За последние 40 лет был достигнут большой прогресс в лечении онкологических заболеваний благодаря усилению эффективности химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, успехам в хирургии и сопроводительной терапии. Все эти направления вместе взятые, а часто используемые в комбинации значительно расширили возможности терапии лейкозов, лимфом и большинства солидных опухолей.
Сопроводительная терапия - это одна из самых сложных проблем в комплексном лечении онкологических больных. В конечном итоге, качество жизни и продолжительность жизни зависят от адекватно проведенной сопроводительной терапии. Задачи, которые решает этот раздел современных протоколов: обеспечение нормальной фармакокинетики химиопрепаратов, защита органов и тканей от токсического воздействия химиопрепаратов и их метаболитов, поддержание гомеостаза, основного обмена, функционирования всех жизненно важных систем организма, профилактика инфекции, лечение осложнений основного заболевания и осложнений химиотерапии. Сопроводительная терапия должна быть максимально интенсивной, чтобы обеспечить возможность проведения многокомпонентной химиотерапии в полном объеме и в указанные в программах сроки.
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО)
Синдром быстрого опухолевого распада, или синдром острого лизиса опухоли возникает чаще при опухолях с быстрой пролиферацией клеток: В- и Т-лимфомах, всех видах лейкозов, реже при солидных опухолях. Клинические проявления: острая почечная недостаточность (уратная нефропатия и тубулярный некроз), острая сердечная недостаточность, отек легких, коагулопатии.
При распаде опухолевых клеток в кровяное русло попадает большое количество внутриклеточных электролитов (фосфор, кальций, калий), продуктов деградации пуринов (ксантины и гипоксантины, мочевая кислота), протеазы. При повышении концентрации в моче ксантинов, гипоксантинов и мочевой кислоты, может возникнуть их кристаллизация и осаждение нерастворимых кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках. Фосфор и кальций образуют нерастворимые соединения, которые преципитируют в канальцах, а также в капиллярах тканей. В результате возникает гипокальциемия, олиго/анурия и тканевой некроз. Гипокальциемия часто приводит к гипомагнеземии, нарушению нервно-мышечной проводимости и сократимости гладкой и скелетной мускулатуры (спазмофилия, судороги, нарушение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца).
Ксантины и мочевая кислота преципитируют в кислой среде (рН<7,0), кальций фосфаты и гипоксантины имеют тенденцию к выпадению в осадок в щелочной среде (рН>7,0) Гиперкалиемия -наиболее частое и наиболее опасное осложнение острого цитолиза. При концентрации калия в крови более 7,0 ммоль/л происходит остановка сердца.
Выход в кровяное русло в большом количестве протеаз и прокоагулянтов, находящихся в азурофильных гранулах промиелоцитов, повышение фибринолитической активности плазмы приводит к развитию тяжелой коагулопатии. Возможность катастрофического кровотечения у пациентов с ОМЛ исторически связывают с коагулопатией, которая похожа на ДВС. Причиной развития ДВС считается аномальное образование тромбина из-за активации фактора X (тромбопластин, фактор Стюарта-Пауэра), прямым высвобождением активаторов прокоагулянтов и секрецией IL-6, который индуцирует высвобождение прокоагулянтов активированными эндотелиальными клетками.
Но ДВС не объясняет все ОМЛ-ассоциированные коагулопатии и тяжесть кровотечений при ОМЛ. Фибринолитическая, протеолитическая активность высвобожденных лейкоцитарных протеаз является также важным фактором. Часто синдром протеолиза развивается раньше, чем рост прокоагулянтной активности. Из разрушенных бластов в большом количестве высвобождаются эластаза, коллагеназа, лизоцим, катепсин G и другие протеазы. Дефицит ингибиторов фибринолиза (a-антиплазмина), а также FXIII объясняют дефект образования фибрина и фибринолиза. Тяжелые нарушения гемостаза с катастрофическими кровотечениями описаны не только при ОМЛ (М3 и М5), но и при других формах миелоидных лейкозов, а также при лимфобластных лейкозах. В литературе описаны коагулопатии на индукционном курсе при Т-варианте ОЛЛ. Риск возникновения острого кровотечения очень велик при редком варианте базофильного лейкоза (высвобождение гепарина из базофильных гранул).
Внутрисосудистые лейкостазы характерны для ОМЛ с большим количеством бластных клеток на периферии (150-200 тыс.). Лейкемическая инфильтрация кожи и мягких тканей часто возникает при моно- и миеломонобластных лейкозах, возможно как результат повышенной способности миелоцитов мигрировать и пролиферировать в коже. Лейкостазы в крупных сосудах головного мозга и легких после лизиса клеток могут вызвать как тяжелые кровотечения, так и тромбоэмболии с клиникой мозгового инсульта и ОДН. Трансфузии эритроцитарной массы до индукционной терапии являются инициирующим фактором для развития лейкостазов. Быстрая коррекция анемии увеличивает вязкость крови. Выход субстанций из лейкемических клеток, лизированных специфической терапией, является потенциальным фактором либо повреждения легочного эпителия, либо сосудистой и пульмональной секвестрации клеток.
Острый пульмональный тромбоз. Причины тромбообразования не вполне ясны, предположительно, тромбоз возникает из опухолевых эмболов после лизиса клеток, не исключены механизмы нарушения внутрисосудистой микрокоагуляции. Можно предположить, что большое количество лейкоцитов серьезно влияют на циркуляцию крови в легочных сосудах. Диагноз ставится на основании клинических данных ОДН (полипноэ, гиперкапния, гипоксемия), возникающей сразу после циторедуктивной терапии. Подтверждение диагноза - на основании данных ангиографии, пульмональной перфузионной сцинтиграфии с Тс-альбумином.
Острый пульмональный лизис бластов при отсутствии клиники коагулопатии часто является причиной ОДН, особенно при вовлечении легочной паренхимы в опухолевый процесс (лейкостазы, либо паренхиматозная инфильтрация). В такой ситуации оправдан термин лизисная пневмопатия.
Легочные осложнения, возникающие в дебюте, либо в течение первых 3 дней от начала специфического лечения связаны с различными этиологическими факторами, включающие инфекцию, специфическую инфильтрацию легочной паренхимы лейкемическими бластами, легочными сосудистыми лейкостазами, интрапаренхимальными, либо интраальвеолярными геморрагиями, отеком легких, токсичностью химиопрепаратов, либо пульмональным лизисом лейкемических клеток.
СОЛО протекает тяжелее при поражении почек специфическим процессом. Особенно опасна обструкция мочеточников (при абдоминальных формах лимфом). СОЛО может возникнуть и при небольшой опухолевой массе, но при высокой чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.
Таким образом, при угрозе возникновения СОЛО, циторедуктивная терапия начинается с профазы, т.е. с малых, постепенно увеличивающихся доз цитостатиков. Режимы профазы включают химиопрепараты, специфичные для различных видов лейкозов и лимфом. СОЛО легче предотвратить, чем лечить.
Профилактика СОЛО
Повышенные уровни мочевой кислоты, калия, фосфора, креатинина должны быть приведены к норме до начала циторедуктивной терапии. Тем не менее, специфическую терапию нельзя откладывать более чем на 24 часа.
1. Назначение аллопуринола.
2. При лейкоцитозе более 100 тыс. в 1 мкл лейкаферез является методом выбора до начала специфической терапии, если такая возможность имеется в клинике.
3. Все больные с угрозой развития уратной нефропатии должны получать гидратацию для коррекции существующего дефицита жидкости и для обеспечения форсированного диуреза в дальнейшем. Гидратация назначается с момента поступления больного в клинику до начала специфического лечения. Увеличение объема выделяемой мочи, достигаемое при гидратации, уменьшает концентрацию уратов в моче. Необходим строгий контроль введенной и выделенной жидкости.
4. Из-за угрозы возникновения гиперкалиемии, либо из-за уже существующей гиперкалиемии в начале гидратации, калий в инфузии не назначается. Далее инфузия калия должна быть строго корригирована по концентрации его в крови. Допустима умеренная гипокалиемия.
5. Алкализация мочи с помощью бикарбоната натрия до достижения рН мочи 7,0, но не более 7,5. При этом необходимо контролировать уровень ионизированного кальция. Коррекция дозы бикарбоната зависит от рН мочи.
6. Назначение фуросемид.
7. Ацетазоламид (ингибитор карбангидразы) может быть использован для усиления эффекта алкализации.
8. При риске развития олигурии с профилактической целью введение дофамина
9. Ограничение энтерального питания, дача через рот гидроокиси алюминия для связывания фосфатов.
10. Контроль (каждые 12 часов) уровня калия, ионизированного кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, мочевины в крови. Тщательный учет почасового диуреза, перспирации. Определение рН мочи.
11. Контроль массы тела дважды в сутки.
12. Ежедневный контроль уровня магния, натрия, альбумина, ЭКГ, КЩС, СРБ, коагулограммы.
Лечение СОЛО
Основой лечения являются те же мероприятия, которые проводятся с целью профилактики развития СОЛО.
Гиперурикемия
Повышение объема в/в вводимой жидкости до 5 л/м2/24час. При нормальном уровне фосфора, рН мочи может быть доведена до 7,5.
Гиперкалиемия
(Концентрация калия >6): начать подготовку к гемодиализу. Глюкоза с инсулином, глюконат кальция, бикарбонат натрия.
(Концентрация калия >7): немедленный гемодиализ.
Гиперфосфатемия
Увеличение объема жидкости до 5 л/м2. рН мочи не >7,0.
Прекратить энтеральное питание, дача гидроокиси алюминия через рот.
При концентрации фосфора >5 ммоль/л- гемодиализ.
Гипокальциемия
Дотация кальция только при нормальной, либо пониженной концентрации фосфора.
Обязательный контроль уровня магния! При гипомагнеземии - введение магния.
Олиго-анурия
Диурез менее 50 мл/м2/час, несмотря на введение фуросемида и жидкости. Терапия: гемодиализ при уровне калия >6 ммоль/л. Необходимо исключить обструкцию мочеточников, инфильтрацию обоих почек.
Показания к гемодиализу
1. Калий >6 ммоль/л, несмотря на жидкостную терапию и диуретики.
2. Калий >7 ммоль/л - немедленный гемодиализ.
3. Фосфор >5 ммоль/л.
4. Са х Р >6 ммоль/л.
5. Диурез <50 мл/м2/час. При жидкостной нагрузке 130-200 мл/м2/час.
6. Обструкция обоих мочеточников.
Коагулопатии.
Лечение ДВС в любом случае - это восполнение дефицита факторов свертывания - переливание СЗП. При стойкой гипофибриногенемии - переливание криопреципитата фактора VIII. Часто синдром протеолиза развивается быстрее, чем рост прокоагулянтной активности и развитие ДВС, особенно у больных с большим числом бластов на периферии. Вопрос использования гепарина, либо антифибринолитической терапии в стандартных цитотоксических режимах зависит от превалирования ДВС, либо протеолитического синдрома. При тяжелых кровотечениях - переливание СЗП.
При тромбоэмболии легочных сосудов: урокиназа
При пневмопатии и ОДН 3 степени показана ИВЛ.
Синдром сдавления верхней полой вены (ССВПВ)
ССВПВ развивается очень быстро при сдавлении верхней полой вены в верхнем средостении. Толщина стенки этого сосуда относительно мала, кроме того, вена полностью окружена лимфатическими узлами. В педиатрической практике редко развивается полная обструкция. При частичной обструкции кровообращение сохраняется по коллатералям: v. asygos, vv. int. mam., vv. lat. thoracic, v.esophagus, подкожные вены также являются важными путями оттока, поэтому их увеличение свидетельствует о наличии ССВПВ. Центральное венозное давление почти всегда увеличено.
Симптомы: одышка встречается в 63%, отек лица, мягких тканей головы -в 50%, кашель - в 24%, отек верхних конечностей - в 18%, боли за грудиной - в 15%, дисфагия - в 9%, повышенное наполнение и напряжение вен шеи и подкожных вен грудной клетки - в 66%, цианоз - в 20%.
Синдром чаще возникает при лимфомах, тимомах и реже при герминогенных опухолях. Тромбоз и тромбофлебит верхней полой вены также может вызвать полную, либо частичную обструкцию сосуда с нарушением оттока. Инфузии многих цитостатиков вызывают тромбофлебиты, особенно в сочетании с гипералиментацией. Длительное стояние центральных катетеров способствует тромбообразованию и инфицированию с последующим развитием тромбофлебита.
Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенографии (наличие опухоли, расширения средостения, плеврита), данных КТ и флебографии (в редких случаях).
Лечение ССВПВ, вызванном тромбозом вены
Стрептокиназа и урокиназа могут вызвать лизис тромба в ранней стадии тромбообразования. Гепарин и антикоагулянты непрямого действия уменьшают дальнейшее тромбообразование. Удаление центрального катетера проводят параллельно с антикоагулянтной терапией для предотвращения эмболии. Хирургическое лечение (пластика вены) крайне ограничено.
Для временного поддержания жизненных функций: возвышенное положение с приподнятой головой, увлажненный кислород для снижения сердечного выброса и венозного давления. Диуретики уменьшают отек, но эффект их только паллиативный. Кроме того, риск тромбоза при дегидратации усиливается. Эффективность использования стероидных гормонов специально не изучалась, хотя в отдельных случаях они применяются. Стероиды снимают воспаление и отек тканей, возникший в ответ на рост опухоли.
При ССВПВ, вызванном сдавлением опухолью, единственно эффективным является лечение основного заболевания (химиотерапия, гормонотерапия, либо 2 - 3 сеанса лучевой терапии). При НХЛ верификацию диагноза необходимо провести до начала специфической терапии. В детской практике крайне редко проводится медиастиноскопия с биопсией, поэтому гистологический материал желательно получить из других мест. Теоретически возможна чрезкожная трансторакальная биопсия под контролем КТ., Из-за опасности контрастной эмболии и возможности развитии дыхательной недостаточности при ССВПВ не проводится лимфангиография.
Компрессия спинного мозга
Сдавление спинного мозга может быть вызвано опухолью, либо метастазами. Метастазы располагаются как интрадурально, так и экстрадурально. НХЛ, либо нейробластома обычно проникают через межпозвонковые отверстия и располагаются эпидурально. Симптомы компрессии спинного часто мозга могут быть единственным клиническим проявлением заболевания.
У 90% больных присутствует болевой синдром. Боли в спине усиливаются при движении, кашле, насморке. Корешковые боли, как правило, локализуются в пределах одного или двух сегментов. Без лечения на следующем этапе появляется слабость, сочетающаяся с потерей чувствительности. Дисфункция тазовых органов появляется позже. Боль предшествует другим симптомам, но с появлением нарушения чувствительности и функции тазовых органов наступает быстрое прогрессирование симптомов сдавления, и возникает параплегия в течение часов, или дней. Диагноз подтверждается на основании данных КТ, ЯМР, исследования ликвора и, реже, рутинной миелографии.
Лечение: немедленное назначение дексаметазона и системной химиотерапии, в отдельных случаях дополнительно назначается облучение. При неэффективности консервативных мероприятий: декомпрессивная ламинэктомия. При нейробластоме желательно удаление опухоли, либо ее части. Чем раньше начата терапия, тем больше вероятность полного восстановления неврологических функций.
Лактатацидоз
Лактат - это метаболит пирувата, его образование катализирует фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ), уровень которого часто повышен у больных с НХЛ и нейробластомой. Лактатацидоз - довольно редкое осложнение в детской практике. Тип А возникает при нарушении тканевого дыхания и транспорта кислорода на периферии и чаще всего этот вид регистрируется при шоке и септицемии. Тип В - при диабете, почечной недостаточности, печеночной недостаточности, при ОЛЛ и лимфомах, особенно в сочетании со специфическим поражением почек, при использовании ряда препаратов.
Клиническая картина: гипервентиляция, снижение артериального давления, метаболический ацидоз (рН < 7,37), лактат>2 мэкв/л., снижение бикарбонатов.
Назначение бикарбоната натрия увеличивает продукцию лактата и СО2.
Прогноз плохой при уровне лактата > 4 мэкв/л.
Септический шок
Септический шок - это угрожаемая для жизни ситуация с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, который чаще возникает при Грам(-) септицемии и неадекватном лечении больного в период нейтропении. Причиной являются бактериальные эндотоксины.
Симптомы: гипотензия, снижение перфузии тканей, неконтролируемое кровотечение и мультиорганная недостаточность, вызванная гипоксией, тканевым ацидозом и тяжелыми метаболическими нарушениями. Септицемия обычно распознается только на поздних стадиях при падении кровяного давления.
Токсико-септический шок характеризуется: наличием сепсиса, снижением перфузии органов и тканей из-за повышения проницаемости клеточных мембран и быстро прогрессирующей недостаточности системы микроциркуляции с резким увеличением емкости сосудистого русла, и, как следствие этого, быстрым снижением ОЦК, артериальной гипоксемией, повышением уровня лактата, олигурией и артериальной гипотонией. В первой фазе отмечается гипердинамический тип нарушения кровообращения, далее - быстро наступает децентрализация. При рефрактерном течении проявляется синдром полиорганной недостаточности, включая ДВС, ОПН, токсическое поражение печени.
Лечение
Лечение шока до сих пор остается одной из спорных проблем.
1. Санация септических очагов.
2. Волемическая терапия - восполнение ОЦК коллоидными растворами со скоростью 10 - 20 мл/кг в течение первых 30 минут, далее кристаллоидными растворами, введение малых доз дофамина.
3. Респираторная терапия.
4. Введение высоких доз глюкокортикоидов (10 -20 мг/кг метилпреднизолона) эффективно, но все же остается спорным.
5. Антигистаминные препараты.
6. Антипротеазы - по показаниям.
В дальнейшем - поддержание ОЦК глюкозо-солевыми растворами, коррекция КЩС и электролитных нарушений, введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и лечение ДВС-синдрома (СЗП, криопреципитат, либо антифибринолитическая терапия - по показаниям), антибактериальная и иммунотерапия, лечение и профилактика мультиорганной недостаточности.
1. Антибиотики - бактерицидные, по чувствительности, при неизвестном возбудителе - широкого спектра действия, активные в отношении всего спектра Грам(-) флоры, особенно штаммов синегнойной палочки (карбопенемы, цефтазидим в сочетании с аминогликозидами, либо уреидо-пенициллинами) При подозрении на Грам(+) сепсис - ванкомицин, при стрептококковом сепсисе - клиндамицин. При подозрении на анаэробную инфекцию - карбопенемы, либо метронидазол, клиндамицин. Далее - коррекция антибактериальной терапии в зависимости от выделенного возбудителя.
2. Назначение препаратов вазоактивного действия, улучшающих микроциркуляцию: дофамин, нитропурссид натрия, пентоксифиллин. Пентоксифиллин целесообразно назначать после купирования ДВС синдрома для улучшения микроциркуляции и как фактор, ингибирующий синтез некоторых цитокинов (TNF-a).
3. Иммунотерапия - введение поливалентных иммуноглобулинов (Пентаглобин) и иммунизированной СЗП.
4. При нейтропении - крайне желательно использование колониестимулирующих факторов (G-CSF, GM-CSF).
5. При ОПН - кортикостероиды и гемодиализ, при рефрактерном течении и неэффективности проводимой терапии - плазмаферез.
Особенности инфузионной терапии
Основные виды инфузионной терапии: метод гипергидратации и форсированный диурез - используется при проведении интенсивных программ химиотерапии, лечении синдрома острого лизиса опухоли (СОЛО). При ведении больных с токсическими поражениями органов; поддерживающая инфузионная терапия и частичное парентеральное питание - поддержание ОЦК, электролитного баланса, предотвращение кетоза и катаболизма при ограничении энтерального питания и патологических потерях жидкости и электролитов; инфузионная терапия патологических состояний и полное парентеральное питание.
Метод гипергидратации
Под методом гипергидратации в онкологии понимают инфузии изотонических, либо слабо гипертонических растворов в объеме в 1,5-2 раза превышающих физиологическую потребность, с одновременным введением диуретиков, либо без них. При форсированном диурезе объем вводимой жидкости может быть 5-6 л/м2.
Цель, которую преследует данный вид инфузионной терапии - это выведение химиопрепаратов и продуктов их распада. Метод гипергидратации и форсированного диуреза является также основным при лечении СОЛО и для его профилактики, используется при лечении токсических поражений почек и печени после применения интенсивных схем химиотерапии. Объем, состав и длительность гипергидратации зависит от вида используемых химиопрепаратов и их комбинаций, состояния больного.
Применение салуретиков - фуросемида при гипергидратации показано при задержке диуреза (контроль баланса каждые 3 часа). При использовании в терапии препаратов платины салуретики желательно не вводить (усиливается нефротоксическое действие). С целью стимуляции диуреза используют осмодиуретики - маннит 20%. В некоторых режимах инфузии платины (5-часовое введение) применяется метод форсированного диуреза (6 л/м2) с использованием маннитола.
Гипергидратация с ощелачиванием применяется при инфузии МТХ в средних и высоких дозах и при лечении СОЛО (см. главу лечение СОЛО). При инфузии МТХ раствор натрия бикарбоната добавляется в основной раствор с коррекцией по рН мочи. Инфузию МТХ начинают только при щелочной реакции мочи, некоторые авторы рекомендуют проводить тест-дозу МТХ в растворе натрия бикарбоната.
Поддерживающая инфузионная терапия
Все патологические состояния у онкогематологических больных сопровождаются нарушением водно-электролитного равновесия. Явления мальабсорбции, анорексии и рвоты, нарушение функции почек и печени, последствия форсированного диуреза и применения диуретиков, нарушения коагуляции, анемия, инфекция и сепсис, переливание гемокомпонентов, применение нефро- и гепатотоксичных антибиотиков, катаболизм - все выше перечисленные факторы могут быть причиной нарушения водно-электролитного баланса.
Для поддержания водного баланса ребенок должен получать физиологическую потребность в воде (ФП), дополнительно объем патологических потерь. Определение ФП можно рассчитать по номограмме Абердина.
Патологические потери (ПП) определяются потерями с рвотой и стулом (диарея), из фистул, депонированием жидкости в кишечнике (парез) и полостях (при полисерозите), с мочой (полиурия). Объем ПП должен быть по возможности тщательно измерен и восполнен. Потери с одышкой, потом при фебрилитете восполняются примерным объемом суточного диуреза
Обязательным компонентом поддерживающей терапии является обеспечение субстрата для метаболизма. Для непродолжительной поддержки, возможно, частичное парентеральное питание, т.е. назначение компонентов, необходимых только для предотвращения тяжелого кетоза и тканевого катаболизма. Этому отвечает назначение растворов 10 -20% глюкозы и растворов аминокислот в зависимости от возраста и клинического статуса ребенка. При снижении содержания альбумина в плазме показано в/в его введение. Поддерживающая электролитная терапия (адекватное введение натрия и калия) необходима для поддержания гомеостаза. Почечные потери, потери из фистул, с рвотой, депонирование жидкости в полостях и кишечнике - это потери не только воды, но и электролитов: катионов и анионов (органические анионы и хлор). С потом теряется примерно 0,5- мэкв/кг в сутки натрия и калия. Необходим ежедневный мониторинг электролитов и при необходимости их коррекция.
Основные принципы лечения наиболее часто встречающихся нарушений водно-электролитного обмена
Дегидратация
Дегидратация, либо обезвоживание организма, в зависимости от преобладания потерь воды либо электролитов, подразделяется на изотоническую (потери воды и электролитов), гипотоническую (потеря электролитов) и гипертоническую (потери воды) формы. Лечение любого вида обезвоживания (дегидратации) состоит всегда из трех фаз: начальное, либо быстрое восполнение, второй фазы - насыщения, третьей - восстановительной.
Гипергидратация
Выяснение причины гипергидратации является определяющим в выборе тактики лечения. В большинстве случаях при гипергидратации увеличен объем как циркулирующей плазмы, так и общий объем свободной воды. Лечение - ограничение поступления воды и натрия, а также использование диуретиков и гемодиализа. В некоторых случаях, например при нефротическом синдроме, увеличение общего количества свободной воды связано с переходом части воды из сосудов в ткани. Использование диуретиков в этом случае может вызвать тяжелый коллапс.
Когда гипергидратация возникает остро и проявляется отеком легких - требуется быстрое назначение диуретиков, либо диализ. У хронических больных может возникать умеренная компенсация, поэтому в выборе метода лечения будет эффективна комбинация диуретиков и ограничение поступление воды. При нарушении электролитного баланса: гипернатриемии и гипонатриемия, и при появлении клинических симптомов, необходима коррекция электролитов.
Лечение некоторых нарушений обмена электролитов
Гиперкалиемия.
Лечение - в главе лечение СОЛО.
Гипомагнеземия.
Наиболее частая причина гипомагнеземии - это повышение почечной экскреции магния, связанное с использованием диуретиков (включая тиазиды), аминогликозидов, цис-платина, циклоспорина, амфотерицина В. У детей с клиникой тетании назначается сульфат магния в виде 25% - 50% раствора. В случаях менее тяжелой недостаточности, препараты магния применяются через рот. Необходим тщательный мониторинг уровня магния. Дополнительно - контроль ЭКГ.
Гипермагнеземия.
Клинически гипермагнеземия проявляется при концентрации магния в сыворотке >5 мг/дл. Нейромышечная блокада и потеря, либо снижение глубоких сухожильных рефлексов отмечается при уровне магния в сыворотке 7 -12 мг/дл. Возникает гипотензия, брадикардия и гипоксия, иногда тахикардия. Изменения на ЭКГ: AV блок, удлинение Q-T интервала. Во время инфузии магния - покраснение кожи, тошнота и рвота.
Лечение гипермагнеземии заключается в назначении в/в кальция, при неэффективности - гемодиализ.
Гипофосфатемия.
Наиболее частая причина гипофосфатемии - это тубулярный ацидоз, синдром Фанкони (часто возникающего при применение ифосфамида, особенно в сочетании с цис-платином), дефицит калия, использование антацидов, рвота, терапия ацидоза, алкалоз, терапия андрогенами, остеомаляция и рахит, быстрая пролиферация клеток при лейкозах.
Парентеральная терапия проводится при уровне фосфора в сыворотке < 1 мг/дл фосфатом калия, количество которого зависит от клинических проявлений гипофосфатемии. При терапии фосфатами необходимо проводить мониторинг уровня кальция, калия и фосфора. Коррекция проводится только при нормальном часовом диурезе. Парентеральная терапия продолжается до повышения уровня фосфора до 2 мг/дл. В дальнейшем используются таблетированные формы фосфатов.
Гиперфосфатемия.
При снижении почечной экскреции фосфора может возникнуть гиперфосфатемия. Лечение: применение различных препаратов, связывающих фосфор (альмагель, маалокс). Соли кальция также могут быть использованы для связывания фосфора. В тяжелых случаях - гемодиализ.
Полное парентеральное питание
Полное парентеральное питание (ППП) - это терапия выбора у больных, требующих повышенного калоража и при невозможности питания через рот (мукозиты). Этот способ позволяет в относительно малых объемах обеспечить ребенка необходимым пластическим материалом, обеспечить его энергетические потребности и восполнять дефицит всех электролитов и витаминов.
Состав растворов для ППП рассчитываются индивидуально, мониторинг электролитов и ряда других важных биохимических показателей (уровень сахара плазмы, триглицеридов, креатинина, мочевины, альбумина, общего белка) проводится ежедневно. Необходимые условия для проведения ППП - коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояний, стабильность функций дыхания и кровообращения.
В практике детской онкологии ППП проводится через центральную вену. Расчет калорий, объема вводимой жидкости и электролитов производится традиционными методами, используя концепцию поддержания, дефицита и продолжающихся потерь. Интенсивная химиотерапия, нейтропения, тяжелые инфекции и сепсис являются стрессорными факторами, увеличивающим потребность в энергии примерно на 120% от уровня основного обмена. Для проведения ППП используются растворы аминокислот, жировых эмульсий и концентрированных углеводов (20-70% растворы глюкозы).
Жировые эмульсии и концентрированные растворы глюкозы позволяют вводить большое количество энергии в малом объеме. Растворы аминокислот обеспечивают организм пластическим материалом, потребность в котором повышена у онкологических больных. Энергия, выделяемая при метаболизме аминокислот не должна учитываться при расчете энергетических потребностей.
Смеси аминокислот отличаются по составу. Предпочтительнее использовать смеси, адаптированные для детей, а также проводить модификацию при почечной и печеночной патологии.
Калий
Восстановление внутриклеточного содержания калия - очень важный элемент ППП. В период катаболизма внутри клетки аккумулируется натрий, и при восстановлении энергетического равновесия натрий должен замещаться на калий. Баланс калия и протеина тесно связаны с регенерацией внутриклеточных структур. Требуется примерно 3 мэкв калия, на каждый грамм восстановленного белка. При положительном азотистом балансе наблюдается падение плазменных концентраций как калия, так и связанного с ним магния. Дефицит калия не может быть корригирован без параллельной терапии магнием.
Фосфор.
Возможно, одним из самых важных анионов в парентеральном питании детей является фосфор - это важнейший внутриклеточный ион, входящий в состав костей и АТФ. Уровень фосфора снижается при тубулопатиях (препараты платины, циклофосфан и ифосфамид). Фосфор существует в виде натриевых и калиевых солей и назначается в миллимолях.
Кальций.
Кальций используется чаще всего в виде глюконата кальция. При метаболизме эта соль способствует в некоторой степени образованию бикарбонатов, диссоциирует в растворе меньше, чем хлорид кальция и позволяет использовать большие количества фосфатов. Гипокальциемия купируется введением раствора кальция глюконата 10%.
Магний.
Магний является необходимым эссенциальным компонентом для большинства внутриклеточных ферментных систем. Гипомагнеземия часто возникает на фоне парентерального питания, при положительном азотистом балансе, когда идет восстановление тканей параллельно с гипокалиемией и гипофосфатемией. Концентрации магния и калия внутри и вне клетки тесно связаны: при гипомагнеземии падает концентрация калия в плазме, которая не может быть восстановлена одним введением калия. Низкие концентрации магния и кальция также взаимосвязаны. Магний, как и кальций, преципитирует в растворах с фосфатами. Онкологические больные требуют дополнительного введения магния, поскольку в результате применения ряда препаратов происходит его повышенная потеря. Чаще используется соль сульфата магния.
Бикарбонат.
Восполнение дефицита бикарбоната осуществляется, как правило, в виде лактата или ацетата. Ацетат является предшественником бикарбоната, он совместим со всеми растворами для парентерального питания. Возможно применение как натриевых, так и калиевых солей. Ацетат позволяет поставлять бикарбонат без опасности преципитации кальциевых и магниевых солей, легче метаболизируется, чем цитрат, лактат и глюконат. Использование лактата требует хорошей работы печени, в противном случае, он может вызвать лактат-ацидоз.
Инсулин.
Инсулин используется в растворах для парентерального питания при стойкой гипергликемии.
Альбумин.
Альбумин может быть добавлен в растворы для парентерального питания для уменьшения количества калорий, требующихся для синтеза эндогенного альбумина и для поддержания коллоидного давления плазмы. Альбумин увеличивает риск бактериальной контаминации растворов.
Микроэлементы.
Микроэлементы играют большую роль в гемопоэзе, входят в состав большинства ферментных систем, активно участвуют в иммунологических реакциях, хотя тонкие механизмы их действия до сих пор не выяснены. Дотация микроэлементов у онкогематологических больных начинается с начала ППП. Растворы для ППП должны включать цинк, марганец, селен, кобальт, медь и железо. При стандартном ППП детей 5 мл препарата INZOLEN содержит полный набор микроэлементов.
Витамины.
Роль экзогенных витаминов в метаболизме и их оптимальное количество при ППП до сих пор остается в стадии изучения. При стрессе увеличивается потребность в витаминах параллельно с повышением уровня обмена. Излишние концентрации витамина Е и С, вместе с этим, приводят к тяжелым осложнениям: появлению свободных радикалов кислорода и разрушению гепатоцитов. Жирорастворимые витамины вводятся в жировых эмульсиях. В детской онкологии при поражении печени и дефиците синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания большое значение приобретает устранение дефицита витамина К.
Антиэметики в детской онкологии.
Не все химиопрепараты, используемые в детской практике, в одинаковой степени вызывают тошноту и рвоту. По степени эметогенности их можно разделить на 3 группы (см. главу Осложнения лечения).
До начала инфузии препаратов высокой степени эметогенности, таких как цисплатин и высокие дозы цитозара, необходимо в схему сопроводительной терапии обязательно включать противорвотные препараты и проводить лечение ими в течение всего курса ПХТ. Наиболее активными являются селективные блокаторы 5НТ3-рецепторов (зофран, китрил. навобан).
При использовании химиопрепаратов средней эметогенности применение дексаметазона и седативных средств позволяет достаточно успешно справляться с тошнотой и рвотой (Рис. 3.7-1).
Проблема боли в онкологии.
Дети более чувствительны к боли, чем взрослые и они более эмоционально реагируют на болевые воздействия. Поэтому в педиатрии вообще и в детской онкологии, в частности, принят принцип максимально щадящего подхода к выполнению процедур (как диагностических, так и лечебных). Широко используется практика проведения пункций под общим обезболиванием
Больные в терминальной стадии онкологического заболевания нуждаются в противоболевом симптоматическом лечении. Доза анальгетиков подбирается индивидуально, с учетом чувствительности больного. Очень важно сочетание медикаментозного и психологического компонентов контроля над болью. Идеальным является пребывание таких больных в хосписах, где должны работать специально подготовленные специалисты по уходу за умирающими пациентами.
