Наш опыт, основанный на наблюдениях и непосредственном лечении, многочисленных больных предопухолевыми заболеваниями и раком губы в странах Средней Азии на протяжении 13 лет, показывает, что рак этой локализации встречается часто, ошибки в диагностике нередки, а методика лечения многими врачами еще до конца не изучена. Больше того, консультативная работа в Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН в Москве и обследование больных, направленных к нам из различных областей и стран, убеждает в том, что многие вопросы диагностики и лечения рака губы остаются малоизвестными не только для начинающих врачей, но и для специалистов, имеющих большой опыт в стоматологии. хирургии, онкологии. Это обстоятельство, несмотря на имеющуюся литературу по этому вопросу, в том числе и инструктивные указания, побуждает нас изложить свою точку зрения об особенностях течения и лечения рака губы.
Приведем некоторые общие положения.
1. Чаще поражается раком нижняя губа. Рак верхней губы наблюдается редко и по отношению к раку нижней губы составляет 2-5%. Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительного не имеется. Видимо, существуют тканевые особенности нижней губы, которые служат причиной недостаточной защиты ее против вредных воздействий внешней среды. М. П. Федюшин, например, указывает, что частое поражение раком нижней губы отчасти можно объяснить очень малым по сравнению с верхней губой и областью углов рта количеством сальных желез. Их секрет (жир, пот) не создает достаточной естественной смазки, которая защищала бы нижнюю губу, как более активную и подвижную по сравнению с верхней, от отрицательных внешних воздействий.
Мужчины страдают раком нижней губы чаще, а на долю женщин падает небольшой процент - от 3 до 8,5. Столь большая разница в заболеваемости раком нижней губы женщин и мужчин не получила своего объяснения. Рак верхней губы у женщин наблюдается несколько чаще, чем у мужчин.
По данным онкологических диспансеров, рак губы чаще встречается в возрасте 40-60 лет. В научно-поликлиническое отделение нашего института чаще обращаются больные старше 50 лет. Не следует забывать, что рак нижней губы встречается также и у более молодых людей. При изучении в Таджикистане 412 историй болезни больных раком нижней губы оказалось, что пациентов моложе 30 лет было 26, в возрасте 30-40 лет - 47.
При осмотре многих больных раком губы обращает на себя внимание, что процесс обычно локализуется несколько в стороне от средней линии. В углах рта рак возникает редко. Развитие рака нижней губы может происходить двояко: в виде опухоли, имеющей сходство с бородавкой, или в виде трещины губы. Иногда злокачественная опухоль очень медленно увеличивается в размерах и не проявляются ее инфильтративные свойства. В других случаях инфильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину губы, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют процессы распада и присоединение вторичной инфекции. Если лечение не осуществляется, то раковая инфильтрация распространяется на кожу подбородка, нижнюю челюсть, в толщу щеки; нижняя губа разрушается, обнажаются зубы.
2. При раке нижней губы метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путем. В подслизистом слое нижней губы лимфатические сосуды образуют большую сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы. При этом имеются многочисленные анастомозы, которые пересекают среднюю линию и направляются в одну и другую сторону подчелюстных областей. Это обстоятельство обусловливает весьма важные выводы. Прежде всего при раке средней трети нижней губы или участков, расположенных рядом со средней частью, могут развиться метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон. В этих случаях хирургическое лечение регионарных метастазов может считаться радикальным, если в зону иссекаемых тканей включаются лимфатические узлы с обеих сторон. Для нижней губы регионарными лимфатическими узлами являются подбородочные, подчелюстные, лицевые, околоушные, глубокие шейные (средние яремные).
Процесс метастазирования при раке губы выражен неодинаково, зависит от длительности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Иногда при небольших размерах опухоли развиваются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. И наоборот, бывает, что распространенные запущенные злокачественные опухоли нижней губы не дают метастазов в лимфатические узлы. Обычно метастазирование сначала происходит в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах наблюдаются реже. По данным Института онкологии, метастазы рака нижней губы локализовались в подчелюстных лимфатических узлах -59,9%, в подчелюстных и подбородочных - 15,4%, в подбородочных - 4,9%, в поверхностных и глубоких шейных - 19,8%. В 23,4% установлены двусторонние метастазы.
Лимфатическая система верхней губы отличается более распространенной сетью внеорганных лимфатических сосудов и узлов. От верхней губы лимфа оттекает в несколько групп лимфатических узлов, но преимущественно в подчелюстные и глубокие яремные. Иногда отток происходит во впередиушные узлы. Перечисленные особенности лимфообращения могут быть одним из факторов неблагоприятного течения рака верхней губы по сравнению с таким же процессом на нижней губе. Следует отметить, что в лимфатических узлах в области изгиба лицевой артерии, у нижнего края нижней челюсти нередко развиваются метастазы при раке как нижней, так и верхней губы.
Некоторые авторы описывают, кроме вышеназванных путей, отток лимфы от наружной трети нижней губы через подбородочное отверстие в нижнюю челюсть. На этом основании делается даже предположение, что указанным путем рак нижней губы может распространяться на нижнюю челюсть. Клинические наблюдения не подтверждают подобного рода теоретические рассуждения, обычно рак нижней губы, первичная опухоль или метастазы распространяются на нижнюю челюсть путем непосредственного прорастания.
Всегда сопутствующий воспалительный процесс при раке губы часто вследствие бактериальной инфекции вызывает увеличение регионарных лимфатических узлов. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, определении степени распространения опухолевого процесса и тактики лечения. Однако нужно иметь в виду, что и неувеличенные лимфатические узлы иногда могут быть поражены раком.
Очень редко описывается метастазирование в отдаленные органы (легкие, средостение, пищевод). Описаны казуистические случаи метастазов рака нижней губы в сердце и другие органы. М. П. Федюшин сообщает, что из 21 больного, умершего в Институте онкологии от распространенного рака губы, отдаленные метастазы при аутопсии не были обнаружены ни у одного. Эти сведения еще раз подтверждают положение, что при раке губы лимфогенный путь метастазирования является основным и судьбу таких больных обычно решают метастазы на шее.
3. Рак нижней губы чаще наблюдается у лиц, работающих на открытом воздухе (рыбаков, сельскохозяйственных рабочих, сторожей и др.). Предрасполагающими моментами в таких случаях могут быть атмосферные воздействия (солнечные лучи, атмосферные колебания и т. д.). Атрофия губ в пожилом возрасте, механическая травма и курение являются также предрасполагающими факторами. С другой стороны, в большинстве случаев раку нижней губы предшествуют различные патологические состояния, конечным исходом которых может быть развитие рака. Таким образом, речь идет о предопухолевых заболеваниях, излечение от которых является реальной профилактикой рака губы.
Диффузный дискератоз является факультативным предопухолевым заболеванием губы и развивается медленно - вся красная кайма теряет свой обычный блеск, становится тусклой, сухой, эпителиальный покров шелушится, трескается, грубеет.
К облигатным предопухолевым процессам относятся очаговые дискератозы и папилломы. При дискератозе происходит нарушение нормального физиологического процесса ороговения, развивается дегенеративно-пролиферативный процесс. Мальпигиев слой при этом своеобразно изменяется, происходит частичная дискомплексация клеток, увеличивается их объем, учащаются митозы. Очаговый дискератоз проявляется в виде продуктивной и деструктивной форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами на красной кайме, в других - участки гиперкератоза с шиповидными роговыми выступами. Из них иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожный рог. Нельзя забывать, что участки роговых разрастаний при очаговом дискератозе прикрывают рост эпителиальных клеток в глубину. Деструктивные формы очагового дискератоза (эритроплакии) характеризуются появлением на красной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается, буквально до 2-4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты.
Другим видом облигатного предракового процесса являются папилломы, которые обычно четко отграничены и вдаются в толщу губы. Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами, и тогда следует говорить о папилломе с ороговением. При папилломе особенно выражен описанный выше пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как прогрессивное предопухолевое заболевание с необратимым процессом, весьма склонным к переходу в рак. Такого же мнения придерживаются А. И. Раков, Bertelli и многие другие. Лечение папилломы состоит в хирургическом удалении очага.
При наличии диффузного дискератоза прежде всего необходимо бросить курить и провести санацию полости рта. Лица, работающие на открытом воздухе, должны систематически смазывать красную кайму маслом - лучше всего сливочным, несоленым. Если при упорном лечении наступают рецидивы, следует перейти на работу в закрытое помещение. При прогрессировании процесса может быть показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочки нижней губы. Очаговый дискератоз в зависимости от размеров, локализации и распространенности может быть подвергнут электрокоагуляции или иссечению с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме или лучевой терапии. Перед началом лучевой терапии очагового дискератоза необходима биопсия.
Симптомы и течение рака губы. Из многослойного плоского эпителия красной каймы губы возникает рак, который имеет микроскопическое строение плоскоклеточного. Кожа и слизистая оболочка преддверия полости рта поражаются обычно вторично. По нашим данным, плоскоклеточный рак губы бывает ороговевающим в 80,5%, по сведениям А. И. Ракова - в 95%. Ороговевающий плоскоклеточный рак растет сравнительно медленно, иногда распространяясь больше по поверхности, мало инфильтрируя подлежащие ткани. Метастазы чаще всего развиваются поздно.
Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Встречается еще базальноклеточный рак, однако наблюдается он очень редко (0,5-2%).
Клиническое течение рака губы разнообразно и зависит от клинической формы. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и больше проявляется местными и регионарными изменениями. По сравнению со злокачественными опухолями ряда внутренних органов рак губы отличается меньшей злокачественностью.
Клиническое течение ранних форм рака губы в значительной мере определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Обычно на переднем крае измененной губы появляется шероховатое уплотнение, по внешнему виду напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается в размере. Если поверхностные роговые массы удалить, что часто и делают больные, то обнажается розовая, кровоточащая ткань новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается корочкой, края опухоли утолщаются и образуют небольшой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить ощупыванием сначала здоровой части губы, а затем измененной. Если же прощупывать губу с захватыванием ее массы двумя пальцами, то начальные признаки рака ускользнут от врача.
Клинически рак губы можно подразделить на несколько форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы, когда сама папиллома округляется, на поверхности ее появляется изъязвление и основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность.
Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на почве диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе. В дальнейшем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту. Процесс длится долго, постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли. Две описанные формы рака губы выделяются в группу экзофитных опухолей.
В группу эндофитных опухолей рака губы, протекающих более злокачественно, следует отнести язвенную и язвенно-инфильтративную формы. Язвенная форма рака губы развивается часто на фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При ощупывании язва безболезненная, края и основание ее плотные и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При присоединении воспалительных явлений возникает болезненность. В тех случаях, когда опухолевая инфильтрация вокруг язвы выражена сильнее по сравнению с процессами деструкции, следует выделять язвенно-инфильтративную форму рака губы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше размеров язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Некоторые авторы описывают еще переходные формы рака губы, однако эти клинические формы касаются преимущественно уже распространенных процессов.
В поздних стадиях рака губы, когда имеется много общих черт между экзофитной и эндофитной формами, различия стираются. При раке губы, оставленном без лечения, язва своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку полости рта, разрушая их. Через образующийся дефект губы вытекает слюна, кожа мацерируется, присоединяется воспалительный процесс, усиливается распад тканей. Затем процесс распространяется на нижнюю челюсть и щеку. Метастазы, появляющиеся в подбородочной или подчелюстных областях, прорастают в нижнюю челюсть, кожу; образуются большие инфильтраты, распадающиеся и кровоточащие. Нарушается питание и развивается истощение, больные становятся нетерпимыми в обществе.
Описанные выше основные признаки рака губы позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При этом следует учесть существовавшие ранее предопухолевые изменения слизистой оболочки губы. Затем учитываются такие моменты, как периодическая смена роговых корочек, увеличение изъязвления, кровоточивость, безболезненное уплотнение краев и основания язвы. В неясных случаях сомнения могут быть разрешены цитологическими исследованиями отпечатков, пунктатов и биопсией. Клинический опыт показывает, что биопсия не вызывает осложнений. Биопсию проводят после инфильтрации намеченного участка губы 0,5% раствором новокаина. Из края опухоли или язвы иссекают кусочек ткани размером 5-8 см, захватывая участок здоровой ткани. Иногда в целях гемостаза рану смазывают раствором карболовой кислоты или производят поверхностную электрокоагуляцию. При развитых формах рака губы диагностических затруднений обычно не бывает. Крайне редко приходится дифференцировать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой.
Лечение. В настоящее время лечение рака губы должно строиться с учетом стадии процесса и клинической формы. Ведущим и наиболее эффективным оказался комбинированный метод лечения, который слагается из двух этапов: излечения опухолевого очага на губе и удаления шейной клетчатки. Перед лечением больные должны бросить курить и им необходимо провести санацию полости рта.
При раке губы I стадии лечение первичного опухолевого очага можно осуществить несколькими методами. Можно применить оперативный метод: отступя от края инфильтрации на 1,5-2 см, производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию губы. Изъяны нижней и верхней губы могут быть закрыты операцией Брунса или Мальгеня. Мы считаем, что более радикальным является иссечение трапециевидного участка губы, расширяющегося книзу. Более косметическим следует считать закрытие изъяна по Н. Н. Блохину.
Лучевая терапия осуществляется или внутритканевым введением радиоактивных игл, или использованием близкофокусной рентгенотерапии. Последний вид лечения благодаря хорошим отдаленным и косметическим результатам стал методом выбора. По утверждению некоторых авторов, при раке губы I стадии этим методом можно добиться почти 100% излечения. Близкофокусная рентгенотерапия проводится на различных аппаратах, работающих при генерировании рентгеновской трубки 60 кв (0,9-2 мм алюминия). Поля облучения со стороны красной каймы и кожи нижней губы. Суммарная экспозиционная доза составляет обычно 6000 р при разовой дозе 400-500 р.
Только после излечения первичного опухолевого очага можно решать вопрос о регионарных лимфатических узлах. Большинство онкологов при раке губы I стадии не производят их удаления. В подобных случаях, особенно у ослабленных больных и стариков, следует установить динамическое наблюдение. Однако некоторые хирурги считают, что удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов следует производить при всех стадиях рака губы. Мы считаем, что только при подозрении на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах необходимо делать фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи. Эта операция хорошо разработана Н. А. Тищенко.
При раке губы II стадии методом выбора лечения первичного очага следует считать лучевую терапию. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамматерапевтические установки. Спустя 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага производится верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаление клетчатки подбородочной и подчелюстных областей с одновременным иссечением глубоких шейных узлов в области развилки общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. К операции можно приступать после излечения первичной опухоли, и ее следует производить при прощупываемых и не прощупываемых метастазах. Обусловлено это тем, что клинические методы установления регионарных метастазов, а также обычные гистологические методы не всегда являются достоверными. Нужны ступенчатые гистологические исследования.
Описанное оперативное вмешательство следует производить очень тщательно, в противном случае его лучше не делать.
Если поражена вся губа (III стадия), то лучше лечение первичной опухоли начать с проведения сочетанной лучевой терапии. При этом обычно используется облучение на гамматерапевтических установках, заряженных радиоактивным кобальтом или радиоактивным цезием. При отсутствии указанного аппарата можно применить рентгенотерапию (напряжение генерирования трубки 180-200 кв) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если опухоль сильно уменьшилась, но не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов. Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 недель, но иногда клиническое течение регрессии опухоли не позволяет даже по прошествии полутора месяцев определить срок оперативного вмешательства.
После полной регрессии первичной опухоли необходимо осуществить второй этап лечения - удалить шейную клетчатку. Если до лучевого лечения имел место рак III стадии, то на шее следует произвести фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно. У пожилых и ослабленных пациентов эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 недели - с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов операции предшествует предоперационная дистанционная гамматерапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли.
При местно распространенном раке губы (IV стадия) в отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть произведена близко фокусная гамматерапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией нижней челюсти. В последующем производятся пластические операции восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местно распространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции - все это исключительно сложные вопросы, и они могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов.
В последнее время разрабатываются методы регионарной химиотерапии колхамином, сарколизиноми другими препаратами при первичном и рецидивном местно распространенном раке губы. Использование системной химиотерапии показало, что имеющиеся на данном этапе современные противоопухолевые препараты при раке губы, по данным нашей клиники, не эффективны. Лишь метотрексат оказался эффективным при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы рака губы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату, однако иногда они под влиянием метотрексата подвергаются почти полной регрессии. По литературным данным, сочетание лечения метотрексатом с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения.
Лечение рецидива рака губы осуществляется в зависимости от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производится электроэксцизия губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используются различные методики восстановления губы: по Н. Н. Блохину, Ф. Л. Гектину, пластика стеблем Филатова и т. д. При больших опухолях и отсутствии раковых изменений кожи может быть осуществлена дистанционная гамматерапия.
Рецидив рака губы можно лечить также с помощью внутритканевого введения гранул радиоактивных препаратов с помощью нейлоновых полых нитей. Регионарные рецидивы (вторичные метастазы) представляют большие трудности для лечения, они резистентны к лучевому лечению, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их оперативное удаление, при множественных и мало смещаемых - гамматерапия, иногда до пределов выносливости тканей. Через 2-4 недели после завершения лучевой терапии решается вопрос об операбельности регионарного рецидива и о характере операции.
Стадия развития рака губы и своевременность лечения обусловливают прогноз. Однако прогноз зависит и от опыта онколога. На результаты лечения больных раком губы во многом влияют оценка распространенности опухолевого процесса и метод лечения, который впервые был использован. В общем прогноз можно считать более благоприятным, чем при злокачественных опухолях органов полости рта и верхних дыхательных путей. Объясняется это прежде всего локальностью процесса, что значительно облегчает лечение больного. Однако прогноз резко ухудшается при появлении множественных регионарных метастазов. Трудоспособность после излечения в большинстве случаев восстанавливается, но многим приходится менять свою прежнюю работу на открытом воздухе на работу в других условиях.
Стойкое излечение при раке нижней губы достигается в 60-70% случаев. Такие результаты лечения касаются преимущественно больных с распространенностью злокачественной опухоли I-II стадии. При раке нижней губы III стадии отдаленные результаты лечения значительно хуже - пятилетняя выживаемость 30-40%. При множественных и двусторонних регионарных метастазах стойкое излечение наблюдается редко - авторы обычно цифры не приводят. Особенно плохой прогноз в тех случаях, когда отдельные метастазы на шее прорастают в кожу и клинически напоминают кистозный процесс.
