возникает рвота недавно съеденным — признак нарастающего стеноза. Нарушения питания откликаются серьёзными биохимическими изменениями, потерей веса, утратой водно-электролитного баланса вплоть до судорог.
Часто пациент обращает внимание на увеличение живота в объёме, когда в брюшной полости образуется жидкость — асцит. Боли в верхней половине живота и отдающие в спину не проходят ни днём, ни ночью, а под ложечкой выпирает что-то жёсткое — опухоль подрастает к передней брюшной стенке. О наличии рака узнают, попав по «скорой» в больницу с желудочным кровотечением. Да, в ХХI веке человек так же мало обращает внимание на свой организм и находит объяснение всем симптомам, лишь бы не идти к врачу, не тратить время на обследование.
В монографиях и учебниках по раку желудка, выпущенных в последней четверти ХХ века, указывалась послеоперационная летальность при операциях 25–30% — слишком глубокие биохимические нарушения развиваются в организме больного. Сегодняшние возможности медицины свели к минимальной вероятность смерти после операции, тактика ведения таких пациентов сильно изменилась, не изменились симптомы рака и невнимательное отношение к ним человека.
