Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются обтурационная кишечная непроходимость (20-85,5%), перфорация кишки на фоне распада опухоли или проксимальнее ее за счет перерастяжения (диастатическая) — 0,39-18%, кровотечение (0,78-14,7%), прорастание опухоли в соседние органы и ткани (1,5-44,2%), перифокальные воспалителъно-гнойные процессы (5-29,9%).
Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении рака ободочной кишки. На ее развитие влияют ряд факторов и, прежде всего локализация, анатомические формы и стадии опухолевого процесса.
Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки по следующим причинам:
1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;
2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;
3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.
Диагностика кишечной непроходимости опухолевого генеза не вызывает затруднений, если выражены основные признаки обтурации просвета толстой кишки: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота на фоне наличия общей симптоматики (общая слабость, плохой аппетит, похудание, наличие повышенной температуры), обусловленной раковой интоксикацией у больных среднего и пожилого возраста. При объективном обследовании наличие
клинических признаков: вздутые живота, безболезненная перистальтика, симптом Валя, шум плеска при поколачивании брюшной стенки, наличие пальпируемой опухоли.
Целесообразно придерживаться следующей очередности диагностических мероприятий:
1) тщательный сбор анамнеза со времени появления первых симптомов заболевания;
2) клинический осмотр и пальпация живота;
3) пальцевое исследование прямой кишки (позволяет обнаружить опухоль у 90% больных), а при непроходимости проксимальных отделов ободочной кишки — симптом Обуховской больницы — пустая ампула прямой кишки;
4) обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости (наличие горизонтальных уровней — чаши Клойбера) и ирригоскопия, ирригография;
5) эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия);
6) получение общеклинических лабораторных данных (гипохромная анемия, лейкоцитоз я повышение СОЭ);
7) при низкой толстокишечной непроходимости — цитологическое исследование патологических выделений (примеси крови, слизи в кале) из прямой кишки на атипические клетки.
При обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза основным методом лечения является хирургический.
В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолевым процессом, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях, у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.
Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на первом этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена двумя путями: наложение свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или обходного анастомоза для отведения его внутрь. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.
В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняются через несколько месяцев после дополнительной подготовки пациента. Однако, первичные радикальные операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.
При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней трети поперечной ободочной кишки, могут быть проведены следующие оперативные вмешательства:
1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;
2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза; наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку; наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.
Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являясь радикальной операцией, необходима только на фоне общего удовлетворительного состояния пациентов, отсутствия перитонита и асцита.
В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются два вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако, основными видами оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки являются наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку ( трансверзостома, сигмостома).
Большое распространение при острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, имеют трехмоментные операции типа Цейдлера-Шлоффера. Операция выполняется в тех случаях, когда имеются явления перитонита Первый этап операции типа Цейдлера-Шлоффера состоит в наложении разгрузочной колостомыи проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключается в резекции поращенного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложения межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем этапе обычно через 2-3 недели после заживлении анастомоза, выполненного на втором этапе, производится закрытие колостомы.
Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раковым процессом, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной, а также при опухолевом поражении верхнеампулярного отдела прямой кишок. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущества операции заключаются в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.
Одним из наиболее тяжелых осложнений рака толстой кишки является ее перфорация. Она может быть обусловлена непосредственным разрушением стенки кишки злокачественной опухолью или разрывом ее от перерастяжения газами проксимальнее стенозирующей опухоли (диастатическая перфорация).
В большинстве случаев перфорация злокачественной опухоли протекает с типичной картиной прободения полого органа и разлитого перитонита. Она характеризуется острой болью в животе, исчезновением при перкуссии печеночной тупости, притуплением перкуторного звука в отлогих частях живота, коллапсом (тахикардия, бледность, холодный пот, падение артериального давления), ознобом и повышением температуры села. Пальпаторно — болезненность и резкое напряжение мышц живота с наличием положительных симптомов раздражения брюшины.
У ослабленных, истощенных раковой интоксикацией больных пожилого и старческого возраста, перфорация нередко проявляется стертой клинической картиной.
Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования:
1) обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости для
определения свободного газа в поддиафрагмальных областях;
2) экстренная лапароскопия с эвакуацией выпота из брюшной полости;
3) экстренная фиброколоноскопия для определения характера и локализации перфорации;
4) пункция заднего свода у женщин;
5) анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Экстренная операция — лапаротомия — является единственной мерой спасения жизни больного при прободении толстой кишки.
Возникновение перфорации злокачественного новообразования является показанием к экстренной операции. При этом объем оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и должен быть ограничен самыми необходимыми манипуляциями без претензий на их радикальность в онкологическом отношении.
Операцией выбора при перфорации опухоли толстой кишки является выведение из брюшной полости пораженного опухолью ее участка с резекцией и формированием раздельной двуствольной колостомы (операция Микулича).
При невозможности выведения пораженного опухолью участка кишки из брюшной полости в качестве крайней меры следует:
1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку, закрепить ее кисетным швом;
2) подвести к месту перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;
3) ушить перфорационное отверстие с подведением и тампонадой большим сальником к линии швов, подвести дренажную трубку и отграничивающие тампоны.
Во всех случаях необходимо наложить проксимальнее опухоли разгрузочную петлевую колостому, ввести дренажные трубки не только в приводящий, но и в отводящий отрезок кишки, подвести ее к опухоли и активно аспирировать содержимое.
Ушивание перфорационного отверстия с наложением колостомы проксимальнее опухоли и дренирование брюшной полости особенно необходимы у больных при перфорации раковой опухоли, расположенной в малом тазу, когда крайне затруднена мобилизация кишки с опухолью из окружающих тканей.
В сроки более 6 часов после перфорации или, если размер прободного отверстия больше периметра кишки, ушивание не будет надежным. В этом случае операцией выбора является обструктивная резекция ободочной кишки с формированием одноствольной концевой колостомы.
У больных с внутрибрюшинным прободением рака ободочной кишки, независимо от общего состояния и наличия отдаленных метастазов, резекция (даже паллиативная) нередко оказывается единственно рациональной операцией с выведением проксималъного и дистального концов этого органа на переднюю брюшную стенку. Все операции по повалу прободения толстой кишки завершаются дренированием брюшной полости, желательно с активной аспирацией выпота с последующим лечением перитонита в соответствии с принципами ведения этого контингента больных.
Нередким осложнением рака толстой кишки является воспалительный процесс как в самой опухоли, так и в соседних органах и тканях. Воспаление связано с наличием вирулентной микрофлоры в просвете толстой кишки и изъязвлением опухоли. Колибациллярная инфекция сквозь патологически измененную стенку кишки легко проникает как в саму опухоль, так и за ее пределы. Чаще воспалительный процесс возникает в опухолях большого размера с распадом. Перифокальное воспаление может привести к перфорации опухоли, ограниченному или разлитому перитониту, гнойному параколиту или флегмоне брюшной стенки.
Клинически, осложнения рака толстой кишки с воспалением зависят от распространенности опухолевого процесса, формы и локализации очага воспаления, общего состояния и возраста больного.
Клиническая картина внутриопухолевого и перифокального воспаления обычно развивается постепенно. Вначале усиливаются боли в животе, отмечаются тахикардия, повышение температуры, лейкоцитоз. При пальпации определяется болезненное опухолевидное образование. В результате прогрессирования воспалительного процесса могут образоваться инфильтраты передней брюшной стенки с переходом во флегмону, гнойный паранефрит, абсцессы малого таза и забрюшинного пространства, ограниченный или разлитой перитонит. При самопроизвольном вскрытии флегмоны передней брюшной стенки могут образовываться каловые свищи.
При воспалительных изменениях в опухоли и вокруг нее выбор лечения зависит от степени развития воспаления. При явлениях перитонита, обусловленного гнойно-воспалительными изменениями в опухоли толстой кишки и вокруг инее, необходимо срочно оперировать больного. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника с подведением к нему отграничивающих тампонов и дренажной трубки. Для декомпрессии толстой кишки и дополнительного дренирования гнойного очага необходимо проксимальнее опухоли налощить петлевую холостому.
Кровотечение при раке ободочной и прямой кишки встречается, как правило, в виде хронической геморрагии вследствие деструктивных изменений с вовлечением кровеносных сосудов, васкуляризующих опухоль. Чем дистальнее расположена опухоль, тем чаще возникает кровотечение. Нередко оно служит первым проявлением злокачественного заболевания толстой кишки Для рака правой половины толстой кишки характерно выделение кала черного цвета (мелена) с переваренной темной кровью. У больных с опухолью левой половины толстой кишки, в особенности из дистальных ее отделов, и прямой кишки кровотечение проявляется в виде сгустков или прожилок алой крови на поверхности кала. Обычно кровотечение возникает при раке толстой кишки III-IV стадий. Чаще наблюдается незначительное, хотя и продолжительное кровотечение. Являясь относительно постоянным признаком, кровотечение при раке толстой кишки в отличие от рака желудка редко бывает профузным. Нередко кровотечение из прямой кишки, обусловленное злокачественным процессом. расценивается как геморроидальное.
Диагностика кровотечений основана прежде всего на проктологическом обследовании больного:
1) пальцевое исследование прямой кишки;
2) ректороманоскопия, фиброколоноскопия;
3) ирригоскопия и ирригография;
4) анализ крови — прогрессирующая анемия.
Лечебная тактика при кровотечении . обусловленном раком толстой кишки, определяется прежде всего его характером и тяжестью геморрагии. В большинстве случаев кровотечение удается остановить консервативными мероприятиями.
Более сложная задача стоит перед хирургом в тех случаях, когда, несмотря на интенсивную гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, угрожая жизни больного. Несмотря на высокий риск, приходится проводить операцию под защитой гемотрансфузии, адекватной кровопотере.
Единственным методом радикальной остановки крове течения из раковой опухоли толстой кишки является резекция вместе с опухолью — источником кровотечения. При таком объеме операции у ослабленных кровопотерей и раковой интоксикацией больных отмечается высокая летальность. Однако проведение интенсивной трансфузии крови и кровезаменителей до, — и во время, а также после операции дает возможность выполнить вмешательство в необходимом объеме с благоприятным исходом.
Прорастание опухоли в соседние органы и ткани является сравнителъно частым осложнением рака при далеко зашедших III-IV стадиях опухолевого процесса. Это связано с особенностями роста и распространения рака ободочной и прямой кишки. Обладая способностью разрушать окружающие ткани, раковые клетки прорастают все слои кишечной стенки и проникают в окружающую клетчатку и находящиеся рядом органы, вызывая в них воспалительную инфильтрацию. Образующиеся при этом соединительнотканные сращения между опухолью и прилегающими тканями и органами являются теми мостиками, по которым идет распространение злокачественного процесса.
Рак ободочной кишки прорастает в желудок, мочевой пузырь, различные отделы тонкой кишки и другие полые органы. При этом возможно формирование межорганного внутреннего свища. Рак прямой кишки сравнительно часто прорастает в органы малого таза как у мужчин, так у женщин.
Прорастание рака толстой кишки в смежные органы, безусловно, свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса. Как правило, оно проявляется сложными симптомокомплексами, отражающими патологию толстой кишки и вторично пораженного органа.
Однако, если злокачественный процесс в ободочной кишке протекает бессимптомно или признаки его выражены слабо, то прорастание опухоли в соседние органы и ткани может оказаться первым признаком рака. Так, рак правого (печеночного) изгиба при прорастании может первоначально обуславливать клинические проявления холецистита или печеночной колики, а опухоль поперечной ободочной кишки — симптомы заболевания желудка и т.д.
Лечебная тактика при осложненном раке ободочной и прямой кишки зависит от локализации в степени распространенности опухолевого процесса.
При местнораспространенных формах рака толстой кишки при отсутствии отдаленных (гематогенных) метастазов в печени и других органах проводятся комбинированные операции с резекцией и экстирпацией смежных органов и тканей в едином блоке с радикальной операцией, адекватной степени поражения опухолью того или иного отдела толстой кишки.
