Основным методом лечения первичных неорганных опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Радикальное и абластичное удаление новообразования, расположенного забрюшинно, а также вовлекающего в процесс брюшную полость и полость таза, продолжает оставаться единственным надежным вариантом лечения этих опухолей.
Операции по поводу ретроперитонеальных опухолей относятся к числу очень сложных хирургических вмешательств. По выражению американского хирурга Р. Н. Sugarbaker (1992), лечение этих опухолей «требует от хирурга глубокого знания анатомии, уверенного владения техническими навыками, а также изобретательности и профессионального мужества». Однако операбельность при неорганных забрющинных опухолях остается довольно низкой. Так, на большом клиническом материале различных авторитетных исследователей показано, что к моменту обращения таких больных за врачебной помощью лишь половина из них подлежит оперативному лечению, причем в 21-26% случаев операция оказывается паллиативной или завершается пробной лапаротомией. Радикальные хирургические вмешательства удается выполнить в целом не более чем у 20-35% больных. Лишь отдельные авторы, не выделяя при этом раздельно доброкачественные и злокачественные ретроперитонеальные опухоли, сообщают об операбельности, составляющей 68,7%, и резектабельности — 62%, причем радикальные операции в 39,6% случаев былиКомбинированными.
Выбор варианта лечения детерминирован несколькими позициями:
1. анатомическим расположением опухоли, ее взаимоотношением с соседними органами и, главное, связью с жизненно важными структурами;
2. гистологическим типом опухоли;
3. биологической агрессивностью злокачественной опухоли.
При доброкачественных новообразованиях и опухолях низкой степени злокачественности предпринимается их хирургическое удаление в пределах здоровых тканей с высокой вероятностью достижения благоприятного результата. При этом дополнительного противоопухолевого лечения, как правило, не требуется.
При опухолях высокой степени злокачественности, склонных давать или уже давших отдаленные гематогенные или лимфогенные метастазы и проросших на большом протяжении в окружающие ткани, может быть показано комбинированное, комплексное или мультимодальное лечение с применением хирургического компонента в том или ином варианте или без использования хирургического вмешательства.
Типы хирургических вмешательств при забрюшинных опухолях могут быть различными: радикальными, в том числе комбинированными, нерадикальными, в том числе циторедуктивными, паллиативными, а также эксплоративными. В ряде случаев резектабельность опухоли устанавливается точно только при лапаротомии, желательно с тщательным сопоставлением данных дооперационных ультразвуковой, рентгеновской компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии и ангиографии с находками непосредственно в ходе операции.
Адекватность хирургического вмешательства, помимо указанных выше позиций, во многом определяется соответствующим операционным доступом. Существует множество разнообразных разрезов при забрюшинных новообразованиях, но все это многообразие может быть сведено к следующим основным доступам: чрезбрюшинному, внебрюшинному поясничному, торакоабдоминальному, брюшно-промежностному, промежностному (с удалением копчика, резекцией крестца).
Большинство хирургов предпочитают чрезбрюшинный подход. Он применяется, по разным данным, у 68-95% больных. При этом используют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лонного сочленения и, если требуется, производят дополнительный поперечный разрез, переходят на паховую область или сочетают чрезбрюшинный доступ с промежностным. Внебрюшинные доступы (в том числе с резекцией ребер) применяют чаще всего при небольших опухолях, как правило, доброкачественной природы и с точным исключением их связи с органами желудочно-кишечного тракта, мочевым пузырем, мочеточниками, влагалищем. Повторные операции следует осуществлять через предшествующий разрез с иссечением старого послеоперационного рубца, поскольку в нем могут находиться замурованные элементы опухоли.
Следует подчеркнуть неуместность ортодоксального подхода к выбору оперативного доступа. В каждом конкретном случае этот выбор должен быть строго индивидуальным, а положение больного на операционном столе и обработка операционного поля — предусматривать возможные изменения хирургических разрезов и доступов в ходе операции.
Наиболее ответственным моментом операции является выделение опухоли и так называемая «пробная мобилизация опухоли», в ходе чего осторожно осуществляется ориентировочная ревизия, устанавливается связь опухоли с окружающими органами и жизненно важными структурами, накладываются провизорные лигатуры на крупные сосуды и в принципе решается вопрос об объеме и характере хирургического вмешательства. При этом грубое вывихивание в рану даже подвижной опухоли недопустимо. Известный американский хирург Р. Н. Sugarbaker (1992) советует придерживаться тактики «центростремительного направления диссекции», состоящей в том, что «. хирург должен повторно продвигаться по окружности опухоли, как работник, выкорчевывающий дерево и постепенно освобождающий корень, который в конце концов будет пересечен топором». При всей условности приведенного сравнения к нему следует отнестись очень внимательно, поскольку оно предупреждает хирурга от попыток углубления в толщу тканей в одном месте и предполагает завершение наиболее простого этапа диссекции, прежде чем переходить к более трудным участкам («. делай сначала то, что проще»). Весьма целесообразно пользоваться гидравлической препаровкой тканей раствором новокаина, необходимо избегать неоправданного повреждения сосудов опухоли, тщательно и постоянно осуществлять гемостаз на каждом этапе выделения опухоли, прибегая к электрокоагуляции, тампонаде большими марлевыми салфетками, использованию тромбина, гемостатической губки, клеевых композиций и т. д.
Радикальное хирургическое вмешательство предполагает удаление единым блоком первичной забрюшинной опухоли и пораженных окружающих структур с мобилизацией тканей вне пределов псевдокапсулы опухоли. При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов (почка, селезенка, поджелудочная железа, надпочечник, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки матки, влагалище) или питающих их сосудов в ходе радикальных операций выполняются комбинированные вмешательства с удалением или резекцией указанных органов. Крупные артериальные сосуды могут быть резецированы с замещением дефекта аллотрансплантатом. При локализации опухолей в малом тазу иногда приходится перевязывать внутренние подвздошные артерии. Нижняя полая вена ниже почечных вен может быть перевязана (если препятствием к радикальному удалению опухоли является только ее вовлечение в процесс). По данным разных авторов, комбинированные радикальные операции выполняют в 17-39% случаев доброкачественных или злокачественных забрюшинных опухолей.
В целом ряде случаев радикальное удаление ретроперитонеальных опухолей оказывается технически невозможным, например при инфильтративных формах с обширным распространением опухоли по забрюшинному пространству по типу «ползучего инфильтрата», прорастании в соседние органы на большом протяжении, в частности в корень брыжейки тонкой кишки, а также при многоузловой форме, когда удаление всех узлов нереально или имеет место диссеминация опухолей по брюшине. В таких случаях допустимо и представляется целесообразным частичное удаление новообразования, т. е. циторедуктивная операция, поскольку удаление основного массива опухоли, с одной стороны, облегчает состояние больных, избавляя от симптомов, связанных со смещением и сдавлением органов, сосудов, нервных стволов, а с другой — создает значительно более благоприятные условия для последующей лучевой, лекарственной или иной противоопухолевой терапии, возможности которых в последние годы существенно расширились.
Показания к паллиативным операциям при забрюшинных опухолях следует определять с большой осторожностью из-за возможных серьезных осложнений, но и отказ от них должен быть тщательно обоснован, а решение должно приниматься консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.
В случаях, если высвобождающаяся в ходе операции часть опухоли перекрывает поле зрения хирурга и дальнейшее выделение новообразования становится небезопасным (угроза массивного кровотечения, неопределенность полноты иссечения и т. д.), оправдан принцип «кускования» опухоли. Если новообразование имеет капсулу и инфильтративный рост его отсутствует или мало выражен, можно прибегнуть к внутрикапсулярному удалению опухоли с последующей «обработкой» капсулы (иссечение, электрокоагуляция, воздействие токами высокой частоты, лазерным излучением и т. д.).
Показания к паллиативным операциям при забрюшинных опухолях до сих пор остаются неопределенными и зависят от ряда объективных и субъективных факторов. Однако явления кишечной непроходимости, компрессия мочевыводящих путей, кровотечение из опухоли, распад опухоли, тем более с угрозой прорыва ее в брюшную полость, должны рассматриваться как абсолютные показания к выполнению соответствующих хирургических вмешательств.
Весьма существен вопрос об операционных осложнениях, которые могут встречаться у каждого четвертого-пятого больного, причем послеоперационная летальность, по данным различных авторов, составляет 8-25%. Наиболее серьезными осложнениями являются: кровотечение (без ранения магистральных сосудов или в результате ранения крупных магистральных сосудов); последствия массивного переливания донорской крови (фибринолиз, ДВС-синдром); повреждение почек и мочеточников, причем последние могут быть смещены и замурованы в новообразовании, так что ранение может оказаться незамеченным; повреждение кишечной стенки и некрозы кишки из-за повреждения сосудов, ответственных за кровоснабжение ее; повреждение корешков спинного мозга; сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность; гнойно-воспалительные процессы в послеоперационном периоде.
Проведение операций в специализированных стационарах с полной готовностью хирургической и реанимационно-анестезиологической бригад к выполнению адекватного хирургического вмешательства с учетом возможных нестандартных ситуаций, безусловно, снижает риск возникновения указанных осложнений. По мнению некоторых онкологов, больным забрюшинными опухолями, у которых по клиническим данным радикальное удаление новообразования является сомнительным, а злокачественная природа опухоли доказана, показана предварительная лучевая терапия, в результате которой опухоли становятся доступными удалению (И. П. Дедков, 1980).
Согласно американским онкологам V. Fernandez-Trigo и Р. Н. Sugarbaker (1992), новым вариантом лечения больших забрюшинных и висцеральных сарком перед попыткой их хирургического удаления является индукционная химиотерапия. Цель этой лечебной стратегии состоит в уменьшении размеров опухоли и снижении ее агрессивности на определенный отрезок времени. В течение этого периода осуществляется оперативное вмешательство, которое без химиотерапии могло бы оказаться и невыполнимым. В настоящее время до удаления саркомы проводятся два цикла внутриартериального (если это возможно) или внутривенного введения цисплатина, а также системного применения адриамицина. Авторы приводят следующие стандартные назначения при индукционной химиотерапии: цисплатин — 75 мг/м2 (максимальная доза 150 мг/сут) в 250 мл 1,5% раствора декстрозы через внутривенный катетер при 2-часовой инфузии; адриамицин — 15 мг/м2 (максимальная доза 30 мг/сут) в 500 мл 5% раствора декстрозы при длительной инфузии через катетер в центральной вене в течение 24 ч на протяжении 4 дней; у больных в возрасте старше 65 лет или перед проведением лучевой терапии дозы как цисплатина, так и адриамицина снижаются на 25%.
Показаниями для ранней послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии с использованием адриамицина и цисплатина являются рассеивание опухолевых клеток, саркоматоз брюшины малого объема, небольшой массив остаточной опухоли на поверхности брюшины или в зоне резекции, предотвращение рецидива опухоли после циторедуктивной операции, рандомизированные клинические исследования эффективности адьювантной химиотерапии. Смысл ранней послеоперационной химиотерапии, в том числе внутрибрюшной, по данным исследователей, состоит в том, что на этом этапе опухолевые клетки еще доступны к лекарственным воздействиям, в то время как позже — после «укрытия» клеток саркомы рубцовой тканью — они становятся недоступными химиотерапевтическим агентам, вводимым любыми путями.
Ряд исследователей являются сторонниками послеоперационной лучевой терапии в качестве дополнения к хирургическому лечению определенных гистологических типов опухолей, при неполном удалении опухолей, у больных с нерадикально удаленными опухолями в области костей, аорты, полой вены, органов малого таза.
В целом, оценивая возможности лучевого лечения и химиотерапии забрюшинных опухолей, следует указать на почти единодушное мнение исследователей по поводу того, что эти воздействия могут применяться как в качестве самостоятельных методов (например, при неоперабельных опухолях, рецидивах, некоторых чувствительных к облучению и лекарственному лечению опухолей, в частности лимфоидно-гемопоэтического ряда), так и в качестве методов, дополняющих хирургический (воздействие на оставшуюся после циторедуктивной операции часть новообразования, профилактика рецидивов, диссеминации). Однако до сих пор эффективность этих методов, их потенциальные возможности остаются недостаточно изученными. Вместе с тем есть веские основания полагать, что совершенствованиеКомБинированных, комплексных и многокомпонентных методов лечения дает возможность улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения ретроперитонеальных новообразований.
При распространенных высокозлокачественных опухолях забрюшинного пространства существенные перспективы открывает использование многокомпонентного лечения с применением модификаторов, в частности гипертермии и гипергликемии (Германия, Украина, Беларусь). В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова разработан и систематически используется в клинике способ лечения высокозлокачественных неорганных опухолей забрюшинного пространства, включающий: 1) системную электромагнитную высокочастотную (13,56 МГц) гипертермию (40-42 °С, 180 мин, в том числе 41-42 °С, 120 мин) с гипергликемией (22-33 ммоль/л) и введением 50 мг/м2 доксорубицина в ходе процедуры, а также 90-100 мг/м2цисплатина через 1-2 сут после нее; 2) удаление хирургическим путем полностью или частично резидуальной опухоли и 3) повторные сеансы системной высокочастотной гипертермии с гипергликемией и химиотерапией в указанных выше режимах. В результате неоадъювантной гипертермополихимиотерапии происходит полная или достаточно существенная частичная девитализация забрюшинной опухоли и значительное уменьшение ее объема в краткие сроки. Опухоль часто становится резектабельной или по крайней мере создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства. Проводимые в последующем сеансы адъювантной гипертермополихимиотерапии направлены на закрепление результатов адекватной хирургической операции и повышение эффективности соответствующего лечебного воздействия на опухолевые очаги, оставшиеся после циторедуктивного вмешательства.
