Хирургическое лечение рака губы

Хирургическое лечение

Одним из наиболее давно применявшихся способов лечения рака губы является хирургический метод.

Радикальная операция. производимая по поводу рака нижней губы. состоит из следующих этапов.

1. Удаление первичного очага на нижней губе.
2. Удаление подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе со слюнными железами.
3. В случае необходимости производится удаление шейных лим­фатических узлов.

Способов оперативных вмешательств для удаления первично­го очага на нижней губе предложено много.

После широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тка­ней замещение образовавшегося дефекта производится или стя­гиванием соседних тканей, или путем пластики, таким образом достигается более или менее хороший косметический эффект.

Учитывая анатомическое расположение лимфатических путей, рекомендуют производить иссечение опухоли ниж­ней губы прямоугольным лоскутом в пределах здоровых тканей. На подбородке производят дополнительные горизонтальные раз­резы для стягивания краев дефекта. Операция в такой же сте­пени несложна, как и скомпрометировавшее себя клиновидное иссечение, однако дает значительно меньший процент рецидивов. Все же сужение губы и более плотное, чем в норме, прилегание ее к переднему краю зубов остается и после этой операции.

Все методы хирургического лечения рака губы страдают рядом недостатков.

Главными недостатками всех оперативных методов лечения рака губы в большей или меньшей степени остаются:

• снижение физиологических функций нижней губы после операций;
• сужение вестибулярного пространства;
• неплотное закрытие рта и саливация;
• обилие рубцов, снижающих косметический эффект;
• свисание верхней губы над нижней после операции.

При раке нижней губы приходится считаться с возможностью раннего метастазирования в лимфатические узлы. Возможность излечения в значительной степени увеличивается, если наряду с удалением первичного очага произвести удаление регионарных лимфатических узлов.

Большинство авторов высказывает мнение о необходимости удаления лимфатических узлов при всех стадиях рака нижней губы, вне зависимости от того, прощупываются они или нет.

В настоящее время удаление подчелюстных лимфатических узлов после терапии, направленной на ликвидацию первичного очага, является обязательным для всех случаев 2 и 3 стадии, а, по мнению многих хирургов. — и для 1 стадии.

При удалении подчелюстных лимфатических узлов возни­кает необходимость тщательной очистки подчелюстных треуголь­ников, что зачастую невозможно без удаления подчелюстных слюнных желез, так как последние почти всегда бывают интимно связаны с лимфатическими и часто находятся в одной капсуле с ними.

Причины необходимости удаления слюнных желез при лечении рака губы следующие:

• Невозможность удаления всех лимфатических узлов без удаления слюнных желез.
• Возможность нахождения пораженных раковым метаста­зом лимфатических узлов позади слюнных желез.

Разрез проводят по всему протяжению края нижней челюсти, затем от угла последней на уровне fasciculus aponevroticum Riche до внутреннего края m. sterno-cleido-mastoideus, дугообразным поворотом заканчивают на линии подъязычной кости. В глубину разрез проникает до платизмы. Разрезом повреждают чувствитель­ные и двигательные ветви кожного нерва. Пересекают платизму и поверхностный листок шейной фасции. Тупым путем выделяют нижнюю часть слюнных желез. Сухожильные перемычки двубрюш­ных мышц освобождают от фасциальных петель, прикрепляющих их к подъязычной кости, и перерезают. Становятся доступными выходящие из-под m. sterno-hyoidei art. maxiilares externa и сопровождающая ее вена железы, которые перевязывают. Сухо­жильные концы передних ножек обеих перерезанных мышц за­хватывают пинцетами Кохера и вместе с пакетом субментальных лимфатических узлов отделяют от mm. mylohyoidei в прослойке между последними и глубоким листком собственной шейной фас­ции. По линии кожного разреза до надкостницы нижней челюсти пересекают все мягкие ткани. От углов нижней челюсти перерезают платизму, поверхностный и глубокий листки собственной шейной фасции. Разрез соединяют с первоначальным разрезом, произведен­ным на уровне подъязычной кости. У места прикрепления к ниж­ней челюсти перерезают передние ножки обоих двубрюшных мышц. Последние вместе с расположенными между ними жировой клетчаткой и верхним пакетом подбородочных лимфатических узлов отделяют от mm. mylohyoidei на протяжении верхней трети расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью.

Онкологи определяют промежуток времени, необходимый для перехода раковой клетки из лимфатических путей в лимфатические железы, в 2—3 недели после операции удаления первичного очага.

При распространении метастазов на шейные лимфатические узлы предложено несколько методов операции на шее. Лучшим способом является операция Крайля .

Если рассматривать лечение рака губы в основном как борьбу с метастазами и рецидивами, то результаты лечения сле­дует считать неутешительными, особенно в поздних стадиях. Чем меньше размеры метастазов в лимфатических узлах и чем раньше применяется радикальное оперативное вмешательство, тем лучше результаты.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака губы весьма широко используется. При локализированных раках без поражения желез, радиотерапия обеспечивает такие же хорошие результаты, как и хирургическое лечение, но обладает преимуществами: сохраняет функциональные способности губы и косметичен. При обширном распространении опухоли обычно применяется комбинирован­ный метод: радиотерапия первичного очага и хирургическое удаление лимфатических узлов.

Для лечебных целей используются радий С, мезоторий и радиоактивный кобальт. Практически радий применяется в виде бромистых солей радия.

Для того, чтобы получить излучение более жесткое, прибли­жающееся практически к однородному, радиоактивные препараты помещают в фильтры из тяжелых элементов — платины и золота.

Нужно сказать, что между контактным облучением радием и применением его на расстоянии существует различие, заключаю­щееся в быстром и крутом спаде дозы вглубь и в стороны (в первом случае) и медленном и плоском спаде дозы вглубь и в стороны (во втором случае). Благодаря ограничению воздействия лучей при контактном применении радия, окружающие опухоль здоровые ткани щадятся больше, повышается граница их толерантности.

Лечение рака губы радием производится следующими методами.

Метод аппликаций — путем наложения радиоактивных препаратов на опухоль или на некотором расстоянии от нее. В зависимости от величины опухоли и глубины поражения ра­диоактивные препараты располагают на расстоянии от 0,5 до 4 см от опухоли при помощи восковых масок, протеза или штатива.

Интратуморальный метод: иглы с радием вводят непосред­ственно в опухоль на расстоянии 1 см друг от друга.

Рецидивы подвергаются облучению только в тех случаях, ко­гда оперативное вмешательство представляется сложным. Для лечения рецидивов при наложении маски рекомендуется ди­станция, равная толщине опухоли.

Ранее больные, после удаления первичного очага на нижней губе и лимфатических узлов в подбородочной области, получали профилактический курс рентгенооблучения. Затем в лечение рака нижней губы были внесены из­менения. Первичный очаг подвергают рентгенооблучению близко­фокусным методом с последующим удалением хирургическим пу­тем регионарных лимфатических узлов и подчелюстных слюнных желез, после чего применяют профилактическое облучение опе­рированной области.

Величина объемно-очаговой дозы зависит в значительной степени от толерантности здоровой ткани, окружающей патоло­гический очаг.

Условия, при которых проводят близкофокусное рентгенооблучение, следующие:

• низкое напряжение 45—60 кв
• малое кожно-фокусное расстояние: 3 см и меньше, почти до контакта;
• малая величина поля облучения.

Кроме этого, для улучшения биологического действия при­меняют фракционированное облучение.

Особенность распределения дозы при близкофокусном облу­чении заключается в том, что спад дозы в глубину и в боковых направлениях должен быть такой же крутой, как при контакт­ном применении радия. Достигается это путем применения мягких лучей, дающих большой процент адсорбции, путем применения малого кожно-фокусного расстояния. Доза при близкофокусном облучении — 2—3 минуты. Ввиду того, что опухоли нижней губы в большинстве случаев резистентны к рентгеновым лучам вполне уместны одноразовые дозы в 500-600 рад. При одноразовой дозе в 300 рад суммарная доза может быть доведена до 9000 рад.

Основная задача лечения рака губы при близкофокусном облучении — добиться исчезновения опухоли без остатка, а поэтому при определении суммарной дозы нужно основываться не только на физико-тех­нических условиях (величина поля, одноразовая доза), но и учи­тывать характер и распространение опухоли.

При близкофокусной рентгенотерапии реактивные изменения проявляются в виде ранней эритемы небольшой интенсивности, проходящей через 48 час. За ней следует основная, главная эрите­ма, достигающая своего развития в течение 10—12 дней. После нее остается небольшая пигментация. Последующая эритемная волна наступает к началу пятой недели. Она короче и менее интенсивна, чем первая. На участке облучения остается незначительная пиг­ментация но краям. Применение четырех пятикратных доз в 300 рад изо дня в день не сопровождается резкими реактивны­ми явлениями, что свидетельствует о незначительной степени по­вреждения здоровых тканей от близкофокусного облучения.

Для полного, стойкого и длительного излечения необходимо придерживаться следующего плана лечения рака губы:

1. первый этап — близкофокусное рентгенооблучение первичного очага в течение 10—15 дней. После проведенного курса ле­чения шести- или семинедельная пауза, с расчетом на локальное клиническое излечение. За этот промежуток времени все атипич­ные клетки, находящиеся в лимфатических путях, могут попасть в лимфатические железы;
2. второй этап — удаление хирургическим путем подбородоч­ных лимфатических узлов вместе со слюнными в стационарных условиях (8—10 дней);
3. третий этап — облучение области удаления желез по принципу полу глубокой и глубокой рентгенотерапии.

В послеоперационный период, после заживления раны, боль­ные подвергаются профилактическому облучению подчелюстной области через 10—14 дней после операции.

Также разработан метод рентгено-радиохирургии на лимфоузлах во время про­ведения второго этапа лечения рака губы — операции Ванаха.

Предоперационная и послеоперационная рентгенотерапия без облучения во время операции не всегда может обеспечить условия для предупреждения рецидива рака. Это объясняется тем, что нельзя предвидеть, где будут находиться раковые клет­ки через несколько часов или дней после удаления метастатически пораженного лимфатического узла, в течение которых больному в силу тех или других причин не пред­ставляется возможным назначить лучевое лечение. Ионизирующая радиация во время хирургического лечения рака губы может быть применена с использова­нием близкофокусного рентгенооблучения или путем подведения в рану закрытых радиоактивных изотопов в резиновых трубках.

После удаления группы подчелюстных (операция Ванаха), шейных лимфатических узлов перед наложением кожных швов производят одномоментное близкофокусное рентгенооблучение ложа удаленных лимфоузлов или к нему подводят резиновую труб­ку с препаратами закрытых радиоактивных изотопов.

Методика близкофокусного рентгенооблучения во время опе­рации заключается в следующем: облучению подлежит ложе удаленных лимфатических узлов, это достигается путем использования облучения с нескольких полей. Количе­ство полей, глубина проник­новения лучей (кожно-фокус­ное расстояние) и доза опре­деляются строго индивиду­ально и зависят от характера и распространенности про­цесса, уверенности хирурга в радикализме и абластичности операции, макроскопи­ческой картины удаленных лимфоузлов, состояния боль­ного.

Соответствующие физико-технические условия облучения дают возможность получить максимальную минутную мощность дозы (так, при малой мощности дозы удлиняется время облучения, а следовательно, и время операции, что нежелательно). После удаления препарата и тщательного гемостаза штатив с трубкой подвигается к операционному столу, анод трубки дважды сма­зывается спиртом, трубка обворачивается стерильной простыней с разрезом в центре или стерильным чехлом, который полностью отгораживает детали трубки от операционного поля. На анод трубки надевают прокипяченный тубус, на конец ту­буса — резиновый чехол (для обеспечения асептичности облу­чения). Облучение производят от одного до другого угла опе­рационной раны, последовательно передвигая тубус (стараясь, чтобы одно поле не накладывалось на другое), в зависимости от количества полей облучения. В момент, когда включают аппарат, персонал находится за защитными ширмами или в другом помеще­нии, защищенном от действия ионизирующей радиации и обеспе­чивающем возможность наблюдения за состоянием облучаемого больного.

После окончания облучения операция заканчивается путем наложения кожных швов с оставлением в ране резиновых вы­пускников.

При рентгенотерапии ложа подчелюстных лимфоузлов (после операции Ванаха) рекомендуют производить облучение с 4 полей, диаметром 3 см, с кожно-фокусным расстоянием 1,5—3 см. Поля располагаются в один ряд. Индивидуально количество полей мо­жет быть увеличено до 5—б или сокращено до 2 (облучая по од­ному полю с одной стороны или 2 поля на одной из сторон наиболее подозрительной на наличие метастазов).

При облучении ложа шейных лимфоузлов (после операции Крайля) также облучают 4 поля, но поля располагаются в виде буквы Т. При этом индивидуально количество полей может быть уменьшено или увеличено.

Если состояние больного не позволяет произвести близкофокус­ное облучение рака губы во время операции или в учреждении нет условий для проведения лечения, в таких случаях в рану подводят трубки с радиоактивными изотопами. Для того, чтобы избежать нежелательного облучения персонала и сокра­тить его до минимума, трубки вводят не непосредственно в рану, а через резиновые выпускники, которые вставляют в углы раны, в радиологической палате вводят радиоактивные препараты.

Преимущество использования рентгено-радиохирургического метода лечения рака губы в том, что кон­тактная лучевая реакция более эффективна. Кроме этого, такой метод значительно уменьшает лучевую нагрузку на кожу и сокра­щает время лечения больного.

Профилактическое облучение места операции является «стра­ховкой» от возможного возникновения послеоперационных реци­дивов. Задача профилактического облучения — уничтожить ту «раковую пыль», которая несмотря на всю абластичность операции может в той или иной степени оставаться на операционном поле и с течением времени быть источником развития рецидивов и мета­стазов.

Если первичный очаг был излечен методом близкофокусной терапии, то профилактическое облучение производится только с двух полей — правой и левой подчелюстной зоны.

Метод близкофокусного облучения оправдывает себя также и в отношении заболеваний, содействующих возникновению рака нижней губы. Этот метод лечения рака губы дает быстрый, хороший эффект, не нарушает функции губы и косметичен.