Кератоакантома (син. сальный моллюск, роговой моллюск, псевдоканцероматозный моллюск, веррукома эпителиоподобная Гужеро) — доброкачественная эпителиальная опухоль кожи с циклическим течением, сопровождающимся стремительным ростом и спонтанной инволюцией. Впервые описана в конце XIX в. J. Hutchinson под названием «кратериформная язва лица».
Обычно встречается после 50 лет, как правило, на незащищенных от влияния внешней среды участках кожи (в 80-85% — на голове и лице) У 51% из 146 наблюдаемых нами больных кератоакантома располагалась в области щек или носа.
Этиология и патогенез кератоакантомы изучены недостаточно. Возникновение опухоли связывают с вирусной инфекцией, в частности, с обнаружением в ткани образований нуклеотидных последовательностей ВПЧ типов — 9, 16. 19. 25. и 37. Роль ультрафиолетового излучения в развитии кератоакантомы подтверждается следующими фактами: локализацией образования в подавляющем большинстве случаев на открытых участках кожи; более частым развитием на нижней губе по сравнению с верхней, менее подверженной инсоляции; развитием опухолей, сходных по гистологической картине с кератоакантомой, у безволосых мышей после повторных воздействий ультрафиолетового излучения; довольно частым развитием кератоакантомы у больных пигментной ксеродермой — заболеванием с генетически обусловленным дефектом репарации ДНК под воздействием ультрафиолетовой радиации в солнечном спектре. Значение химических канцерогенов связывают с повышением частоты данной опухоли у рабочих, имеющих производственный контакт с подобными веществами, а также с ее развитием у экспериментальных животных (кроликов, крыс, хомяков, цыплят, ежей и т.д.) после аппликации диметилбензантрацена, минеральных масел, смол и т.п. Роль ионизирующей радиации подтверждается возникновением кератоакантомы на участках кожи, подвергнутых облучению, после рентгенотерапии кожного рака, а также высокой частотой ее встречаемости в зоне радиационного неблагополучия, например, в Челябинской области. Доказана и роль механической травмы в развитии данного новообразования у экспериментальных животных и человека.
По-видимому, в развитии кератоакантомы существует взаимная связь между генетической предрасположенностью, совокупностью различных факторов канцерогенеза (вирусной инфекцией, ультрафиолетовым излучением, химическими канцерогенами, ионизирующей радиацией, механической травмой) и иммуносупрессией. По нашим данным, у 82% больных кератоакантома локализовалась на открытых участках кожи, у 42% имелся длительный производственный контакт с химическими канцерогенами (компоненты каменного угля, дегтя, нефтепродукты), у 5,4% ее возникновению предшествовала механическая травма Предположения о важной роли иммунных механизмов в развитии кератоакантомы высказывались, начиная с 60-х годов. Свидетельством этого являлось обнаружение у данных больных иммунодефицита с отложением иммунных комплексов в ткани опухоли. В то же время исследования по иммуноморфологическому статусу кератоакантом основывались на ограниченном количестве наблюдений и, как правило, проводились без учета клинического течения заболевания (типичное или атипичное). Поэтому их результаты носили во многом разноречивый характер: если при типичных кератоакантомах подавление функциональной активности лимфоцитов по РТМЛ не было, то при атипичных (множественных) кератоакантомах нормальное общее количество Т-лимфоцитов крови ассоциировалось с подавлением пролиферативной активности этих клеток на ФГА и Кон А.
Проведенные нами исследования свидетельствуют о выраженном нарушении системы иммунитета при кератоакантоме. значительном снижении общего количества Т-лимфоцитов при отсутствии достоверных отличий от нормы в содержании В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов. При этом результаты иммунологического обследования при типичных и атипичных кератоакантомах существенно различались. Так, у больных типичными кератоакантомами снижение общего количества Т-лимфоцитов крови сопровождалось нормальными показателями их пролиферативной активности на стандартные митогены и антиген из ткани кератоакантом, представляющий собой водно-солевой экстракт из ткани кератоакантомы. У больных атипичными кератоа-кантомами отмечалось более выраженное снижение общего количества Т-лимфоцитов крови, а также их функциональной активности, которые ассоциировались со значительным повышением частоты антигена HLA-A2 (29 и 78% соответственно). Как оказалось, спонтанная инволюция кератоакантомы закономерно сопровождается выраженным иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген ткани кератоакантомы. В то же время при типичных кератоакантомах этот ответ начинает формироваться раньше (до 6 нед. после начала заболевания), чем при атипичных (8-12 нед. болезни. нередко позднее или даже отсутствовал), и сохраняется в течение длительного времени — до 15 лет. Отсутствие рецидивов после спонтанной инволюции типичных и атипичных кератоакантом ассоциируется с формированием выраженного пролиферативного ответа на антиген из ткани кератоакантомы, однако при рецидиве такой ответ отсутствует, одновременно во всех подобных случаях выявляется антиген HLA-A2. По-видимому, именно отсутствие выраженного иммунного ответа на антигены кератоакантомы во многом обусловливает развитие рецидивов после хирургического удаления атипичных кератоакантом на ранних (до 3 мес с момента начала болезни) сроках, когда еще не успевает сформироваться выраженная иммунная реакция организма на антигены опухоли
Гистогенез кератоакантом остается спорным, обсуждаются возможности развития опухоли из покровного эпителия, сально-волосяного аппарата кожи или выводных протоков потовых желез.
Гистологическая картина кератоакантом не зависит от типа клинического течения, но отличается в зависимости от стадии опухоли. В стадии роста инвазивный эпидермис плохо отграничен от окружающей стромы, разделение в нем на слои отсутствует. На выступающих краях ин-вагинатов кератиноциты выглядят атипично, среди них встречаются клетки с большим количеством фигур митозов и дискератотические клетки. В более поверхностных слоях признаки созревания клеток нарастают, реже встречаются митозы. Эпителиальные тяжи проникают в дерму на различную глубину, чаще до уровня потовых желез. Ответ в дерме на инвазию в начальной стадии роста отсутствует, лишь позже появляется умеренный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. К концу фазы роста в кератоакантомах формируе ся центральный роговой кратер с характерным «воротничком». Образованная таким образом архитектоника напоминает «чашу, заполненную роговыми массами».
Стадия зрелой кератоакантомы характеризуется более четким разделением клеток эпителиальных тяжей на слои, более резкой границей тяжей с соединительной тканью. В толще акантотических тяжей имеется пара- и дискератоз, формируются «роговые жемчужины». Фигуры митоза чрезвычайно редки, атипические митозы, как правило, отсутствуют. Интенсивность мононуклеарного инфильтрата в основании опухоли увеличивается, его клетки иногда могут повреждать базальную мембрану и проникать в эпидермис, формируя интраэпидермальные абсцессы.
Инволюция кератоакантом начинается с затихания пролиферации в поверхностных отделах эпидермальных тяжей; контуры их закругляются, приобретая черты большей доброкачественности; эпителий, очерчивающий кратер, истончается, в нем происходит переход от пара- к гиперкератозу, хорошо выраженный кератиновый кратер выравнивается и исчезает Процесс ороговения идет от центра, захватывая все отделы кератоакантомы. Сквамозные клетки подвергаются дегенерации. Моно-нуклеарный инфильтрат в основании опухоли уменьшается, появляется фиброз.
Клиническая картина кератоакантом. В соответствии с клинической классификацией кератоакантомы делят на следующие виды:
• Типичные кератоакантомы кожи и слизистых оболочек.
• Атипичные кератоакантомы. А. Солитарные.
I. Кожи:
1) стойкие;
2) гигантские; грибовидные (плоские); в форме «кожного рога»; мультинодулярные (агрегированная); центробежные; туберо-серпигинозные; подногтевые; рецидивные.
II Слизистых оболочек. стойкие; гигантские; рецидивные. Б. Множественные:
I. Тип Фергюсон—Смита (Fergusson— Smith);
II. Тип Гржебовски (Grzybowski) (эруптивный].
Типичная (кратериформная, моллюско видная) кератоакантома кожи и слизистой оболочки является солитарным узлом куполообразной формы, величиной от 10 до 20 мм. В центральной части опухоли имеется крате-рообразное углубление («псевдоязва»), заполненное плотными или рыхлыми ортокератоз-ными массами серо-коричневого цвета, легко удаляющимися без кровотечения. По периферии от нее определяется ва-ликообразная зона плотной консистенции розовая или цвета нормальной кожи, кожный рельеф над ней сглажен, могут быть телеан-гиэктазии. Цикл развития состоит из смены фаз роста, стабилизации и спонтанной инволюции, завершающейся в сроки до 3 мес. после начала заболевания.
К атипичным кератоакантомам относятся следующие клинические разновидности:
Стойкая кератоакантома — клинически подобна типичной, но существует более 3 мес; описаны стойкие кератоакантомы, персис и-рующие до 1 года и более.
Гигантская кератоакантома идентична типичной, но диаметр ее более 2 см.
Грибовидная (плоская) кератоакантома — плоский или выпуклый узел с гладкой, без углубления поверхностью, покрытый довольно равномерными ортокератозными массами.
Кератоакантома в форме «кожного рога» — с центральным кратером, выступающим в виде гребня, и роговыми массами, напоминающими кожный рог.
Мультинодулярная (агрегированная) кератоакантома — характеризуется наличием на опухолевом узле нескольких роговых кратеров, расположенных изолированно или сливающихся с образованием язвы крупной величины и неправильной формы.
Центробежная кератоакантома — характеризуется быстрым центробежным ростом до 20 см в диаметре и инволюцией в центре, где образуется рубцовая ткань, тогда как по периферии сохраняется валикообразная зона с те-леангиэктазиями; возможно прорастание в подлежащие ткани.
Туберо-серпигинозная кератоакантома — полушаровидный очаг неправильной формы, состоящий из примыкающих друг к другу узлов, кожа над ними истончена, на поверхности имеется небольшое количество роговых масс, по периферии от узлов — атрофичес-кий рубец и «бугорки» с центральным изъязвлением; характерна тенденця к эксцентрическому росту.
Подногтевая кератоакантома — проявляется покраснением или припухлостью кончика пальца с нарастающими болями; быстро прогрессируя, процесс приводит к отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа, после чегона поверхности ногтевого ложа становится заметен узел, покрытый коркой.
