Лечение инвазивного рака мочевого пузыря может быть оперативным, консервативным и комбинированным. Оперативные методы в свою очередь подразделяются на эндоскопические — трансуретральная резекция и открытые вмешательства — резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия. Консервативное лечение заключается в проведении лучевой и химиотерапии. Единственным радикальным способом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, соответствующего онкологическим принципам, является радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи. Остальные методы лечения считаются паллиативными.
Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но. к сожалению, идеального способа нет.
Вопрос о применении трансуретральной резекции мочевого пузыря при инвазивном раке дискутабельный. Тем не менее данный метод лечения можно применять при небольших одиночных, преимущественно экзофитных папиллярных опухолях с инвазией опухоли в поверхностный мышечный слой (стадии заболевания Т2А). При этом на завершающем этапе эндоскопического вмешательства необходимо выполнять биопсию из основания удаленной опухоли, чтобы в дальнейшем иметь возможность судить о радикальности выполненной операции.
При обнаружении в ходе морфологического исследования опухолевых клеток в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря необходимо в последующем выполнение открытого оперативного вмешательства. Эндоскопическое вмешательство при инвазивном раке может выполняться для ликвидации осложнений (кровотечения), а также больным, которым открытое радикальное оперативное вмешательство противопоказано ввиду их тяжелого соматического состояния или когда больной отказывается от открытого оперативного лечения. В данных ситуациях трансуретральная резекция носит паллиативной характер.
Резекция мочевого пузыря относится к органосохраняющим операциям и в настоящее время довольно широко применяется в урологической практике в России. За рубежом показания к данному виду операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с развитием метастазов и высокой летальности. Считается возможным применение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли, располагающейся в области верхушки или боковых стенок мочевого пузыря, при размере опухоли не более 3 см, степень дифференцировки опухолевой ткани должна быть умеренной.
Необходимо выполнять резекцию в пределах здоровых тканей на всю толщу стенки мочевого пузыря, отступя от края опухоли не менее 1,5—2 см. По объему удаленной части мочевого пузыря резекцию можно разделить на простую, гемирезекцию и субтотальную резекцию, когда остается только небольшой участок мочевого пузыря в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. Если в зону резекции попадает устье мочеточника, то удаляют дистальную часть мочеточника и накладывают анастомоз между оставшимся мочеточником и мочевым пузырем. Если имеется тотальное поражение всех стенок мочевого пузыря, опухоль распространяется на шейку мочевого пузыря и уретру, имеются данные о прорастании опухоли в паравезикальную клетчатку и предстательную железу у мужчин и матку у женщин, стадии заболевания соответственно Т3А-В и Т4А, то показана цистэктомия.
Понятие радикальная цистэктомия подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4А удаление уретры), у женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры, также выполняют лимфааденэктомию. При распространении опухоли на кости таза или прямую кишку в стадии Т4В радикальное оперативное лечение не показано, пациентам выполняются паллиативные операции: коагуляция кровоточащих сосудов, перевязка внутренних подвздошных артерий при развитии кровотечения из опухоли, отведение мочи от мочевого пузыря с последующей лучевой или химиотерапией.
После удаления мочевого пузыря возникает задача отведения мочи. Производится отведение непосредственно на кожу с наложением уретерокутанеостомии или выполнение уретероуретероанастомоза с односторонней нефростомией. Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку — уретеросигмоанастомоз, формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный способ отведения мочи — ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре, когда из сегмента подвздошной либо сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, а также накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры (при отсутствии опухолевидного ее поражения).
После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот. По сравнению с другими методами деривации мочи ортотопическая пластика мочевого пузыря позволяет обеспечить больным наилучшее качество жизни.
Больные, перенесшие цистэктомию с отведением мочи на кожу или кишечник, находятся под постоянным диспансерным наблюдением. Им регулярно проводят биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование верхних мочевых путей для исключения нарушения оттока мочи из почек, компьютерная томография и рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Также проводятся общий анализ мочи и посев мочи для своевременного назначения антибактериальной терапии инфекции мочевых путей.
У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного заболевания требуется выполнение паллиативных операций: при полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками производится эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью устьев мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азотемии показана нефростомия или уретерокутанеостомия.
У 40—85% больных инвазивным раком к началу лечения уже имеются микрометастазы в региональных лимфоузлах и в отдаленных органах. У данной категории больных показано проведение комбинированной и комплексной терапии с использованием оперативного, лучевого и химиотерапевтического методов.
Преимущество лучевой терапии заключается в возможности воздействия не только на опухоль, но и на пути регионального метастазирования. Она применяется как самостоятельный метод или в комбинации с операцией и/или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является, как правило, невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности опухолевого процесса, наличие тяжелой соматической патологии, а также из-за отказа больных от операции. В ряде стран (Англия, Канада) лучевая терапия является традиционным методом лечения, альтернативные цистэктомии. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии меньше, чем после цистэктомии, хотя у части больных достигается полная регрессия опухоли. При этом показатели пятилетней выживаемости у них практически такие же, как и после цистэктомии. При отсутствии же полной регрессии остается возможность «спасительной» цистэктомии или других видов лечения.
Основными методами лучевого лечения рака мочевого пузыря являются дистанционная, внутри полостная, внутритканевая γ-терапия.
Дистанционная лучевая терапия рака мочевого пузыря осуществляется с использованием мегавольтных излучений, генерируемых гамма-аппаратами, линейными ускорителями. Облучению подвергаются опухоль, паравезикальная клетчатка и региональные пути лимфооттока.
Наиболее чувствительным к лучевой терапии являются анаплазированный рак, переходно-клеточный рак и аденокарцинома. Оценка эффективности степени регрессии бластомы проводится через 2 нед после окончания облучения, т.е по стихании лучевой реакции нормальных тканей мочевого пузыря, а окончательная оценка — через 1—2 мес. Источником рецидива могут быть радиорезистентные клетки самой опухоли, микроскопические инфильтраты в эпителии пузыря и в окружающих тканях, подвергшиеся недостаточному облучению.
У 40—55% больных после выполнения лучевой терапии достигается полная или частичная регрессия опухоли. Общая пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет 34—58%.
Другие виды лучевой терапии рака мочевого пузыря — интраоперационное, внутритканевая терапия и внутриполостное облучение — используются редко так как для их применения требуются специальное оборудование и условия.
При проведении лучевой терапии возможно развитие лучевых реакций и осложнений со стороны как самого мочевого пузыря, так и окружающих его органов и тканей — острых и хронических лучевых циститов разной степени выраженности и проктитов.
В настоящее время большое внимание уделяется комбинированному лечению рака мочевого пузыря, одним из компонентов которого является лучевая терапия. Это позволяет в ряде случаев перевести неоперабельную опухоль в операбельную и в последующем выполнить оперативное лечение. Лучевая терапия применяется как в предоперационном периоде, так и после операции, а также в комбинации с химиотерапией. Наибольшее значение имеет лучевое воздействие на первом этапе комбинированного лечения. При этом достигается повышение абластичности операции, так как в первую очередь повреждаются наиболее активно пролиферирующие клетки, которые являются основным источником метастазирования. Кроме того, под ее влиянием возможно уменьшение размеров опухоли, что способствует выполнению менее травматичного оперативного вмешательства.
В целом принято считать, что предоперационная лучевая терапия в 2-3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным лечением.
Лучевая терапия может применяться и в послеоперационном периоде, обычно в сроки до 4 нед.
Химиотерапия при лечении инвазивного рака мочевого пузыря как самостоятельный метод применяется лишь с паллиативной целью. В зависимости от применяемых химиопрепаратов регрессия опухоли отмечается в 20—70% случаев. Наиболее эффективными считаются препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан. Чаще применяется комбинация разных лекарственных препаратов.
Химиотерапия на современном этапе в основном используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадъювантная) или после (адъювантная), а также в сочетанном режиме совместно с лучевой терапией. Основными задачами неоадъювантной химиотерапии являются уменьшение объема опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности операции и резектабельности опухоли. Адъювантная химиотерапия применяется при сомнении в радикальности предшествующего оперативного лечения, а также в случае выявления после гистологического исследования удаленной опухоли неблагоприятных факторов прогноза (низкодифференцированная опухоль, наличие метастазов в удаленных лимфоузлах, раковые микроэмболы в кровеносных сосудах и по ходу периневрального пространства).
Благоприятные результаты течения инвазивного рака мочевого пузыря получены при сочетании лекарственного воздействия, лучевой терапии и оперативного метода. Основой такого подхода является пространственная кооперация при использовании химиотерапии и лучевого воздействия, а также наличие радиосенсибилизирующих свойств у ряда химиопрепаратов (цисплатин, адриамицин). Это позволяет получить полную регрессию опухоли, по данным разных авторов, от 18 до 80% больных. В результате создаются возможности для выполнения органосохраняющей операции.
Прогноз
После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняюших операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря: регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации.
