Андрей Владимирович Сивков
К.м.н. первый заместитель директора НИИ урологии
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Наверное, нет врачей-урологов, которые не сталкивались бы в своей практике с ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – одно из самых распространенных и самых изученных урологических состояний у мужчин старше 50 лет. Но, несмотря на широкую освещаемость этой темы в специализированных изданиях, на медицинских конференциях и семинарах, остаются связанные с ней спорные моменты. Мы решили задать интересующие нас вопросы первому заместителю директора НИИ урологии, к.м.н. Андрею Владимировичу Сивкову.
– В российской урологии мы чаще всего встречались с термином «аденома предстательной железы». В последующем появился термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ). Как Вы считаете, это одно и то же или это разные термины?
– Термин «аденома предстательной железы» носит в настоящее время исторический характер, так как с точки зрения патогенеза и морфологической структуры заболевание правильнее называть «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».
– Вы можете привести пример публикаций на эту тему?
– Обоснование этого мнения подробно изложено в соответствующей главе 3-томного руководства по урологии под редакцией Н.А. Лопаткина (раздел 29.1.2.). Кроме того, учитывая, что подобные терминологические вопросы возникают и сегодня, мы с проф. Ю.В. Кудрявцевым посвятили этой теме отдельную статью в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» (№1, 2010; www.ecuro.ru ).
– Как часто встречается это заболевание? Есть ли статистика?
– Достоверной статистики по ДГПЖ в России нет, так как она определяется по результатам популяционных эпидемиологических исследований. Подобных исследований у нас до настоящего времени не проводилось. Можно лишь приблизительно оценить число таких пациентов в 2,2 – 6,3 млн человек, экстраполируя зарубежные эпидемиологические данные на мужскую популяцию нашей страны (см. табл.).
– Что Вы скажете о наследственной предрасположенности к ДГПЖ?
– Несомненно, она существует. Однако с учетом высокой распространенности заболевания наследственные факторы имеют относительное значение, за исключением случаев возникновения ДГПЖ у мужчин молодого возраста.
– Есть ли связь ДГПЖ с хроническим простатитом?
– Отчетливо связь ДГПЖ с простатитом не прослеживается, но из клинической практики многие знают, что если в анамнезе был длительно текущий хронический простатит, сопровождающийся рубцовыми изменениями, то у этих больных, как правило, большого объема железы не бывает. При этом можно связать остроту симптомов со стороны нижних мочевых путей (НМП) у пациентов с ДГПЖ и сопутствующим течением хронического воспаления в предстательной железе (ПЖ). Проведение курса противовоспалительной терапии у таких пациентов существенно облегчает их состояние.
– Является ли ДГПЖ предрасполагающим фактором для развития простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы (РПЖ)?
– На этот вопрос в полной мере ответить нельзя, однако следует учитывать, что дисплазия и рак часто возникают на фоне уже существующей ДГПЖ.
– С чем связан рост числа молодых пациентов с ДГПЖ?
– В случае выявления ДГПЖ у пациентов относительно молодого возраста (>= 40 лет) можно думать о наследственных факторах, предрасполагающих к данному заболеванию, о существующем гормональном дисбалансе, метаболическом синдроме.
– Коррелирует ли степень гиперплазии (объема) ПЖ с клиническими проявлениями?
– Четкой корреляции между объемом ПЖ и степенью выраженности симптомов со стороны НМП нет. У пациента может быть тяжелая симптоматика при небольших размерах ДГПЖ и отсутствие таковой при большом объеме органа. На наш взгляд, важен не объем, а конфигурация ПЖ, т. е. наличие средней доли и/или внутрипузырного роста.
– Сейчас практически всем мужчинам проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ, и диагноз ДГПЖ ставится все чаще по данным ультразвукового сканирования. Когда надо начинать лечение при ДГПЖ?
– Согласно морфологическим данным практически у 100% мужчин в возрасте 80 лет можно выявить ДГПЖ. Но симптомы, по поводу которых пациент обращается к врачу, встречаются лишь у половины этих мужчин, а тех, которые подлежат оперативному лечению, вдвое меньше. Считается, что минимальный объем ПЖ у мужчин в возрасте > 50 лет – около 25 см3. При большем объеме правомерно говорить об ее увеличении и наличии ДГПЖ. При этом симптомы могут полностью отсутствовать. Лечить пациента надо тогда, когда появляются симптомы или объективно зарегистрированные нарушения мочеиспускания. Основным показанием к оперативному лечению являются не выраженность симптомов, не объем ПЖ, а степень инфравезикальной обструкции (ИВО) и наличие осложнений ДГПЖ. Если пациента что-то беспокоит, но нет значимой ИВО, то оперировать его не надо, так как с большой степенью вероятности жалобы продолжатся и после операции. Единственный достоверный метод оценки степени ИВО – это комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ). Симптомы при ДГПЖ неспецифичны – они встречаются и при других заболеваниях. Поэтому на первый план выступает стандартизированная дифференциальная диагностика, важным этапом которой являются функциональные исследования: урофлоуметрия, КУДИ. Нами разработан и активно используется алгоритм диагностики и выбора метода лечения ДГПЖ, в котором учтены современные требования и наш клинический опыт (http://www. consilium-medicum.com/medicum/article/12741/).
– Какое место занимает трансабдоминальное и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) в диагностике ДГПЖ и других заболеваний ПЖ?
– На основании УЗИ невозможно дифференцировать ДГПЖ от РПЖ и простатита. В рутинной практике мы стали реже применять ТРУЗИ, только если есть подозрение на рак и надо выбрать зоны для последующей биопсии. С точки зрения рутинного исследования трансабдоминальное сканирование позволяет решить почти все задачи.
– Какова роль определения остаточной мочи? Какое количество мочи является патологическим?
– Определение остаточной мочи – обязательный этап обследования при ДГПЖ. У пожилых мужчин наличие объема остаточной мочи > 50 мл должно регистрироваться как патологическое. Большой объем остаточной мочи может быть следствием не только степени ИВО и декомпенсации детрузора, но и сопутствующего нейрогенного поражения. Таким пациентам необходимо повышенное внимание.
– Обязательно ли исследование верхних мочевых путей (УЗИ, внутривенная урография, компьютерная томография (КТ)) при ДГПЖ?
– УЗИ верхних мочевых путей необходимо делать всем – можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы, другие заболевания почек. Внутривенная урография применяется редко, по особым показаниям. В Москве уровень диагностики достаточно высок, пациентам своевременно проводят оперативное лечение. Выполнение КТ в международных рекомендациях не предусмотрено. Однако в своей практике мы используем этот метод, когда есть подозрение на нейрогенную дисфункцию мочеиспускания.
– Какое место в выборе тактики лечения Вы отводите уродинамическим исследованиям? Является ли выполнение урофлоуметрии обязательным при выборе тактики лечения?
– Да, урофлоуметрия как неинвазивный скрининг-метод показан всем пациентам с нарушенным мочеиспусканием. Если есть отклонения, то ее надо выполнять двукратно при объеме мочевого пузыря, превышающем 150 мл. Роль КУДИ состоит именно в определении степени ИВО, особенно в случаях, когда присутствует диссонанс между выраженностью симптомов и показателями мочеиспускания. Если пациенту этой группы планируется оперативное лечение, то выполнение КУДИ (исследование отношения давление/поток) обязательно.
– Зависит ли уровень простатического специфического антигена (ПСА) от объема ПЖ? Какая корреляция между ними? При каких показателях ПСА Вы рекомендуете пациенту выполнение биопсии ПЖ?
– Уровень ПСА зависит от объема ПЖ. У пациента с большим объемом железы содержание ПСА может быть несколько выше. Общей рекомендованной верхней границей ПСА является 4 нг/мл, выше которой показано выполнение биопсии. В последнее время обсуждается возможность снижения верхней границы ПСА до 2,5–3,5 нг/мл, особенно для пациентов молодого возраста. Если есть сомнения, то необходимо изучить динамику роста ПСА во времени.
– С чего начинать лечение пациентов — фитотерапия, альфа-адреноблокаторы, комбинированная терапия?
– Считается, что препаратами 1-й линии являются α1-адреноблокаторы. Однако выбор метода лечения строится на оценке совокупности клинических факторов. На это влияют выраженность симптомов (фазы накопления и опорожнения), показатели мочеиспускания, наличие или отсутствие осложнений, факторов прогрессии (ПСА > 1,4нг/мл и объем простаты > 40 см3), факторов, отягчающих течение ДГПЖ (средняя доля, выраженные изменения со стороны детрузора), состояние эректильной функции, сопутствующие заболевания.
– Какое место занимает консервативная терапия в лечении ДГПЖ?
– Консервативная терапия сегодня применяется у большинства пациентов с ДГПЖ. Имеется богатый арсенал лекарственных препаратов: α1адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы (5α-РИ), М-холиноблокаторы, фитотерапевтические агенты, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (5-ФДЭ), антибактериальные и противовоспалительные средства. Настоящему мастеру нужен большой набор инструментов. При наличии симптомов со стороны НМП и небольших размерах железы назначают α1-адреноблокаторы. Если симптомы не выражены, а объем железы велик, прибегают к монотерапии 5α-РИ, при ирритативных симптомах и незначительной ИВО к терапии М-холиноблокаторами. Все большее место занимает комбинированная терапия ДГПЖ. Привычным стало сочетание 5α-РИ с α1блокаторами (при наличии факторов прогрессии). Приблизительно у половины пациентов на фоне ДГПЖ развивается выраженная ирритативная симптоматика, связанная со вторичными изменениями в мочевом пузыре. Такое состояние требует дополнительного назначения М-холиноблокаторами в комбинации с α1-адреноблокаторами. Недавно были опубликованы результаты исследования VICTOR, в котором изучалась комбинация наиболее уроселективных препаратов Омник Окас (тамсулозин) и Везикар (солифенацин) у пациентов с выраженными симптомами фазы наполнения на фоне ДГПЖ. Было доказано, что данная комбинация более эффективно устраняет ирритативные симптомы (учащенное мочеиспускание, ургентность и др.), чем монотерапия тамсулозином, и при этом хорошо переносится пациентами с ДГПЖ. Ряду пациентов с нарушением эректильной функции может быть рекомендована комбинация α1-адреноблокаторов (тамсулозин) и 5-ФДЭ.
– Какое место в консервативном лечении занимает физиотерапия?
– По поводу ДГПЖ физиотерапия в настоящее время не применяется.
– Сейчас появилось много рекламы, агрессивно направленной на пациента, продвигающей различные физиотерапевтические устройства. Что Вы можете сказать об их эффективности и безопасности?
– Ни по одному из этих устройств нет никакой доказательной базы, поэтому основную роль здесь играет реклама. Серьезной научной основы, как и доказательных исследований, по этим методам нет.
– Как долго надо лечить пациента? Нужны ли перерывы в лечении?
– Все очень индивидуально. Поскольку ДГПЖ – заболевание, которое остается с пациентом на всю жизнь, консервативное лечение должно проводиться долго, иногда пожизненно. В зависимости от динамики показателей симптомов характер лечения может изменяться. В ряде случаев допустим переход к интермиттирующей терапии (α1-адреноблокаторы, 5α-РИ, М-холиноблокаторы).
– Как Вы относитесь к альтернативным методам лечения ДГПЖ – термотерапии, игольчатой аблации, «зеленому» лазеру?
– Несколько лет назад интерес к этим методикам был высок. Однако в настоящее время круг их применения значительно сузился. Это связано с развитием трансуретральной электрохирургии, биполярной трансуретральной резекции (ТУР), различных типов вапоризации (плазмокинетической), лазерной хирургии и т. д. Термотерапия, игольчатая аблация, «зеленый» лазер имеют свои ограничения. Кроме того, они не выдерживают сравнения с ТУР по следующим критериям: долгосрочная эффективность, безопасность, стоимость. Применение этих методов допустимо только у группы пациентов с отягощенным статусом по специальным показаниям.
Беседовал Игорь Шадеркин, врач-уролог
