Объем операции при раке гортани зависит от стадии и распространения опухоли. Операции при раке гортани в виде частичных резекций оправданы при I и II стадии среднего и нижнего отделов гортани; при решении вопроса о размерах и виде хирургической операции при раке гортани необходим строго индивидуальный подход. При локализации опухоли в передней части голосовой складки, при двустороннем поражении складок или подкладочного пространства показаны следующие операции при раке гортани: передняя, боковая комбинированная или передне-боковая частичная резекция.
В таких случаях под местной анестезией 0,25% новокаином производят срединный разрез кожи от подъязычной кости до яремной вырезки. Тупо отодвигают в стороны длинные мышцы гортани, обнажают щитовидный хрящ и перешеек щитовидной железы. Если планируется наложение трахеостомы, то щитовидную железу отодвигают вверх и переднюю стенку трахеи рассекают на уровне 1 — 4 колец с введением трахеотомической трубки. После этого щитовидный хрящ рассекают либо по средней линии, либо сбоку в зависимости от размеров и расположения опухоли гортани. Раздвигают лопасти щитовидного хряща и осматривают полость гортани Затем электроножом опухоль иссекают с подлежащим участком ханша. При экзофитной ограниченной опухоли удаление части подлежащего хряща не производится. Если поражен нижний отдел гортани, иссекают соответствующую часть колец трахеи. После передне-боковой резекции рану закрывают наглухо. При комбинированной и передне-боковой резекциях накладывают ларингостому или ларинготрахеостому, в нижнюю часть которой вводят трахеотомическую трубку.
При ларингостоме декануляция возможна через 2—3 дня. Пластическое закрытие ларингостомы осуществляют через 2—4 месяца и более. Декануляция больных без ларингостомы показана не раньше чем через 2—3 недели, когда восстановятся все функции гортани. У всех больных после щадящих операций при раке гортани сохраняется голос достаточной громкости. Из осложнений после операций при раке гортани отмечаются гортанные кровотечения, аспирационная пневмония, перихондриты. Проведение тщательного гемостаза во время операции, применение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, дыхательной гимнастики позволяют избежать указанных осложнений. При раке горатни в вестибулярном отделе показан только комбинированный метод лечения (лучевая терапия с ларингэктомией после нее). Этот метод оправдан, так как дает 5-летнее излечение 65—70% пациентов раком вестибулярного отдела гортани на III стадии. Исключение составляют больные с выраженным перихондритом гортани и явлениями ее стеноза. При этих условиях вначале следует выполнять ларингэктомию. Ларингэктомия может быть типичной и расширенной, когда иссекаются также соседние с гортанью анатомические структуры.
Операция полного удаления гортани обычно начинается с вертикального разреза и осуществления трахеотомии с помощью местной инфильтрационной анестезии 0,25—0,5% новокаином. Наиболее удобен Т-образный разрез. Для лучшего формирования трахеостомы при лечении рака гортани в нижней части разреза вырезают кожную «ракетку» до 4 см в диаметре.
После резекции перешейка щитовидной железы производят трахеотомию. Через нее вставляют специальную трубку, раздувают манжетку и начинают эндотрахеальный наркоз. Затем над подъязычной костью пересекают мышцы. После этого подъязычную кость захватывают щипцами и освобождают ее рожки. При выделении надо помнить, что у края находятся язычная артерия и подъязычный нерв. Пересечение трахеи производят между 2 и 4 кольцами в направлении назад и вверх. Такое сечение трахеи способствует созданию у больного широкой трахеостомы и позволяет ему в дальнейшем обходиться без трахеотомической трубки. Гортань выделяют снизу вверх, отсекая ее от пищевода и глотки. После промывания глотки фурациллином и удаления содержимого электроотсосом (производит это анестезиолог ), вскрывают полость глотки. До вскрытия полости глотки рану тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Удаление гортани с подъязычной костью производят под контролем зрения. Ушивают дефект глотки непрерывным кетгутовым швом. Иглой прокалывают стенку глотки, слизистую оболочку выворачивают внутрь. Второй ряд накладывают из узловых кетгутовых швов. После закрытия дефекта глотки, подшивания культи трахеи к коже и формирования трахеостомы рану обкалывают антибиотиками и зашивают наглухо. В трахеостому вводят трахеотомическую трубочку № 5 или 6. Кормление больных после операции при раке гортани, если парентеральное питание невозможно, осуществляется с помощью носо-пищеводного зонда. Высококалорийную пищу часто дают небольшими порциями.
При подозрении на метастазы в лимфоузлах шеи или обнаружении их во всех случаях операций при раке гортани показано иссечение шейной клетчатки. При маленьких метастазах нужно осуществить операцию футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки, одновременно произвести ларингэктомию единым блоком. Если же метастазы спаяны с яремной веной, шейную клетчатку иссекают по Крайлю. Сосудисто-нервный пучок шеи целесообразно прикрыть, для чего иногда используют мышцу, поднимающую лопатку.
