Фотодинамическое исследование - современный метод раннего выявления и лечения рака мочевого пузыря

Введение. В Российской федерации продолжается рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и смертности от них. Число больных с впервые в жизни выявленным диагнозом за последние 5 лет увеличилось на 4%, смертность - на 5,2% [8].

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения на долю рака мочевого пузыря приходится 4%, женского - 1%. Средний возраст больных раком мочевого пузыря составляет 65,7 - 69,3 лет [ 1,5].

Лечение рака мочевого пузыря (РМП) - проблема онкоурологии, геронтологии, требующая поиска и разработки новых методов ранней диагностики и радикального лечения этой патологии. В связи с совершенствованием диагностики опухолевых заболеваний, в первую очередь скрининговых методов исследования, в последние десятилетия с большей частотой диагностируются поверхностные (Т_а-Т₁) опухоли мочевого пузыря (примерно 80% от всех случаев) [7,9,14]. Общепризнанно, что лучшим в лечении таких опухолей на сегодняшний момент является трансуретральная электрорезекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с последующей химо- или лучевой терапией, либо иммунопрофилактикой рецидивов вакциной БЦЖ..

М. Kriegmair и в 1996 году предложил фотодинамическое исследование, основанное на свечении в ультрафиолетовых лучах протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в пораженных клетках после введения 5- аминолевуленовой кислоты (5-AЛК). Метод нашел широкое применение для диагностики карциномы слизистой полости рта, глиобластомы, рака пищевода, базальноклеточной карциномы. Обладая высокой чувствительностью (87-97%) он является незаменимой методикой при диагностике Ca in situ, резидуальных опухолей и дисплазии II.

В диагностике заболеваний мочевого пузыря в Европе фотодинамическое исследование нашло широкое применение благодаря его высокой чувствительности (флуоресцентная цистоскопия (ФЦ) превосходит более чем на 20% обычное исследование в белым свете) [ 2,9,11,12 ].

По данным Европейской организации по контролю за распространением онкологических заболеваний (EORTC) основной причиной специфической онкологической смертности больных поверхностными опухолями мочевого пузыря (23%) является развитие метастатической болезни, прогрессирующей в связи с нерадикальностью применяемого лечения. Использование фотодинамической диагностики позволяет удалить все подозрительные места измененной слизистой и стенки мочевого пузыря как при первом оперативном вмешательстве, так и во всех последующих.

Частота рецидивирования после операции поверхностного РМП мочевого пузыря вариабельна. По данным разных авторов [4,6], процент рецидивов составляет 50-90%, причем в течение первого года в 10-20% наблюдения происходит увеличение степени злокачественности опухоли, диагностируется инвазивный рост [7]. Достаточно низкой остается и пятилетняя выживаемость при инвазивном раке мочевого пузыря, величина которой зависит от стадии и метода лечения [8]. Исследуя результаты пятилетней выживаемости больных инвазивным раком мочевого пузыря лечившихся различными методами мы нашли, что в стадии Т₂ она составляет 65%, в стадии Т_3а- 52% ,Т_3b- 22%, Т_4а- 12% и Т_4b- 4%, а общий показатель пятилетней выживаемости составляет 32% [14].

С целью улучшения результатов оперативного лечения РМП было предложено внутрипузырное введение BCG, запускающей иммунные механизмы защиты, повышающей местный гуморальный и клеточный иммунитет. Важно, что этот метод лечения имеет меньше побочных эффектов в сравнении с лучевой и химиотерапией [3,4,10]. Впервые внутрипузырную инстилляцию BCG при лечении рака мочевого пузыря использовал A. Morales в 1976 г. BCG представляет собой ослабленный mycobacterium bouis, обладающий иммуностимулирующим эффектом. Все ныне существующие виды вакцин происходят из одного штамма, полученного в институте Пастера.

Материалы и методы. Нами изучены результаты выявления, наблюдения и лечения 103 больных с поверхностным раком мочевого пузыря. Среди обследованных мужчин было 87 (84,5%), женщин 16 (15,5%). Соотношение мужчин и женщин 5,4 : 1. Возраст пациентов колебался от 38 до 85 лет и в среднем составил 63,1±1,7 года. Распределение больных по возрасту представлено в таблице номер 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту.

Из таблицы следует, что наиболее часто РМП встречается в возрасте 61-70 лет.

По методике эндоскопического обследования и проводимого лечения больные разделены на 2 группы. В первую группу вошли 36 пациентов, которым эндоскопическое обследование и последующие трансуретральные резекции стенки мочевого пузыря осуществлялись под фотодинамическим контролем. Вторую группу, составили 67 наблюдаемых, которым цистоскопия и ТУР выполнялись по обычной методике в белом цвете.

Больным обеих групп в послеоперационном периоде проводились внутрипузырные инстилляции вакциной BCG для иммунотерапии рака мочевого пузыря «ИМУРОН» по схеме: 6 инстилляций 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц - 6 инстилляций. На одно введение препарат в дозе 100 мг разводился в 40 мл физиологического раствора. Курс инстилляций начинался после заживления ран стенки мочевого пузыря, т.е. не ранее чем через 3 недели после операции и проводился при отсутствии данных за острый воспалительный процесс, макрогематурии.

Показаниями к выполнению трансуретральной электрорезекции при инвазивном раке мочевого пузыря мы считали стадию Т₂. Среди наблюдаемых нами больных таких было большинство - 63 (61,2%). Кроме того, нами было оперировано 22 (21,4%) пациентов в стадии Т_3а , 16 (15,5%) пациентов в стадии Т_3b и 2 (1,9%) больным ТУР выполнялась в стадии Т_4а. Показаниями к проведению трансуретральной электрорезекции в стадиях Т_3а- Т_4а являлось, как правило, наличие у больных серьезной сопутствующей патологии, препятствующей выполнению радикального хирургического лечения, а так же отказ пациентов от цистэктомии.

Абсолютными противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции считали непроходимые для инструментов стриктуры уретры, а так же острые воспалительные заболевания мочеполовых органов. 9 больным перед ТУР была выполнена уретротомия в связи с незначительными рубцовыми сужениями уретры.

Больным 1-й группы (36 пациентов) проведено 129 гистологических исследований (в среднем по 3,6 на одного пациента). При морфологическом исследовании стенки мочевого пузыря у 34 (94,4%) пациентов диагностирован поверхностный переходноклеточный рак (Т₂-Т_3b) различной степени дифференцировки, у 2 (5,6%) обследованных - аденокарцинома.

При диагностике папиллярных образований чувствительность ЦС по нашим данным составила 70,4%, ФЦС - 96,4%. Ложноотрицательных результатов у этих больных получено не было.

У больных 1-й группы (36 пациентов) трансуретральная электрорезекция выполнялась фотодинамическим контролем с последующими ТУР- биопсиями. После эндоскопического удаления опухоли мочевого пузыря рецидивы в течение пятилетнего срока наблюдения возникли у 10 (30,3%) пациентов, через 3 года после ТУР рецидив заболевания отмечен у 7 (19,4%) больных и через 1 год у 3 (8,3%). Стоит отметить, что частота рецидивов зависит также от стадии заболевания. Так рецидивы обнаружены у 5 (22,7%) из 22 больных в стадии рТ₂ , у 3 (37,5%) из 8 больных в стадии рТ_3а, у 2 (33,3%) из 6 больных в стадии рТ_3b.

У больных второй группы (67) трансуретральная электрорезекция выполнялась нами в белом цвете. После эндоскопического удаления опухоли мочевого пузыря рецидивы в течение пятилетнего срока наблюдения возникли у 33 (49,3%) пациентов, через 3 года у 30 (44,7%), через год у 21 (31,3%). В зависимости от стадии заболевания рецидивы распределены следующим образом: у 16 (39,0%) из 41 пациентов в стадии рТ₂ , у 8 (57,1%) из 14 больных в стадии рТ_3а, у 7 (70,0%) из 10 наблюдаемых в стадии рТ_3b и у всех 2 (100%) больных в стадии рТ_4а.

Данные о рецидивах в обеих группах представлены в таблице номер 2.

Таблица 2.

Имеется четкое статистическое различие (P < 0,01) между двумя группами больных.

Прослеживается хорошо известная закономерность - чем выше стадия опухоли, тем чаще опухоль рецидивирует. Вместе с тем, оказалось, что частота рецидивирования рака мочевого пузыря коррелирует со степенью дифференцировки опухоли. Так, в стадии рТ₂и степенью анаплазии G₁ рецидивы составляли 28,1%, при G₂ - 40,7%, а при G₃-G₄рецидивы были выявлены у 75,0% больных. Соответственно в стадии рТ_3а и высокой степени дифференцировки опухолевых клеток рецидивы оказались у 37,5% больных, при умеренной степени у 55,5%, а при низко и недифференцированном раке рецидивы были отмечены у 80,0% больных. Аналогичная закономерность была прослежена и в группе больных с рТ_3b стадией рака мочевого пузыря.

В результате нами было установлено, что несмотря на то, что технически ТУР инвазивной опухоли можно выполнить и в стадиях Т₂-Т_4а , радикальное удаление опухоли наиболее вероятно только в стадиях Т₂-Т_3а (91,0% и 87,9% радикально оперированных больных), в стадии Т_3b радикально удалить опухоль удалось только у 70,6% больных, а в стадии Т_4а ТУР носила паллиативный характер.

Заключение. Применение флуоресцентной цистоскопии позволяет улучшить качество диагностики и результаты пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. Проведение ТУР под фотодинамическим контролем повышает радикальность проводимого оперативного пособия, снижает количество рецидивов за счет за счет удаления резидуальных опухолей. Использование интрапузырной BCG терапии в послеоперационном периоде позволяет уменьшить процент рецидивирования рака мочевого пузыря. Лучшие результаты в лечении поверхностного рака мочевого пузыря при использовании фотодинамического контроля и инстилляций вакцины BCG в стадии рТ₂ - рТ ₁.