Опубликовано в рубрике Рак яичников | Июнь 25th, 2014
По материалам Международного Агентства по Изучению Рака (Лион) в 2002 году в мире было зарегистрировано 204000 больных РАК ЯИЧНИКОВ и умерло от этого заболевания 125000 – 4% от всех новых случаев рака и 4,2% от всех онкологических смертей у женщин.
Мировое соотношение числа умерших к числу вновь регистрированных – 0,61. РАК ЯИЧНИКОВ занимает 6-0е место в мире по заболеваемости среди всех форм рака и 7 -ое место среди причин онкологической смертности у женщин. Размахи стандартизованных показателей заболеваемости и смертности от РАК ЯИЧНИКОВ составляют 5 и 4-х кратные различия в Европе и Китае, Европе и Африке. (Заболеваемость в северной Европе – 13,3/100000, в Китае – 3,2/100000, в северной Африке – 2,6/100000. Смертность в западной и северной Европе – 6,3-7,9/100000, в Китае – 1,8/100000, в северной и средней Африке 1,8-2,3/100000).
В США на РАК ЯИЧНИКОВ приходится 3% от всех форм рака у женщин, эта опухоль занимает 2-0е место среди гинекологических форм рака (после рака тела матки). В 2005 году зарегистрировано 22220 больных, умерло 16210.
Смертность от РАК ЯИЧНИКОВ выше, чем от рака шейки матки и рака тела матки вместе взятых. Соотношение числа умерших ко вновь выявленным больным в этой стране равно 0,73. В 1985-2001 П. в США зафиксировано снижение заболеваемости РАК ЯИЧНИКОВ на 0,8% в год. 5-летняя выживаемость больных РАК ЯИЧНИКОВ в США выросла с 37% в 1974-78 гг. до 41% в 1983-85 годы и 44% в 1995-2000 годах.
Отчетливо обозначена зависимость выживаемости больных РАК ЯИЧНИКОВ от стадии заболевания во время первичной диагностики – больные с локализованной опухолью выживают в 94% случаев, при региональном распространении в 69%, при отдаленных метастазах в 29%. К сожалению, локализованный РАК ЯИЧНИКОВ встречается весьма редко, он выявляется в США в 19 % случаев. Один год после постановки диагноза выживают 77% больных РАК ЯИЧНИКОВ. Выживаемость женщин моложе 65 лет в 1,7 раза выше, чем пациенток более старшего возраста (соответственно 50% и 29%).
В России в 2003 году зарегистрировано новых больных 11966 (6-0е место в структуре опухолей у женщин, после рака молочной железы, толстой кишки, желудка, тела и шейки матки). В стандартизованных показателях заболеваемость РАК ЯИЧНИКОВ – 10,3/100000. За 10 лет с 1993 по 2003 год заболеваемость увеличилась на 9,4%. Средний возраст заболевших – 58,7.
Молекулярные изменения при спорадическом РАК ЯИЧНИКОВ
Также как и при других опухолях, ключевую ответственность за мультишаговый процесс канцерогенеза в яичниках несут мутации нормальных генов, регулирующих рост и дифференцировку клеток. 60 онкогенов были идентифицированы при РАК ЯИЧНИКОВ, значение не всех их в патогенезе этих опухолей уточнено. Мутации протоонкогенов, превращающие их в онкогены, могут иметь различное выражение: инсерция (вставка нуклеотидов), инверсия (замена порак яичниковдка локусов на обратный в хромосомах), делеция, транслокация (перемещение генетического материала), амплификация, гипометилирование.
3 основных категории генов причастны к возникновению РАК ЯИЧНИКОВ – протоонкогены, которые являются промоторами роста и дифференцировки клеток, супрессорные гены – негативные регуляторы роста клеток и гены, отвечающие за исправления дефектов ДНК.
Наиболее значимы из онкогенов при РАК ЯИЧНИКОВ – гены KiRAS, HRAS.
KiRAS кодирует белок р21 (гуанозин трифосфат, который в норме взаимодействует с рецепторами тирозин киназ и активирует сигнальную трансдукцию). Особенно часто описывается мутация гена KiRAS при муцинозном РАК ЯИЧНИКОВ.
Мутации гена H-RAS встречаются реже. Они ответственны за усиление транскрипционных сигналов через ER, рецепторы глюкокортикоидов.
АКТ2 – ген, кодирующий серин-треонин протеин киназу, его амплификация отмечается в 10-15% случаев спорадического РАК ЯИЧНИКОВ. Встречаются мутации этого гена главным образом у больных с III и IV стадиями и никогда при доброкачественных и пограничных опухолях. Мутации АКТ-2 ведут к активации и гиперэкспрессии EGF, IGF, PDGF, FGF (эпидермального, инсулиноподобного, выделенного из тромбоцитов и фибробластного факторов роста).
РiК3СА амплифицирован у 58% пациенток, активация этого гена влияет на неблагоприятный прогноз РАК ЯИЧНИКОВ.
Амплификация или оверэкспрессия гена ЕгЬ В2 (Her2\neu) наблюдается в 26% случаев рака яичников, материалы по поводу прогностической значимости дефектов этого гена овариальных опухолей противоречивы.
При РАК ЯИЧНИКОВ обнаружены мутации или потерак яичников экспрессии следующих супрессорных генов р53 (в 50%): VHL, EN1J; RASSFIA, p27 k ;P;, РАН и др.
Характерными для РАК ЯИЧНИКОВ являются потерак яичников гетерозиготности, делеции аллелей (отмечаются в 3,6,7,9, 11, 17, 18, 19 и 22 хромосомах). Мутации или потерак яичников суп рессорных генов ведет к ослаблению их сдерживающего влияния на пролиферацию, дезрегулируют физиологическую гибель клеток.
Сложной Сложной считается гистологическая классификация новообразований яичников, поскольку кроме традиционно рассматриваемых доброкачественных и злокачественных опухолей разных органов в этой патологии описаны и так называемые пограничные опухоли с низким злокачественным потенциалом.
Опухоли в яичниках возникают из эпителия, стромы, примитивных герминогенных клеток (ооцитов).
РАК ЯИЧНИКОВ построен из малигнизированных клеток целомического, мезотелиального эпителия, покрывающего яичники, их крипты и кисты.
Морфологическая классификация рассматривает среди эпителиальных новообразований серозные, муцинозные, эндометриоидные, эпителиальностромальные, светлоклеточные, переходноклеточные, смешанные эпителиальные опухоли.
На долю серозных опухолей приходится 25% от всех новообразований яичников. 60% серозных опухолей – это доброкачественные серозные цистоаденомы и аденофибромы.
Пограничные цистоаденомы отмечаются в 10%, в одной трети случаев они двухсторонние, обычно они больше по размеру, чем доброкачественные, иногда мультикистозны с прозрачной или ослизненной жидкостью. Присутствуют при микроскопии некоторые признаки ядерной атипии и редко микроинвазии, в части случаев отмечаются перитонеальные имплантанты.
Серозные аденокарциномы составляют 30% от всех серозных опухолей.
Этот вариант самый часто встречающийся среди злокачественных опухолей яичников (87%). Серозные аденокарциномы в 2/3 случаев возникают в обоих яичниках. Опухоли могут быть солидными и кистозными или папиллярными с участками некрозов и кровоизлияниями. Они отличаются от пограничных новообразований ядерной атипией, большим числом митозо13, инвазией стромы. Псаммомные тельца и папиллярные структуры чаще наблюдаются при высокодифференцированных опухолях и наоборот, отсутствие псаммомных телец и солидная структура свойственны низкодифференцированным опухолям.
Муцинозные эпителиальные опухоли яичников также могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными, они встречаются в 15% случаев.
70% этих опухолей – доброкачественная муцинозная цистоаденома, в 95% односторонняя, продуцирующая муцин опухоль представлена однородным эпителием без признаков атипии.
В 10% случаев муцинозные цистоаденомы относят к пограничным опухолям. Структурно они могут быть представлены мультикистозными полями, с образованием нескольких клеточных слоев со слабыми признаками атипии ядер, повышением числа митозов. Обычно прогноз при этих опухолях благоприятный.
В 15-20%ОПУХОЛИЭТОЙГРУППЫ – МУЦИНОЗНЫЕ аденокарциномы. Они могут быть солидными или кистозными С частыми кровоизлияниями и некрозами. Стромальная инвазия также как клеточная атипия отличают эту категорию новообразований от пограничных муцинозных цистоаденом. В опухолях может преобладать кишечная или эндоцервикальная дифференцировка эпителия. В l-ой стадии выживают 95% больных.
Эндометриоидные опухоли составляют 5% от всех яичниковых новообразований. Доброкачественные эндометриоидные цистоаденомы крайне редки, морфологически они трудно различимы от эндометриоза. Встречаются эндометриоидные аденофибромы.
Характерным отличием эндометриоидных пограничных опухолей является отсутствие стромальной инвазии.
Эндометриоидные аденокарциномы составляют основную часть опухолей этой клеточной дифференцировки. От всех злокачественных опухолей яичников на их долю приходится 20%.
Микроскопически эндометриоидные аденокарциномы похожи на рак тела матки, представлены колоннообразным эпителием с выраженной инвазией стромы, иногда с плоскоклеточной метаплазией, в одной пятой случаев эта форма сочетается с эндометриозом. 5-летняя выживаемость в 1 стадии ниже, чем при серозных и муцинозных аденокарциномах – 75%.
Светлоклеточный рак – самый агрессивный вариант опухолей яичников, отмечается в 6% всех опухолей этого органа. Двухстороннее поражение наблюдается в 10%. Микроскопически эти опухоли состоят из клеток со светлой цитоплазмой и анаплазированными ядрами. 5 лет выживают 70% больных с 1 стадией. В половине случаев эта опухоль сочетается с РТМ или эндометриозом.
Злокачественная смешанная мюллеровская опухоль регистрируется в 1 % случаев, в одной трети билатеральна. Микроскопически построена из эпителиальных и стромальных элементов. Опухоль выглядит как карциносаркома. Эпителиальный компонент может напоминать серозную, муцинозную или эндометриальную аденокарциному, стромальный компонент гомологический и тогда напоминает мезенхимальную ткань или гетерологичный с элементами, встречающимися при тератомах – кости, жировая ткань, храк яичниковщ, мышцы.
Опухоль Бреннера (переходноклеточный рак) составляет 2-3% от всех злокачественных опухолей яичников. Обычно опухоль связана с муцинозными или дермоидными кистами. Опухоли небольшого размера
Микроскопически выглядят в виде гнезд переходно-клеточного эпителия внутри фиброзной стромы. Гнезда могут содержать муцин, ядра клеток овальные или вытянутые. Доброкачественные или пограничные опухоли Бреннера практически не встречаются.
К прогностическим неблагоприятным формам РАК ЯИЧНИКОВ относят редкие мелкоклеточные недифференцированные карциномы.
Особенности ведения больных РАК ЯИЧНИКОВ
У менструирующих женщин решающим моментом для последующей тактики является информация о размерах образования и его структуре – кистозное или солидное по данным ультразвука. Если образование превышает8 см- больным производится лапаротомия. К диагностической операции прибегают и при солидном характере новообразования. Если же его размер менее8 сми оно выглядит как кистозное, возможно наблюдение в течении месяцев за динамикой размеров. В случае, если новообразование выросло или даже не уменьшилось, выполняется диагностическая операция, имеющая цель окончательно разобраться в характере процесса.
Лапаротомия выполняется по средней линии живота. Такой разрез дает возможность осмотреть матку с придатками и органы брюшной полости. Асцит эвакуируется и изучается цитологически. Осматривается и пальпируется поверхность брюшины и брыжейки, также большой сальник. Все подозрительные участки биопсируются, проводятся смывы с брюшины, диафрагмальной поверхности. Если в яичнике, выполняется биопсия со срочным гистологическим исследованием, если перед хирургом кистозное образование оно удаляется без нарушения его целостности .
После лапаротомного подтверждения характера новообразования общепринята следующая тактика:
У нерожавших менструирующих женщин моложе 35-40 лет с доброкачественной или пограничной опухолью без явных имплантантов по брюшине можно ограничится удалением одного яичника. Такая же операция выполняется и при IA стадия РАК ЯИЧНИКОВ с дифференцировкой G1. Последующая беременность возможна у оперированных больных в 60-80% случаев.
При G2 и G3 Iа стадии, а также во всех случаях Ic и IIст. у больных в пременопаузе, а также у пациентов в менопаузе с I и II стадиями с любым грейдом дифференцировки выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, лимфодиссекция тазовых и парааортальных лимфоузлов.
Больным с 111 и IY стадиями проводятся операции, получившие название циторедуктивных. Их главная цель удалить оба яичника с придатками, матку, сальник, а также все видимые метастазы по париетальной висцеральной брюшине
Оптимальной операцией (английский термин Optlmal debulk) считается оставление остаточной опухоли менее2 смв диаметре. Субоптимальной называется операция, при которой не удалена опухоль2 смв диаметре. Размеры оставшейся опухоли коррелируют с выживаемостью. 40 месяцев живут в среднем больные с неудаленной опухолью менее0,5 см, ] 8 месяцев – при размерах оставшейся опухоли от 0,5 до2 см, при опухолях более 2 см8-]0 месяцев.
Пациенткам в IY стадии болезни могут выполняться и заведомо паллиативные операции, при которых после возможной частичной циторедукции оставляются отдаленные метастазы в печени, брыжейки. Такие операции могут улучшить на короткие сроки общее состояние больных, уменьшить опухолевую интоксикацию, нормализовать работу кишечника.
Долгое время в практике лечение РАК ЯИЧНИКОВ была диагностическая лапоратомия – Second Look, имеющая целью осмотреть брюшную полость после успешного про ведения нескольких циклов химиотерапии. После биопсийного подтверждения выявленных во время этой ревизии опухолей выполнялась вторичная циторедуктивная операция. От практики Secol1d Look в последние годы стали отходить в связи с тем, что эта диагностическая манипуляция не улучшала выживаемость больных. Что касается вторичной циторедукции, то практикуется ее применение при рецидивировании опухолевого роста спустя год после завершения первичного лечения и полного ответа на проводимую химиотерапию.
