Злокачественные новообразования несут прямую угрозу для жизни. Не является исключением и рак гортани. В настоящее время, существуют эффективные методики лечения, которые позволяют снизить активность опухолевого роста или полностью избавиться от заболевания.
Если в 80-х годах каждый пятый онкологический пациент погибал, то сегодня процент выздоровления составляет более 60%, по данным доктора наук В.В. Брюзгина. Успешность лечения напрямую зависит от своевременности обращения к врачу и диагностики. Поэтому важно, чтобы знания о причинах, симптомах и принципах адекватного лечения рака гортани были широко распространены среди населения.
Причины развития и предрасполагающие факторы
Основных причин формирования злокачественных опухолей только две – это продолжительный воспалительный процесс (более 5-10 лет, в зависимости от его интенсивности) и извращенное восстановления тканей, в ходе которого появляются «неправильные», атипичные клетки. Существует группа заболеваний, являющихся непосредственными предшественниками рака гортани. Если они имеют место – рано или поздно на их месте возникнет злокачественное образование. К ним относятся:
- Избыточное образование белка кератина в слизистой гортани (дискератозы). Существует два варианта этого заболевания:
— лейкоплакия. определяется в форме пятна неправильной формы, которое имеет шершавую поверхность. Как правило, располагается несколько выше голосовых связок.
— лейкокератоз. более выраженный патологический процесс. При нем поверхность слизистой покрывается «чешуйками» серо-белого цвета. Она становится похожей на обычную кожу. - Утолщение ограниченного участка слизистой на внутренней поверхности гортани (пахидермия). Поставить этот диагноз достаточно трудно, так как для этого нужно изучить ткань под микроскопом. Важно отметить, что рак при этом заболевании возникает только в единственном случае – при расположении пахидермии рядом с голосовыми связками. При другой локализации этого заболевания, согласно исследовательским работам профессора М.И. Давыдова, злокачественный процесс не развивается никогда;
- Папилломы гортани (только во взрослом возрасте) — это достаточно распространенное заболевание, которое может трансформироваться в рак. Сроки «озлокачествления» достаточно неопределенны. Предполагается, что они зависят от наличия других предрасполагающих факторов.
При адекватном лечении вышеперечисленных заболеваний, вероятность развития рака гортани снижается на 60-80%.
В национальных рекомендациях, среди факторов риска, отмечены:
- курение и профессиональная вредность — табачный дым, запыленный воздух, работа при высокой температуре воздуха, агрессивные вещества: бензол, фенольные смолы, нефтепродукты, сажа и пр.
- повышенная голосовая нагрузка (постоянный крик)
- рубцы на слизистой гортани, они могут возникнуть после некоторых специфических инфекций (сифилиса. туберкулеза, склеромы) или ожогов.
- алкоголь — в верхние отделы гортани попадает часть этилового спирта, вызывая раздражение и повреждение слизистой
- горячая, острая пища
- хронические воспалительные процессы гортани (ларингит ).
Классификация
Следует отметить, что в обиходе часто употребляют выражение «рак горла». Это некорректно – в соответствии с международной классификацией болезней, правильно говорить «рак гортани» и указывать локализацию патологического процесса.
Симптомы рака гортани значительно отличаются, в зависимости от уровня расположения. Именно этот принцип и стал основой классификации болезни. В соответствии с МКБ десятого пересмотра выделены следующие группы злокачественных новообразований:
- собственно аппарата голосообразования (голосовых связок);
- над голосовыми связками (преддверия гортани);
- под голосовым аппаратом;
- хрящей гортани;
- нескольких перечисленных областей гортани.
Помимо разделения по топографическому принципу, существует TNM-классификация, которая определяет выраженность опухолевого роста, поражений лимфо-узлов и наличие метастазов (клеток опухоли, которые разносятся по организму, оседая в других тканях). Она обязательно указывается в диагнозе, при раке горла.
Принцип ее расшифровки достаточно прост. Каждая буква в аббревиатуре TNM — это клинический признак, а цифра – выраженность процесса:
- T (0-4) – Размер опухоли (tumor);
- N (0-3) – Степень поражения лимфатических узлов (nodus);
- M (0-1) – Наличие или отсутствие метастазов в органы (metastasis).
Наиболее благоприятный прогноз для пациента имеет диагноз с обозначением N0M0. В этом случае симптомы рака гортани будут носить местный характер.
Так как клиническая картина значительно отличается при раке различных отделов гортани, будет лучше рассмотреть эти варианты отдельно друг от друга.
Рак преддверия гортани (над голосовыми связками)
60% больных с этой формой обращаются к врачам уже на поздних стадиях рака гортани. Так как анатомическая область над голосовыми связками наиболее широкая, небольшая опухоль никак себя не проявляет. Только после ее значительного разрастания появляются начальные симптомы в виде:
- постоянного дискомфорта в горле, ощущения «инородного тела»;
- затруднения дыхания;
- частого поперхивания;
- боли во время глотания, из-за давления пищевода на опухоль;
- смешанной одышки, которая не проходит в покое или после приема бронхорасширяющих препаратов (Сальбутамола, Беродуала и так далее);
- сухого кашля. Отличительная особенность – на него не оказывают влияние противокашлевые (Либексин, Синекод, Бронхолитин) и муколитические препараты (Амброксол, Лазолван, Бромгексин);
Из-за стертой клинической картины, эти больные часто лечатся по поводу ангины у участкового терапевта.
Рак голосовых связок
Обнаружить эту форму на ранних стадиях значительно проще, чем другие. Первые симптомы рака горла проявляются рано и достаточно характерны – это осиплость голоса и изменение тембра, которые сохраняются в течение долгого времени. Обычное лечение антибиотиками, НПВС, гормонами не оказывают никакого эффекта.
При сужении дыхательных путей, присоединяются симптомы, характерные для опухоли вестибулярного отдела.
Рак подголосового отдела гортани
Первая жалоба больных, которая вынуждает их обращаться к врачам – это затруднение дыхания. Этот участок гортани достаточно узкий, поэтому даже небольшая опухоль вызывает у пациента дискомфорт. Симптом не удается снять бронхорасширяющими препаратами и спазмолитиками (Дротаверин, Но-шпа. Спазмалгон), что является типичным признаком рака гортани, который позволяет отличить его от других заболеваний.
Общие симптомы рака гортани
По мере прогрессирования заболевания, симптомы поражения различных отделов становятся неразличимы. Характерны:
- влажный кашель с обильной мокротой, сопровождающийся колющей болью. Как правило, имеется небольшая примесь крови алого цвета;
- общая слабость, недомогание, снижение аппетита. Больные часто теряют в массе, за относительно короткий срок;
- неприятный запах изо рта ;
- смешанная одышка – больному одинаково трудно вдохнуть и выдохнуть.
Если рак гортани отдает метастазы в другие органы, возникает клиника, связанная с их повреждением. Чаще всего, «мишенью» становятся легкие, селезенка или печень. Поздними симптомами рака горла у женщин может быть поражение яичников или молочных желез.
Диагностика
В первую очередь, необходимо тщательно прощупать всю область шеи. При опухоли значительных размеров возникает ее деформация и смещение хрящей. Может определяться округлое образование, плотной консистенции, с ровными краями, несколько болезненное.
Есть простая проба, которую может провести любой больной у себя дома:
- последовательно надавить на щитовидный хрящ справа и слева, и сместить его на несколько сантиметров;
- в норме, должен появиться характерный «хруст» из-за трения хрящей;
- его отсутствие косвенно свидетельствует о наличии опухоли гортани.
Лабораторные методы исследования практически неинформативны. Незначительное повышение СОЭ и уровня лейкоцитов (общий анализ крови ) и С-реактивного белка (биохимический анализ крови ) свидетельствуют только о наличии воспаления. Для дифференциальной диагностики эти анализы ничего не дают.
Основные инструментальные методы обследования при раке гортани представлены в таблице:
Непрямая ларингоскопия - осмотр гортани с помощью зеркала
- Быстрота;
- Отсутствие необходимости в подготовке пациента, за исключением одной ситуации – выраженный рвотный рефлекс у больного. В этом случае, язычок и мягкое небо опрыскивают раствором Лидокаина, что снимает неприятные ощущения.
- Ограниченный обзор - можно обнаружить только рак вестибулярного отдела или голосовых связок (если опухоль достаточно большая);
- Можно исследовать слизистую только поверхностно.
Прямая ларингоскопия – способ осмотра с помощью специального прибора (ларингоскопа). Это жесткий продолговатый предмет с лампочкой, который вводится непосредственно в гортань.
- Предоставляет лучший обзор, чем непрямой метод;
- Проводится под местной анестезией (спреем Лидокаина), что позволяет снизить дискомфорт пациента.
- Подголосовой отдел редко доступен для осмотра;
- От больного требуется специальная поза (лежа с запрокинутой головой);
- Поверхностный осмотр слизистой;
- Возможное осложнение – спазм голосовых связок и нарушение речи.
Фиброларингоскопия – осмотр гортани с помощью гибкого оптического прибора (оснащенного видеокамерой и источником света)
- Можно осмотреть все три отдела гортани;
- Позволяет сделать биопсию (забрать небольшой кусочек слизистой для исследования под микроскопом);
- Проводится после орошения спреем Лидокаина (под местным обезболиванием).
Есть возможность задеть голосовые связки и вызвать их спазм.
Прямая микроларингоскопия – изучение слизистой оболочки с помощью введенного в гортань специального микроскопа.
- Возможность микроскопического осмотра слизистой гортани на любом уровне (чаще всего обнаруживается плоскоклеточный рак гортани);
- Отсутствие неприятных ощущений в процессе обследования.
Наркоз может провоцировать развитие ряда осложнений (нарушение сознания, головная боль, атония ЖКТ или мочевого пузыря и так далее);
Рентгенография области шеи в двух стандартных проекциях (боковая и прямая)
- Быстрота;
- Отсутствие дискомфорта пациента;
- Возможность оценить выраженность опухолевого роста.
- Обнаруживаются только косвенные признаки рака горла;
- Наличие небольшого облучения.
- Скорость;
- Отличная визуализация и точность;
- Нет неприятных ощущений у больного.
- Высокая лучевая нагрузка;
- Дороговизна исследования (в среднем – 2000 рублей).
- Золотой стандарт для диагностики опухолей (лучшая визуализация);
- Полное отсутствие побочных эффектов.
Высокая стоимость обследования (от 4000 рублей).
Все эти методы имеют диагностическую значимость, однако диагноз «рак гортани» можно поставить только после биопсии.
Дифференциальная диагностика
К сожалению, нет абсолютно точных симптомов, которые свидетельствуют о раке гортани. Поэтому заболевание можно спутать с рядом других патологий:
- ларингит (воспаление гортани) – клиническая картина очень похожа на рак в области голосовых связок. При нем наблюдаются: осиплость голоса, одышка (из-за отека гортани), общая слабость, возможна небольшая температура. Главное отличие – это боль или «першение» в горле. которых, как правило, не бывает на начальных стадиях рака горла;
- туберкулезный процесс в гортани – он сопровождается похожими симптомами: общая слабость, снижение массы тела, нарушения голоса, затруднение дыхания. Важно помнить, что это заболевание развивается только после туберкулеза легких. Поэтому, чтобы отличить его от рака гортани достаточно провести обычную флюорографию;
- большинство заболеваний бронхов и легочной ткани (бронхиальная астма, пневмонии, бронхиты, ХОБЛ и пр.) – затруднение дыхания и одышка, сопровождающие рак подголосового отдела на первом этапе, также наблюдаются при этих патологиях. Чтобы отличить – достаточно провести аускультацию (послушать фонендоскопом) грудной клетки.
Дополнительное обследование, которое обязательно проводится пациенту, позволяет без труда провести черту между раком гортани и вышеперечисленными заболеваниями.
Лечение
Определить правильную тактику ведения больного может только квалифицированный врач-онколог. В клинической практике, сейчас существует четыре основных способа лечения рака гортани:
- разрушение опухоли лазером – эффективно только при опухоли Т1;
- хирургический – предпочтение отдается этому методу, если опухоль еще не метастазировала и не проросла в соседние органы. Выделяют две большие группы оперативных вмешательств:
- органосохраняющие: когда иссекают опухоль или удаляют одну из частей гортани (обозначается термином резекция);
- радикальные: гортань полностью удаляется вместе с новообразованием, а на ее место помещают трансплантат.
- лучевой – существует огромное количество вариаций и схем облучения, которые способен выбрать только специалист. Важно отметить, что при раке гортани, ионизирующим излучением воздействуют на достаточно широкую область – от ключицы до нижней челюсти. В случае распространения метастазов, объем лучевой терапии определяется индивидуально;
- комбинированный – совмещение лучевых и оперативных методов, интервал между которыми должен составлять не более 2-х недель, для достижения оптимального эффекта.
Ученые постоянно работают над новыми способами терапевтического и оперативного воздействий. Еще 40 лет назад онкологическая болезнь была приговором для пациента, но в настоящее время, процент выздоровления постоянно повышается. Сейчас он приближается к 63%.
Прогноз
Течение рака гортани во многом зависит от расположения процесса. В преддверном и подголосовом отделах очень богатое лимфо- и кровообращение. Поэтому опухоль, имея отличное питание, быстро растет и рано начинает метастазировать (как правило, в течение нескольких лет). Локализация рака на голосовых связках имеет более благоприятный прогноз.
При своевременной диагностике и адекватном лечении, 5-ти летняя продолжительности жизни при раке гортани составляет около 90%. Если же опухоль выявляется третей стадии (по TNM), выживаемость за пять лет составляет не более 67%, по данным профессора Ш.Х. Ганцева.
Частые вопросы пациентов с раком гортани
Что будет с голосом после лечения?
Ответить на этот вопрос однозначно нельзя. Все зависит от локализации опухоли и выбора метода лечения. Рак голосового аппарата или травматичные операции часто сопровождаются полной потерей голоса. Однако вы должны осознавать, что лучше – голос или жизнь?
Трудно ли мне будет дышать после удаления опухоли?
Нет, затруднения с дыханием у пациентов после успешного лечения практически никогда не возникают. Даже после удаления всей гортани, ее замещают трансплантатом, который позволяет полноценно дышать. 
Изменится ли внешний вид шеи?
К сожалению, да. Радикальные операции всегда оставляют свой след на теле. Однако, с помощью пластической хирургии, легко вернуть себе прежний внешний вид.
Может ли рак вернуться?
Да. Вероятность рецидива всегда сохраняется. Даже одна раковая клеточка, которая не была уничтожена, может стать причиной формирования новой опухоли.
Смогу ли я нормально глотать после удаления опухоли?
Как правило, да. Функции пищевода и глотки не страдают при опухоли T1 или Т2. Если же рак начал прорастать в пищевод, вы можете ощущать определенный дискомфорт из-за рубцов слизистой, даже после успешной химиотерапии.
Может ли начаться рак в другом органе?
Такая вероятность есть, но на это никак не повлияет рак гортани. В клинической практике встречаются случаи, когда у одного больного начинают расти, независимо друг от друга, несколько злокачественных опухолей. Они крайне редки, в отличие от распространения метастазов.
Насколько большой вред наносит химиотерапия?
Значительный. Больше всего страдает костный мозг, что чаще всего приводит к анемии. На втором месте – это кожа и ее производные (волосы, ногти и так далее). Возможно и повреждение других тканей. Однако следует помнить, что такое лечение может сохранить вам жизнь. Другими словами, опухоль убивает человека значительно быстрее и лучше, чем лучевая терапия.
Где лучше лечиться: в России или за рубежом?
Квалификация российских врачей не хуже, чем иностранных. Главное отличие заключается в цене. Лечение за рубежом будет гораздо более дорогостоящим, но вряд ли более эффективным.
