Многочисленные исследования показали, что гормональные нарушения в организме женщины могут приводить к развитию злокачественных образований. Состояние и функционирование молочной железы на протяжении всей жизни регулируется с помощью гормонов, вырабатываемых железами внутренней секреции (надпочечники, яичники, гипофиз, гипоталамус). Гормонотерапия при раке по своей сути отличается от заместительной гормоно-терапии, поскольку применяется у пациенток с гормонально-зависимым (гормонально-позитивным, гормонально-чувствительным) раком груди, а также при рецидивах этого заболевания. При проведении лечения активно используются препараты, блокирующие действие физиологического количества собственных гормонов пациентов, непосредственно на ткани организма пациентки. Гормонотерапия является разновидностью системной терапии рака. Гормонотерапия в формате хирургической кастрации (удаления яичников) с успехом используется при лечении заболевания рак молочной железы на протяжении уже более 100 лет.
Гормональная терапия позволяет повысить эффективность других методов лечения рака – хирургического, лучевой терапии, химиотерапии, снижая риск рецидива. В качестве самостоятельного метода лечения в настоящее время гормонотерапия не используется.
Механизмы действия препаратов гормонотерапии
В крови постоянно циркулируют женские половые гормоны - эстрогены (5 основных видов) и прогестероны (3 основных вида), которые оказывают общее действие на клетки организма, воздействуя на рецепторы на поверхности клеток, а также проникая в клетку и связываясь c рецепторами внутри клеточного ядра. Эти гормоны обеспечивают регуляцию основных функций клеток – их рост, размножение, гибель. Количество рецепторов к различным видам эстрогенов и прогестинов отличается в зависимости от ткани – их самое большое число у женщин в жировой ткани, в молочной железе, в яичниках.
Около 65-75 % всех злокачественных опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми и имеют рецепторы как к эстрогенам, так и прогестерону. Только 10% опухолей имеют только рецепторы к прогестерону. При блокировке рецепторов в опухолевых клетках они постепенно уменьшаются в размерах и погибают.
Определение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в клетках опухоли проводится в биопсийном материале в условиях иммуногистохимической лаборатории. Заключение лаборатории может звучать следующим образом:
- «Эрц-положительная» - около 75% злокачественных опухолей молочной железы экспрессируют значительное число эстрогеновых рецептров, позволяющих проводить гормонотерапию;
- «Пр-положительная» - около 65% экспрессируют значительное число прогестероновых рецепторов;
- «Гормонально-негативная» - такими являются около 25% опухолей, поскольку количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону недостаточно для назначения гормональной терапии;
- «гормональный статус не известен» - чаще такое заключение поступает, если образец ткани был недостаточен для проведения исследования, или он был получен с нарушением правил хранения.
Иммуногистохимическое исследование позволяет прогнозировать эффективность гормональной терапии:
- при одновременном наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (Эрц+/Пр+) - эффективность гормонотерапии составит около 70 %;
- при наличии только 1 вида рецепторов (или Эрц+/Пр- или Эрц-/Пр+) – эффективность лечения не превысит 33 %;
- при неизвестном гормональном статусе опухоли, гормонотерапия не проводится, поскольку ее эффективность не превысит 10 %.
В ходе многолетних клинических исследований установлено, что у гормонозависимых опухолей на своей поверхности они имеют резко увеличенное количество рецепторов к эстрогенам, с которыми взаимодействуют гормоны, вырабатываемые яичниками и жировой тканью. В связи с тем, что количество и вид эстрогеновых рецепторов на клетках опухоли существенно больше, по сравнению со здоровыми тканями, то под действием физиологических подъемов эстрогенов (менструального цикла) или на фоне беременности происходит резкое ускорение роста первичного опухолевого очага. Сегодня существуют различные подходы к терапии, основанные на том, чтобы лишить гормонов возможности оказывать воздействие на клетки. Гормонотерапия при раке молочной железы может воздействовать на ткани яичников, надпочечников, жировую ткань, препятствуя выработке гормонов или блокирует их действие, а также уничтожает или снижает количества эстрогенов в крови. Каждый из этих методов имеют свои преимущества и недостатки. В комплексном лечении заболевания гормонотерапии отведена одна из главных ролей.
До 2005 года единственным эффективным препаратом гормонотерапии при раке груди был блокатор эстрогеновых рецепторов - тамоксифен, но в последующем были включены в клиническую практику новые вещества ингибиторы ароматаз - аромазин, фемара. Тамоксифен является препаратом выбора у женщин в пременопаузе, а ингибиторы ароматоз приняты в качестве стандарта у пациенток в постменопаузе.
Гормональная терапия при раке молочной железы – довольно эффективный метод с небольшими проявлениями побочных эффектов. Однако, прежде, чем начать лечение, следует оценить все преимущества и недостатки вместе с врачом. Очень важно провести несколько иммуногистохимических исследований, в том числе определение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также FISH-тест. Гормональная терапия рака молочной железы может применяться как в пременопаузе, так и в постменопаузе.
Показания к назначению лечения
- Высокий риск возникновения заболевания у женщин с предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен аномальный рост клеток молочной железы.
- Неинвазивная форма рака (carcinoma in situ) с целью уменьшения риска рецидива опухоли, а также снижения риска перехода неинвазивной формы в инвазивную.
- Опухоль больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением (неоадъювантная гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение здоровых и патологически измененных тканей.
- После проведения первичного лечения (операция, химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой опухоли (адъювантная гормонотерапия).
- Распространенный (метастатический) рак. Гормональное лечение рака молочной железы дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз.
Виды гормонотерапии бывают
- адъювантная (профилактическая) – ее целью является уменьшение риска рецидива опухоли. На начальной стадии гормонотерапия обычно назначается после других способов лечения (операция, лучевая и химиотерапия).
- неоадъювантная – проводится перед операцией, если опухоль больших размеров (более 2 см) и в процесс вовлечены лимфатические узлы.
- лечебная – показана при существующих очагах рака и направлена на их уменьшение или устранение. Назначается также при неоперабельных состояниях.
Принципиальным отличием между видами гормонотерапии является цель лечения. Эффект различных методов направлен на блокирование действия эстрогенов, их уничтожение или снижение содержания в крови. У каждого свои плюсы и минусы. Выбор способа гормонального лечения зависит от множества факторов:
- гормональный статус самого опухолевого образования;
- менопаузальный статус пациентки – менопауза или пременопауза;
- стадии заболевания и предыдущие способы лечения;
- сопутствующие соматические заболевания. Некоторые из них ( тромбоз, остеопороз, артрит и др.) способны ухудшать переносимость лекарственных препаратов;
- Факторы риска развития рецидива заболевания.
Основные виды препаратов гормонотерапии при раке груди
Назначение препаратов определяется результатами определения гормонального статуса пациентки, уровня рецепторов к прогестинам и эстрогенам. Обычная применяются препараты одной из трех основных схем гормонотерапии, различающиеся механизмом действия - снижением уровня эстрогена в крови, блокированием эстрогеновых рецепторов, угнетением синтеза эстрогенов:
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) – необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы. Основным препаратом является тамоксифен.
- ингибиторы ароматаз – угнетают выработку эстрогена у пациенток в постменопаузе. В нашей стране зарегистрированы для применения в клинической практике - фемара (летрозол), аримидекс (анасторозол), аромазин (экземестан);
- препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы – в России зарегистрирован только один препарат – фаслодекс.
Тамоксифен является основным препаратом гормональнотерапии. Обычно он назначается пациенткам в пременопаузе на 3-5 лет при ранней первичной диагностике рака молочной железы.
Ингибиторы ароматазы являются более эффективными препаратами, по сравнению с тамоксифеном, которые используются для консервативного лечения на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного рака молочной железы. Чаще всего они нанзачаются у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения – операции, химиотерапии, лучевой терапии на срок 3-5 лет.
Длительность лечения строго индивидуальна.
Учитывается и состояние здоровья пациентки, и вид гормонотерапии, и эффективность назначенного препарата, и даже побочные действия. У некоторых больных нежелательные эффекты проявляются умеренно и их можно легко перенести. У других побочное действие проявляется сильнее.
Использование гормонотерапии совместно с другими методиками лечения
Наиболее типичная схема назначения гормональной препаратов такова: первоначально проводится оперативное лечение с целью удаления первичного очага, дальше проводится профилактика развития метастазов в отдаленные органы и ткани с помощью химиотерапии. кроме того, может быть назначена лучевая терапия на окружающие ткани с целью подавления одиночных опухолевых очагов в периферических лимфоузлах или соседних здоровых тканях. Гормональная терапия назначается уже по завершению всех вышеперечисленных методов с целью подавления одиночных опухолевых клеток, распространившихся по организму гематогенным путем. При агрессивном течении опухоли гормонотерапия может быть назначена сразу после химиотерапии и продолжать его во время лучевой терапии.
Еще не так давно гормонотерапия воспринималась неоднозначно из-за окружавших ее домыслов. Сегодня действенность этого метода лечения уже ни у кого не вызывает сомнения. За свою столетнюю историю накоплен немалый опыт. Об эффективности лечения свидетельствует тот факт, что выживаемость пациентов существенно увеличилась. В группе женщин в постклимактерическом периоде благодаря гормонотерапии удалось снизить смертность на 25%.
