Классификация злокачественных опухолей, TNM

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Их отличия мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани. из которой они возникли:

рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани. фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.
Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме. мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия. гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).

Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.
саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов. Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта). Теперь по порядку и подробнее.

T (tumor) — опухоль.
Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

Например, для рака толстой кишки:

T_o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
T_is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
T₁ — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
T₂ — опухоль занимает половину окружности кишки.
T₃ — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
T₄ — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

Степень прорастания стенки органа и TNM.
Обозначения (сверху вниз):
слизистая - подслизистая -
мышечный слой - подсерозный слой -
серозная оболочка - окружающие органы.

Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов. Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

Этапы развития рака.
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
патологический рост - рак “in situ” - рак с инфильтрирующим ростом.

Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

Стадии дисплазии эпителия:
нормальная клетка - гиперплазия -
легкая дисплазия - рак “in situ” (тяжелая дисплазия) -
рак (инвазивный).

N (nodes) — узлы (лимфоузлы).
Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах. Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.
Например, для рака желудка:
- N_x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
- N_o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
- N₁ — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
- N₂ — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
- N₃ — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.
Итак, градации N_o и N_x — общие для всех локализаций, N₁ – N₃ — различны.
M (metastasis).
Характеризует наличие отдаленных метастазов.
- M_o — отдаленных метастазов нет.
- M₁ — есть хотя бы один отдаленный метастаз.
Дополнительные параметры классификации TNM:
G (gradus) — степень злокачественности.
Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
- G₁ — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
- G₂ — средней злокачественности (низкодифференцированные).
- G₃ — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
P (penetration) — проникновение.
Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки.
- P₁ — в пределах слизистой.
- P₂ — прорастает в подслизистую.
- P₃ — прорастает в мышечный слой (до серозного).
- P₄ — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T₂ N₁ M₀ G₁ P₂ . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания.

1-я стадия. опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
2-я стадия. опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3-я стадия. опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
4-я стадия. прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше. а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.