Классификация опухолей забрюшинного пространства.
• 1 этап – химиотерапия:
Актиномицин Д + винкристин
• 2 этап – нефрэктомия. Виды:
1. органоуносящие операции:
А) простая нефрэктомия - удаление почки с паранефральной клетчаткой.
Б) радикальная нефрэктомия - удаление паранефральной клетчатки, фасции, надпочечника, пароаортальная и паракавальная лимфаденэктомия от ножек аорты до бифуркации аорты.
В) расширенная нефрэктомия - наряду с радикальным вмешательством производят операции на других пораженных органах
2. органосохраняющие операции:
ü резекция почки:
а) клиновидная резекция почки;
б) сегментарная резекция почки;
с) экстракорпоральная резекция почки
ü энуклеация опухоли почки;
Актиномицин Д + винкристин – 3 недели
• 4 этап – Облучение до 30 Гр.
• 5 этап курсы химиотерапии в течение 1,5 лет
• 6 этап – Резекция легкого или пульмонэктомия
Первичные забрюшинные опухоли встречаются довольно редко и составляют 0,3% всех онкологических заболеваний.
Опухоли забрюшинного пространства - новообразования возникшие из органов расположенных в этой области, а также первичные опухоли из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, нервов, симпатических нервных узлов, лимфатических узлов и сосудов.
Кроме этого, к забрюшинным опухолям относят кисты, тератомы и эмбриональные раки
Топография забрюшинного пространства:
•Границы: сверху – диафрагма,
•с боков – место перегиба париетальной брюшины,
•сзади – нижние 4 ребра, позвоночник и фасция endoabdominalis.
•Спереди – задний отдел париетальной брюшины и свободные участки восходящей и нисходящей толстой кишки.
•В забрюшинном пространстве расположены: aorta abdominalis, vena cava inf. cysterna chyli, густая сеть лимфатических сосудов, лимфоузлы, нервные сплетения – солнечное, верхнее и нижнее брыжеечное, почечное, надпочечное, селезеночное, печеночное. Кроме этого почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, и части толстой кишки.
• Кисты и тератомы
1. Обзорная рентгенография ОГК и ОБП
2. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и мочевыделительной системы
5. Ангиографическое исследование.
Клиника неорганных опухолей забрюшинного пространства:
Ранние симптомы и специфические признаки отсутствуют. К числу первых симптомов относят ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в пояснице, животе. Иногда опухоль пальпируется. Симптом Гессе - снижение, а затем повышение температуры соответствующей конечности вследствие поражения поясничного отдела симпатической нервной системы. При больших опухолях развивается чувство тяжести в животе, тошнота, рвота, запоры. К поздним симптомам относятся - повышение температуры из-за распада опухоли, асцит, расширение вен брюшной стенки, венозный застой в нижних конечностях.
Клиника органных опухолей забрюшинного пространства:
1. Опухоли коркового слоя:
• Клиническая картина при злокачественных и доброкачественных опухолях коры надпочечника зависит от синдрома повышенного поступления в кровь стероидных гормонов, которые по своему патофизиологическому действию делятся на глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены.
• Клинически идентичен болезни Иценко-Кушинга. Первым симптомом заболевания у детей является изменение внешнего вида. Признаки раннего полового и соматического созревания сочетаются с ожирением и особым цветом кожи. У девочек увеличиваются молочные железы, гипертрофируется клитор, преждевременно наступает менструация, появляется оволосение на лобке, спине, конечностях. Наиболее характерно для детей появление ожирения туловища, шеи, округление лица. На коже живота и бедер появляются рубцы – растяжки как после беременности. На коже определяется гнойничковая сыпь. Возможно увеличение 17 КС и 17-гидроОКС в суточной моче.
• Причина – опухоль кортикостерома
• Обусловлен наличием опухоли – андростеромы, продуцирующей андрогены. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие. Резко увеличиваются наружные половые органы, грубеет голос, появляются усы, борода, оволосение лобка и подмышечных впадин. У девочек рост клитора создает ложные признаки гермафродитизма. при наличии менструаций последние прекращаются, меняется лицо и фигура, появляются мужские черты, грубеет голос, выражено оволосение по мужскому типу, редеют волосы на голове. Содержание 17 КС в моче увеличено в 10-100 раз.
• Обусловлен выделением кортикоэстромой большого количества эстрогенов. Встречается крайне редко. В мировой литературе описано не более 50 наблюдений. Страдают подростки и молодые мужчины. Отмечается общая и половая слабость, ожирение, выпадение волос на лице. Наиболее характерный симптом – двусторонняя гинекомастия.
• В 1955 г. Conn выяснил, что в основе заболевания лежит избыточная продукция альдостерона аденомой коры надпочечника. Для него характерна мышечная слабость, мышечные судороги, сильная головная боль, гипертония, парезы и параличи нижних конечностей. В моче повышено содержание калия и альдостерона. Количество 17КС и 17 гидро-ОКС сохраняется нормальным. Реакция мочи щелочная.
2. Опухоли мозгового слоя:
• Зрелые доброкачественные опухоли из нервной ткани называют ганглионевромами, а из хромафинной ткани – феохромоцитомами. Хромафинная ткань в ганглионевромах и феохромоцитомах выделяет в кровяное русло большое количество адреналина и норадреналина. Избыточное их поступление в кровь сопровождается гипертоническими кризами, глюкозурией и гипергликемией.
• Проявляется внезапными приступами тахикардии, головной боли и гипертонии. Иногда во время приступа наблюдается одышка, боли в сердце, обильное потоотделение, рвота. Частота приступов вариабельна и может быть связана с физической и эмоциональной травмой. Известны случаи провокации приступа в результате обильного приема пищи или голодания. При отсутствии светлых промежутков между приступами пароксизмальная форма гипертонии сменяется на постоянную форму.
• Диагностировать феохромоцитому можно на основании исследования профиля АД, особенно после физической ( пальпация) или химической (гистамин) провокации. Для снятия приступа вводят тропафен. Важное значение в диагностике играет УЗИ области почек, аортография, ретроградная пиелография на фоне ретропневмоперитонеума, КТ и исследование катехоламинов. Лечение -хирургическое, с обязательной предоперационной подготовкой адренолитическими средствами.
• Эмбриональная опухоль, происходящая из клеток нервного гребешка. Название собирательное т. к. объединяет 3 вида опухолей: ганглионейробластому, симпатобластому, симпатогониому. Около 30% опухолей диагностируется у детей в возрасте до 1 года, 50% – в течение первых пяти лет, 20% у детей старшего возраста. Частота возникновения опухоли у обоих полов одинакова.
• Растет опухоль быстро, часто наблюдается прорастание опухоли в окружающие ткани, лимфо - и гематогенное распространение метастазов.
• Опухоли крупные, дольчатого строения, долгое время растут скрытно
• Локализуются обычно слева от позвоночника, но растут далеко за его пределы
• Могут прорастать почку, почечную лоханку, сосуды, корень брыжейки, поджелудочную железу, лимфоузлы
• У маленьких детей характерен «симптом пирожка»
• Преимущественное распространение гематогенных метастазов в почки, орбиту, головной мозг, печень, легкие и кости скелета.
• При появлении у ребенка экзофтальма обязательно обследование органов забрюшинного пространства для исключения нейробластомы.
• Обзорный снимок (кальцификаты)
• Экскреторная урография (смещение почки)
• Аортография (кровоснабжение чаще из расширенной надпочечниковой или поясничной артерий)
• Нейробластома сопровождается повышением уровня катехоламинов: дофамина, адреналина, норадреналина, а также их метаболитов гомованилиновой (ГВК) и ванилилминдальной (ВМК) кислот. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) до удаления опухоли может быть повышена в десятки раз. Рост экскреции ГВК и ВМК сигнализирует о прогрессировании процесса после лечения.
• Винкристин + циклофосфан + адриамицин
• Операция – удаление опухоли
• Послеоперационная лучевая терапия 30 гр.
