Рак молочной железы – наиболее частое онкологическое заболевание у женщин в Российской Федерации. На его долю приходится более 20% всех злокачественных опухолей.
Заболевание почти всегда выявляется после 55-60 лет, хотя в последнее время рак молочной железы «молодеет», встречаясь у женщин 30-45 лет. Опухоли груди потенциально излечимы и имеют хорошие прогнозы, поэтому важно выявлять их на самых ранних стадиях (см. самодиагностика рака груди ).
Возможные симптомы рака молочных желез
Любая женщина должна тщательно следить за состоянием своей груди, осматривать и прощупывать ее. Необходима обязательная консультация врача при обнаружении характерных для рака молочных желез симптомов:
- Узловое образование в груди (плотное, подвижное или спаянное с окружающей тканью)
- Уплотнение и утолщение соска
- Втяжение соска
- Втяжение кожи над опухолью
- Симптом «лимонной корки» над опухолью
- Покраснение кожи молочной железы
- Язвочки и корочки в коже над опухолью
- Деформированная молочная железа (изменение размера, фиксация к грудной стенке)
- Пальпируемые плотные лимфоузлы в подмышечных и надключичной областях (часто неподвижные)
- Боли в молочной железе (особенно без связи с менструальным циклом)
- Отек и боли в руке
- Симптомы отдаленных метастазов (боли в костях, животе, желтуха при поражении печени)
Все вышеперечисленные признаки могут указывать как на грозное заболевание, так и на доброкачественные опухоли или воспаление в груди. Поэтому очень важно своевременно посетить специалиста и уточнить диагноз.
Виды опухолей молочных желез
Узловой рак
Статистика частоты злокачественных заболеваний у женщин
Узловой рак – самая распространенная форма опухоли молочной железы. Обычно раковый узел располагается в верхненаружных квадрантах груди. Он разрастается, захватывая окружающие здоровые ткани, проникая в мышцы, жировую ткань и кожу. Скорость роста у опухолей узлового строения может быть различной. Быстрее растет и метастазирует рак у женщин до 40 лет, во время и сразу после беременности.
Диффузный рак
Диффузный рак выявляется намного реже узлового, быстрее растет и имеет более неблагоприятный прогноз. Он характеризуется поражением всей молочной железы, увеличением ее в размере, отечностью, изъязвлениями и поражением лимфоузлов.
Болезнь Педжета
Болезнь Педжета – это рак соска. Болезнь начинается с уплотнения и увеличения соска, появления на его поверхности язв и корочек. Прогрессирует медленно, но диагноз ставят довольно поздно (из-за сходства с экземой соска). В запущенных случаях рак поражает ареолу, ткань железы и дает метастазы.
Редкие формы опухолей
Редкие формы – злокачественные опухоли нераковой природы. К ним относят саркомы, лимфомы и метастазы других опухолей в молочную железу. Уточнение диагноза возможно после проведения цитологического и гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз
Большинство новообразований, найденных женщинами при самостоятельном осмотре и прощупывании груди, являются доброкачественными или вообще не считаются патологией. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику между всеми возможными образованиями в молочных железах: 
- Узловые формы мастопатии
- Фиброаденомы
- Лимфогранулемы
- Галактоцеле
- Острый мастит
После осмотра, маммографии, цитологического и гистологического исследования можно ставить окончательный диагноз.
Факторы, влияющие на развитие рака молочных желез
Причины рака груди до сих пор не установлены. Есть лишь особые обстоятельства, увеличивающие риск появления опухоли.
Состояние детородной системы
- Менструальная функция
- Количество родов
- Длительность кормления грудью
Многолетние исследования доказали взаимосвязь детородной функции женщины и частотой злокачественных опухолей в груди. Так как гормонозависимый рак возникает и прогрессирует на фоне высокого уровня эстрогенов. то риски значительно возрастают при следующих состояниях:
- раннее начало менструаций (ранее 12 лет)
- поздняя менопауза (позже 55 лет)
- отсутствие или всего одна беременность
- поздняя первая беременность (после 30 лет)
- отсутствие или короткий срок лактации
- длительная заместительная гормональная терапия
После первой менструации и до их прекращения в менопаузу здоровая женщина каждый месяц испытывает эстрогенные пики (во время овуляции). Исключение составляет период беременности и лактации, когда овуляции отсутствуют. Поэтому чем длиннее этот эстрогеновый период, тем выше риски заболеть раком молочной железы.
Вопрос о влиянии заместительной гормональной терапии и комбинированных оральных контрацептивов до сих пор открыт. Считается, что длительная заместительная терапия после менопаузы может несколько увеличивать риск рака молочной железы. Поэтому оптимально назначать ее на короткий срок, для поддержания баланса костной ткани. Также есть данные, что раннее начало приема ОК (до 20 лет) может приводить к возрастанию риска рака груди. Эти сведения очень противоречивы. Так как профилактическое значение оральной контрацепции в отношении рака яичников доказана, то польза от них превышает риск.
Генетическая предрасположенность
- Рак молочной железы у кровных родственников
- Синдромы, включающие рак молочной железы
В 90-е годы прошлого столетия ученые сделали революционное открытие в онкомаммологии. Были идентифицированы гены, отвечающие за «семейный» рак груди: BRCA1 и BRCA2. Опухоли такого происхождения составляют 5-10% от общего числа злокачественных процессов молочной железы.
Отличительные признаки наследственного рака молочных желез:
- Выявление в молодом возрасте (обычно в 40-45 лет)
- Высокая частота рака в обеих железах
- Частое сочетание с опухолями других локализаций
- Первично-множественный рак (много очагов в груди)
Женщины с мутацией в BRCA1 имеют 65% риск заболеть раком молочных желез до 70 лет. До 60% доходит и вероятность рака яичников. Более того, при опухоли в груди в сочетании с этой мутацией у каждой второй женщины возникает рак и в другой молочной железе.
Мутация BRCA2 приводит к раку груди в 45% случаев, а к раку яичников в 15-30%. Мужчины с этим мутантным геном также подвергаются риску рака молочной железы, простаты и прямой кишки.
Помимо этих двух мутаций есть генетические синдромы, проявляющиеся раком груди и других органов. Они довольно редкие, поэтому специальные тесты на них делают по показаниям.
Профилактика при мутациях BRCA1 и 2
- Удаление обеих молочных желез (снижает риск на 95%)
- Удаление яичников
- Антиэстрогеновые препараты (тамоксифен, ралоксифен)
Именно профилактическое удаление молочных желез и яичников перенесла известная актриса Анджелина Джоли. Ее мать страдала раком молочных желез, дефектный ген был выделен и у голливудской звезды. С целью снижения риска болезни она пошла на радикальные меры. Нашей стране случаи профилактических операций пока довольно редки. Чаще женщины предпочитают прием антиэстрогенов для выключения менструальной функции.
Внешние воздействия
- Ионизирующая радиация
- Химические канцерогенные вещества
- Диетические пристрастия
Диета, богатая жирами. очень часто ассоциируется у ученых с риском развития опухолей, в том числе и рака молочной железы. Это связано как с прямым воздействием жиров на клетки, так и с развитием ожирения. Тучные женщины имеют не просто жировую прослойку, а целую станцию по производству эстрогенов. Их избыток, как уже было сказано ранее, увеличивает риск развития опухоли в разы.
Ионизирующее излучение – еще один фактор, влияние которого доказано давно. В Японии после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки число случаев рака молочной железы увеличилось многократно. Чаще всего заболевали женщины, которым на момент взрыва было до 20 лет, причем болезнь начиналась через 15-25 лет после катастрофы.
Еще одним доказанным провоцирующим фактором является облучение грудной клетки с целью лечения другой онкопатологии. Так, у молодых женщин, облучавшихся для терапии лимфогранулематоза, риск рака груди несколько повышен.
Обследования при раке молочной железы
При обращении к терапевту, гинекологу или маммологу необходимо будет пройти некоторые обследования и сдать анализы. Количество этих методов будет зависеть от предполагаемого диагноза.
- Осмотр врачом
- Рентгенография органов грудной клетки
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости и головного мозга
- Маммография
- УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов
- Цитологическое исследование
- Иммуногистохимическое исследование опухоли
- Генетическая консультация (поиск мутаций BRCA1 и 2)
- Радиоизотопное исследование костей
- УЗИ печени, органов малого таза и других мест, подозрительных на метастазы
- ЭКГ
- Консилиум специалистов: онколога, химиотерапевта, радиолога
Маммография
Рентгеновское исследование молочных желез – единственный метод, используемый в качестве скрининга. Доказано, что ежегодное обследование женщин после 45 лет снижает смертность от рака молочных желез на 15-20%. Для получения всей необходимой информации используют снимки в двух проекциях, с применением защитных экранов и придавливания груди.
УЗИ молочных желез
Ультразвуковое исследование применяется при появлении симптомов опухоли у молодых женщин, грудь которых состоит из железистого компонента. Женщинам после 40 этот метод скрининга не подходит. Но иногда УЗИ применяют у женщин в менопаузе, если опухоль имеет мягкотканый компонент, а также для обследования регионарных лимфоузлов.
Цитологическое исследование
Цитологический метод основан на взятии определенного количества клеток из опухоли/лимфоузла для оценки их структуры. Раковые клетки имеют некоторые отличительные особенности. Для лучшей сохранности материала в последнее время используют жидкостную цитологию (помещение образца в жидкостную среду).
Иммуногистохимическое исследование
Большое значение при выборе тактики терапии имеет биологическая природа раковой опухоли. После удаление новообразования необходимо выяснить, есть ли в не рецепторы к гормонам. Если опухоль гормонозависима (то есть чувствительна к эстрогену или прогестерону ), то лечение должно включать в себя блокаторы соответствующего гормона.
Не менее важно определить онкоген HER-2/neu, который присутствует в 15-30% опухолей груди. Он имеет прогностическое значение. Присутствие этого онкогена уменьшает безрецидивную выживаемость и ухудшает прогноз при метастазах в лимфоузлах. Кроме того, существует специальное лекарство (Герцептин), которое подавляет этот онкоген. В связи с высокой токсичностью препарата его назначают не всем подряд, а только больным с положительной реакцией на HER-2/neu.
Прочие исследования
КТ, рентген грудной клетки, радиоизотопное исследование костей, УЗИ печени и других органов направлено на поиск отдаленных метастазов. Это очень важные процедуры, от результата которых зависит способ лечения болезни.
Стадии рака груди
При определении стадии заболевания учитывают размер опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Каждый из этих пунктов обозначается латинской буквой (TNM).
Т (опухоль):
- Т0 – неопределяемая опухоль
- Т1 – опухоль менее 2 см в диаметре
- Т2 – опухоль от 2 до 5 см в диаметре
- Т3 – опухоль более 5 см в диаметре
- Т4 – любая опухоль с распространением на грудную и стенку и кожу
N (регионарные лимфоузлы):
- N0 – подмышечные узлы не прощупываются
- N1 – на стороне опухоли пальпируются подвижные подмышечные узлы (как неметастатической, так и явно метастатической природы)
- N2 – на стороне опухоли определяются лимфоузлы, спаянные с окружающими тканями
- N3 – определяются над- или подключичные лимфоузлы (или отёк руки)
М (отдаленные метастазы):
- М0 – отдаленные метастазы не выявлены
- М1 – обнаружены отдаленные метастазы
Исходя из вышеперечисленной классификации определяют стадию болезни.
Рак молочной железы с метастазами
Для рака груди типично ранее появление метастазов. Первыми поражаются лимфоузлы подмышечной, под- и надключичной, подлопаточной областей. Больше половины больных получают свой диагноз, уже имея такие регионарные метастазы.
Отдаленные очаги болезни возникают из первичной опухоли и пораженных лимфоузлов. Чаще всего они локализуются в костях, яичниках, легких и печени, а также в любых других органах и тканях. Если метастазы единичные, то их можно убрать хирургическим путем. Операция рак молочной железы не вылечит, но увеличит продолжительность и качество жизни.
Лечение рака молочной железы
Тактику лечения болезни определяет лечащий врач-онколог совместно со специалистом по химиотерапии и лучевым терапевтом. Объем и целесообразность тех или иных методов зависит от:
- Локализации опухоли и ее распространенности
- Возраста больной и состояния ее менструальной и детородной функции
- Сопутствующих хронических болезней (печени, сердца, поджелудочной железы и других органов)
- Проведенного ранее лечения
Вся терапия болезни делится на три вида: хирургический, лекарственный и лучевой. Обычно используют сразу два или даже три подхода.
Хирургическое лечение
Радикальная модифицированная мастэктомия
Полное удаление молочной железы и нижележащих тканей, практикуемое до 90-х годов прошлого века, было калечащим и тяжелым способом лечения. В настоящее время при распространенных формах болезни используют модифицированную версию операции, которая переносится лучше. При этом удаляется молочная железа, фасция (оболочка) большой грудной мышцы, регионарные лимфоузлы. После завершения операции проводят пластику груди, которая позволяет решить психологические проблемы пациентки.
Органосохраняющие операции
Радикальная резекция - щадящая операция, при которой удаляется сектор молочной железы, фасция большой грудной мышцы, лимфоузлы.
Противопоказания к радикальной резекции:
- расположение опухоли в центре молочной железы
- рак молочной железы у мужчины
- рост опухоли сразу в нескольких местах
- диффузная форма рака
После операции из оставшейся ткани формируют молочную железу. Дополнительно к щадящему методу применяют облучение оставшейся части груди.
Факторы неблагоприятного прогноза:
- Возраст моложе 35 лет
- Высокая злокачественная степень рака (определяется при гистологическом исследовании удаленного новообразования)
- Прорастание опухолью капсулы регионарного лимфоузла
- Отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону
- Высокая активность онкогена HER-2/neu
При обнаружении этих факторов обычно используют расширенные операции и дополнительные препараты.
Лучевая терапия
Облучение молочной железы рекомендовано всем женщинам после органосохраняющей операции. Это значительно снижает риск рецидива в оставшейся части груди. При распространенных опухолях третьей и четвертой стадии облучение проводят даже после операции с полным удалением молочной железы.
Лекарственная терапия
Химиотерапия (доксорубицин, циклофосфамид, доцетаксел, паклитаксел)
Химиотерапия может применяться сразу после операции (на ранних стадиях болезни), а также до хирургического вмешательства с целью уменьшения опухоли в объеме. При отдаленных метастазах такое лечение направлено на улучшение качества жизни, а не на полное выздоровление.
Если при исследовании удаленной опухоли обнаружена чувствительность к эстрогену, то лечение включает в себя блокировку этого гормона. Среди способов такой блокировки выделяют:
- удаление яичников (чаще у пожилых женщин)
- антиэстрогеновые препараты (тамоксифен)
- ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан)
При повышенной активности HER-2/neu применяют его ингибитор – герцептин или аналоги.
Паллиативная терапия
При далеко зашедшей болезни с отдаленными метастазами речь об излечении, увы, не идет. Но современная медицина способна увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. При паллиативном лечении используют все вышеперечисленные методы. Они помогают устранить непосредственную угрозу жизни (кровотечение, инфекцию при распаде опухоли), снизить интенсивность болей. Часто в совокупности с химиотерапией применяют обезболивающие препараты (ненаркотические и наркотические средства).
Алгоритмы лечения рака молочной железы
Лечение 1 стадии
Лечение 2 стадии
Лечение 3 стадии
Наблюдение после терапии
После окончания лечения женщина становится на диспансеризацию с целью дальнейшего наблюдения.
- Регулярное самообследование груди
- Осмотр у врача (в 1-й год раз в три месяца, во 2-й и 3-й годы – раз в шесть месяцев, затем – один раз в год)
- Ежегодная маммография обеих желез или противоположной (после мастэктомии)
- При подозрении на рецидив или метастазы – тщательное обследование (КТ, онкомаркеры и другие методы). Доказано, что рутинное углубленное обследование без симптомов не увеличивает продолжительность жизни.
Рак молочной железы у мужчин
Молочная железа у представителей сильного пола – это рудимент. В нем в крайне малом объеме сохранились остатки железистой, жировой и соединительной ткани. В случаях ожирения размер молочных желез могут быть увеличены. Но истинная гипертрофия (разрастание железистой ткани) носит название гинекомастия. Мужчины с этой патологией довольно часто обращаются к терапевтам и эндокринологам.
Рак груди возникает у мужчин не только при гинекомастии, но и в совершенно здоровых органах. Причиной этого крайне редкого состояния является избыток женских и недостаток мужских гормонов. Такая опухоль едет себя агрессивнее, чем у женщин, хуже поддается лечению. Признаками рака является болезненность, выделения из соска и постороннее образование.
Прогноз при раке молочной железы
- Средняя 5-летняя выживаемость при раке молочной железы составляет 50-60%
- Так, при I стадии болезни пятилетний рубеж без рецидивов перешагивают более 90% женщин
- а при III и IV стадиях рака молочной железы это процент снижается до 35%
Профилактика рака молочных желез
Нет способов, дающих 100% защиту от злокачественных опухолей груди. Но у каждой женщины есть возможность снизить риски этого недуга, а также пресечь распространение болезни на ранних стадиях.
- Женщины старше 40 лет – маммография один раз в 2 года, после 50 – каждый год, при раке груди у родственниц – каждый год с 35 лет.
- Регулярное самообследование груди
- Обращение к врачу при появлении возможных симптомов рака
- Планирование беременности, полноценное кормление ребенка грудью
- Контроль за весом, коррекция сахарного диабета и других эндокринных болезней
- Особый контроль у женщин, имеющих родственников с опухолями груди и яичников
- Прием оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии только после консультации врача и обследования (см. небезопасный противозачаточные таблетки ).
- Прием тамоксифена, профилактическая мастэктомия и удаление яичников при подтвержденном наследственном раке.
