Открытая биопсия легкого — иссечение кусочка легочной паренхимы для исследования путем малой торакотомии.
Показания
– диссеминированные поражения легких, достоверную природу которых невозможно установить клиническими, рентгенологическими, лабораторными и эндоскопическими исследованиями. По данным НИИ пульмонологии. около 200 заболеваний сопровождаются распространенными поражениями легких очагового, интерстициального или смешанного характера. Это — альвеолиты и гранулематозы разного генеза, карциноматоз, очаговые пневмонии с исходом в пневмосклероз, другие патологические процессы. Неблагоприятный прогноз многих болезней при естественном течении и отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения является веским аргументом в пользу срочной морфологической верификации процесса. Такая диагностическая тактика особенно нужна в отношении лиц молодого и зрелого возраста.
Противопоказания к открытой биопсии легкого
– функциональная непереносимость операции; геморрагические диатезы; спонтанное регрессирующее течение заболеваний; возможность выполнения другой, менее травматичной биопсии, например, лимфатического узла.
Методика открытой биопсии легкого
Открытую биопсию легкого выполняют под эндотрахеальным наркозом через боковой разрез грудной стенки длиной 8— 12 см от передней до задней подмышечной линии. Предпочтение отдают стороне с наибольшими патологическими изменениями в легком. Положение больного на боку на небольшом валике, рука на стороне операции отведена от туловища под углом 90° и фиксирована на специальной подставке. Разрез проводят в 4 или 5 межреберье. Он обеспечивает доступ к верхней и нижней долям в зоне главной междолевой борозды. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции расслаивают по ходу волокон переднюю зубчатую мышцу. Межреберные мышцы рассекают ближе к верхнему краю ребра, чтобы избежать ранения межреберных сосудов. Разрезают тонкие листки внутригрудной фасции и реберной плевры. При этом следует контролировать — не приращено ли легкое по линии разреза. Кровотечение из раненного легкого затрудняет обзор операционной раны и дальнейшие действия. Грубые манипуляции могут привести к увеличению дефекта легкого и усилению кровотечения. Вследствие одновременного выделения крови и воздуха образуется кровянистая пена. Податливые рыхлые плевральные сращения нужно разделить тупфером или пальцем. Плотные фиброзные спайки приподнимают диссектором и рассекают, предварительно коагулировав кровеносные сосуды. Межреберные мышцы и реберную плевру после отделения легкого рассекают на большем протяжении, чем поверхностные слои тканей, чтобы обеспечить достаточное расширение межреберного пространства.
После установки малого ранорасширителя визуально и пальпаторно исследуют легкое, устанавливают участок биопсии размерами от 1,5×1,5 до 4×5 см, включающий очаги уплотнения ткани. Участок легкого выводят в рану, основание в массе прошивают аппаратом У0-40 и биоптат отсекают кнаружи от механического шва. Небольшую часть биоптата направляют на микробиологическое исследование, а основную часть фиксируют в растворе формалина для патогистологического изучения. Повышением давления в наркозном аппарате расправляют легкое, вручную прошивают негерметичные и кровоточащие участки вдоль механического шва.
Клиновидное иссечение биоптата несложно выполнить с помощью кровоостанавливающих зажимов. После выдавливания пальцами воздуха по намеченным под углом друг к другу линиям накладывают зажимы. Концы зажимов должны соприкасаться кнутри от зоны биопсии. Колющей иглой накладывают П-образные тонкие синтетические швы вдоль поверхности зажимов на остающуюся ткань легкого. Особенно тщательно прошивают легкое на вершине клина. Иссекают биоптат по поверхностям зажимов, обращенным друг к другу. После удаления зажимов накладывают дополнительные швы на кровоточащие и негерметичные участки раны легкого.
Плевральную полость дренируют силиконовой трубкой диаметром 0,7—0,9 см через отдельный прокол грудной стенки. Проверяют надежность гемостаза. Ребра сближают одним перикостальным швом из рассасывающихся нитей. Операционную рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.
Послеоперационный период и осложнения биопсии легкого
Необходимо быстро и полностью расправить легкое путем постоянной аспирации воздуха и крови из плевральной полости. Расправление легкого контролируют рентгенологическим исследованием. Дренаж из плевральной полости удаляют через сутки после прекращения выделения воздуха и экссудата, в среднем через 3 суток после биопсии легкого. Больные с достаточными функциональными резервами легко переносят биопсию легкого. Для пациентов с низкими функциональными показателями органов дыхания операция может оказаться тяжелым вмешательством вследствие нарастания легочной недостаточности в послеоперационном периоде.
Послеоперационные осложнения биопсии легкого ввиду небольшого объема оперативного вмешательства редки. При дефектах хирургического гемостаза возможно внутриплевральное кровотечение из раны легкого, разрушенных плевральных сращений и сосудов межреберного промежутка. Редко наблюдаются подкожная эмфизема и продолжительное, в течение 2—3 суток, выделение по дренажу воздуха из плевральной полости. Возникшие осложнения удается ликвидировать консервативными лечебными мероприятиями.
Результативность открытой биопсии легкого высока. По сводной статистике, точный диагноз установлен в 95,4% случаев. Предоперационный диагноз подтвержден лишь у 30,8%, а у большинства больных изменен. Нозологическая структура очаговых диссеминаций выглядит следующим образом:
- очаговая пневмония и метапневмонический пневмосклероз — 28,8%
- саркоидоз легких 2 и 3 стадии —25,0%
- множественные метастазы рака — 13,5%
- диссеминированный туберкулез —11,5%
- идиопатический фиброзирующий альвеолит 7,7%
- другие заболевания — 13,5% наблюдений.
