Методы цитологического скрининга не смогут снизить онкологическую заболеваемость, если население не будет информировано о возможности озлокачествления дисплазии и опасности возникновения рака на ее фоне.
Существует точка зрения, что рак шейки матки (РШМ) — это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Без преувеличения скажу, что для его раннего распознавания не требуется принципиально новых методов, т. к. сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.
Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление РШМ IV стадии, а в последние годы — и III. Но если честно, то обнаружение его в IВ и во II стадиях уже нельзя назвать своевременным. Дело в том, что при IВ стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16–20% больных, при II — у 30–35%. Фактически эти женщины к началу лечения имеют не I и II, а III стадию.
Ранняя диагностика РШМ — это распознавание пре или микроинвазивного рака (IА стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре и микроинвазивный рак шейки матки не имеет характерных клинических симптомов, он может быть свое временно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях. В связи с этим ошибки диагностики можно условно разделить на две категории: при клинически выраженных формах рака и при скрининге (т. е. при активном выявлении). Казалось бы, имея современные диагностические возможности, выявлять больных раком шейки матки IВ, II стадий не составляет труда. И ошибок не должно быть. Но, к сожалению, они нередки. Анализ историй болезней пациенток с инвазивным РШМ показывает, что более чем у половины из них диагноз установили несвоевременно.
Случай из практики.Больная Р. 42 года. По профессии врач. Месячные у нее начались в срок, но продолжались в виде мажущих выделений 12 дней. Она обратилась по месту работы к гинекологу, который выявил меноррагию, порекомендовал принимать кальция глюконат, викасол, назначил аутогемотерапию. Кровомазание прекратилось, но боли внизу живота остались. Через месяц обострился хронический бронхит, больную направили в смотровой кабинет, где у нее выявили кольпит и посоветовали спринцевания. Р. продолжали беспокоить бели, и она снова обратилась к гинекологу поликлиники. Ее успокоили, что не нужно обращать внимания на имеющиеся изменения. Через год женщину осмотрели в женской консультации, т. к. у нее появились кровянистые выделения после coitus. Диагностирован эндоцервицит, проведено противовоспалительное лечение, но безрезультатно. В дальнейшем в связи с контактными кровянистыми выделениями Р. обращалась к акушерке и гинекологам. Обнаружили кровоточащее эрозированное пятнышко на шейке матки. Рекомендовали применять бисекурин, осарбоновые свечи и прижигать эрозию ваготилом. Лечение ничего не дало. Больная обратилась в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им Н. Н. Александрова. Диагностирован рак шейки матки III стадии.
Таким образом, с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза прошло 1,5 года. Невнимательное отношение врачей к жалобам, ориентация только на визуальные и пальпаторные данные без цитологического исследования, кольпоскопии, морфологического анализа биоптата привели к ошибке. Не применялось и ректовагинальное бимануальное исследование. РШМ принимали за «кольпит», «цервицит», «эрозию», что повлекло за собой длительное консервативное лечение.
Все еще велико число заблуждений при проведении массовых профилактических осмотров. Без применения цитологического исследования они малоэффективны. Безусловно, такие осмотры уменьшают частоту выявления рака в III и IV стадиях, но не снижают заболеваемость, поскольку дисплазия и преклинические формы РШМ при них не определяются. Положение принципиально меняется, когда уже на I этапе обследования (скрининг) наряду с гинекологическим осмотром применяется высокоинформативный цитологический метод.
Профилактику РШМ нельзя сводить к периодическому проведению массовых профосмотров. К сожалению, процент обследованных женщин после 20 лет во многих регионах еще невелик, особенно среди неработающих. Специальные опросы показали, что среди самих врачей (в т. ч. гинекологов) большинство нерегулярно проходят цитологическое обследование.
Ранняя диагностика РШМ должна стать первостепенной задачей в работе гинекологов женских консультаций и поликлиник. Осмотр женщин без цитологического исследования — одна из основных причин ошибочной и запоздалой диагностики. Только нужно учесть, что и этот метод имеет свои пределы. Основная задача его — отделить здоровых женщин от больных или подозрительных в отношении онкологической патологии шейки матки. При цитологическом исследовании не всегда можно установить сущность патологического процесса. В дальнейшем, на II этапе обследования, диагноз уточняется. Главное требование к любой скринингпрограмме — не пропускать случаев рака. В этом плане цитологическое исследование надежно, поскольку ложноотрицательные заключения наблюдаются не более чем у 1,5% больных и обычно связаны с недостаточно тщательным забором материала для исследования. Так, мазки из заднего свода влагалища менее информативны, чем полученные с поверхности экто и эндоцервикса.
В клинической практике нередки ситуации, когда при цитологическом исследовании диагностируется инвазивный рак, а при гистологическом в биоптате или соскобе выявляется преинвазивный рак либо т. н. сомнительная, или «стертая», инвазия. В этих случаях врач может допустить две ошибки: выполнить нерадикальную операцию — простую экстирпацию матки при инвазивном раке или, на оборот, осуществить непоказанную расширенную экстирпацию матки при преинвазивном.
Ошибочен при этом и компромиссный вариант — простая экстирпация матки с придатками, т. к. вмешательство у молодых женщин при внутриэпителиальном раке может быть излишне велико и нерадикально при инвазивном. Необходимо использовать комплекс методов для постановки правильного диагноза, в т. ч. биопсийное морфологическое исследование всей экстирпированной шейки матки.
Случай из практики. Больная Б. 51 год. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на РШМ, выявленный во время проф осмотра. При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки деформирована, плотная, на влагалищной поверхности видны мелкие точечные опухолевидные образования, кровоточащие при дотрагивании. Тело органа, придатки, парацервикальная клетчатка, крестцовоматочные и кардинальные связки не изменены. При цитологическом исследовании мазков из экто и эндоцервикса выявлены клетки плоскоклеточного рака. В биопсийном материале из опухолевого участка на шейке и в соскобе из цервикального канала обнаружена картина преинвазивного рака. В связи с расхождением данных цито и гистологических исследований больной проведена экстирпация матки с верхней третью влагалища. На макропрепарате в цервикальном канале выявлена плотная язва диаметром 0,5 см. При срочном гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Операция дополнена лимфаденэктомией, при которой удалены метастатически измененные подвздошные лимфатические узлы.
Во всех сомнительных случаях оптимальным методом, позволяющим свести к минимуму диагностические и лечебные ошибки, является конусовидная эксцизия шейки матки. Если при гистологическом исследовании «конуса» инвазивный рак отвергается, то эта операция не только адекватна, но и позволяет сохранить орган и его функции.
Другой вариант гистологического исследования: инвазия сомнительна. В таких ситуациях при дальнейшем цитологическом контроле конизации также достаточно. В случае выявления инвазивного рака этот метод предоставляет врачу наиболее рацио нальный план операции. При инвазии опухоли в подлежащие ткани до 1 мм у молодых женщин она может оказаться достаточной. Если инвазия достигает 2–3 мм (стадия IA, микроинвазивный рак), то оптимальное вмешательство — экстирпация матки с верхней третью влагалища, а при большей инвазии (стадия IB) — операция Вертгейма.
Необходимо иметь в виду, что конусовидная электроэксцизия шейки матки, играющая главную роль в завершающей диагностике и лечении больных с дисплазией и преинвазивным РШМ, — ответственная, хотя и небольшая операция. Ее следует выполнять достаточно широко, в пределах здоровых тканей эктоцервикса, чтобы в «конус» попало не менее двух третей слизистой оболочки шеечного канала.
При лечении больных с преинвазивным раком неудачи, как правило, происходят изза недостаточного объема иссеченных тканей. На это обязан обратить внимание гистолог, в своем заключении он должен указать локализацию, степень дифференцировки преинвазивного рака и отдаленность опухоли от места иссечения препарата. Надо также учитывать, что при сберегающих методах лечения, к которым относится конизация шейки матки, необходимы последующее наблюдение и цитологический контроль больных с преинвазивным раком.
У больных с начальными формами РШМ при эндоцервикальной локализации опухоли трактовать гистологические заключения по соскобам надо осторожно. В эндоцервикальных соскобах отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, а если и сохраняются ее обрывки, то связь с эпителием повреждена. При этом исследователь лишается данных, на основании которых ставится гистологический диагноз «инвазивный рак». С другой стороны, при соскобах нарушается целостность эпителиальных пластов и в ряде случаев наблюдается дискомплексация клеток. Последнее затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака, в особенности его дифференцировку с патологическими процессами, протекающими с выраженной степенью дисплазии эпителия. Нецелесообразно часто проводить повторные соскобы, т. к. при этом обычно не удается получить новых данных. Исследование удаленной шейки показывает, что после выскабливания наблюдаются резкое полнокровие, нарушение целостности, «зияние» кровеносных и лимфатических сосудов стромы на всей площади соскоба, что увеличивает опасность диссеминации рака.
Ложная трактовка результатов специальных исследований приводит к неверной лечебной тактике. При тяжелой дисплазии ошибочно применение диатермоэлектрокоагуляции, крио или лазерной деструкции шейки матки в тех наблюдениях, где стык между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса располагается выше места, доступного для деструкции. А поскольку именно на стыке этих эпителиев («зона бурь») начинается малигнизация, такие методы, как ДЭК, неадекватны. У больных с дисплазией шейки матки деструкция может применяться только тогда, когда вся зона атипической трансформации доступна для кольпоскопического исследования.
Случай из практики. Больная X. 28 лет. Все началось с эндоцервицита. Противовоспалительное лечение в виде влагалищных ванночек и тампонов с синтомициновой эмульсией было успешным. Через год при профилактическом осмотре цитологически обнаружена тяжелая дисплазия. Диагноз подтвержден гистологически. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. Более 14 месяцев к гинекологу не обращалась. В связи с бесплодием обследовалась в кабинете патологии шейки матки. Кольпоскопически и цитологически, а также при прицельной биопсии морфологически диагностирована умеренная дисплазия. Но врачей, наблюдавших больную, это не насторожило. В связи с бесплодием и миомой матки осуществлены пластика труб, резекция яичников и консервативная миомэктомия. Лечение по поводу дисплазии шейки матки не проводилось. Спустя год у больной в межменструальном периоде появились кровянистые выделения. Проведено углубленное обследование. Диагностирован РШМ I стадии.
По сути, не заподозрив дисплазию, врачи провели нерациональное лечение, в результате чего она переросла в рак. Наблюдение свидетельствует и о неоправданности деструкции при этой патологии, поскольку примененный метод обеспечил лишь косметический эффект.
Данные онкогинекологических клиник показывают, что у 50% больных с инвазивным РШМ ранее проводилась диатермокоагуляция якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях не применялись.
Случай из практики. Больная Д. 38 лет. Поступила с жалобами на мажущие кровянистые выделения в межменструальном периоде. Сразу же обратилась к гинекологу женской консультации. Патологических изменений не выявлено. При повторном посещении гинеколога была обнаружена эрозия шейки матки. Без предварительного гистологического заключения выполнена ДЭК, несмотря на то, что больной более года назад уже делали такую процедуру. Тем не менее врач не придал этому значения. При жалобах на продолжающиеся ациклические кровянистые выделения женщине поставили маточную спираль, после чего кровянистые выделения стали постоянными. Противоспалительное лечение было без успешным. Больная направлена в НИИ онкологии и медрадиологии. Поставлен диагноз «рак шейки матки IV стадии».
При жалобах, типичных для рака, пациентка проходила неполное, методически неправильное клиническое обследование, длительно подвергалась консервативному лечению. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, использование же ДЭК было необоснованным.
Этот случай — яркий пример того, насколько занижена роль диспансерного наблюдения за пациентками с предраковыми заболеваниями. Длинный анамнез, неуклонное нарастание симптомов заболевания, рецидив эрозии, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии — все это, казалось бы, вело докторов к установлению диагноза рака на более ранней стадии. К сожалению, еще у многих больных с далеко зашедшим РШМ заболевание заканчивается фатально изза неправильно поставленного диагноза — «эрозия». Таких грубых ошибок можно избежать, если своевременно применять эндоскопические и цитологические методы.
Последний в диагностике опухолей очень важен. Однако добиться его обязательного и повсеместного использования при начальных, визуально не определяемых формах рака пока не удалось. Доказано, что цитологический метод позволяет распознать РШМ в доклинической стадии. Взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила порождает диагностические ошибки и отдаляет начало лечения больных. Определенные задачи — вы явить рак на ранних стадиях, патологические изменения женских половых органов до пред опухолевых заболеваний — возлагаются на смотровые кабинеты и профосмотры. Но в ряде случаев это делается непрофессионально; обнаруженная патология не детализируется, диагнозы не уточняются. И при значительном поражении злокачественным процессом смежных с шейкой матки полостных органов изменения трактуются неправильно, помощь своевременно не оказывается.
Случай из практики. Больная X. 54 года. Госпитализирована с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения. Плохо себя чувствует более года. Дважды обращалась к хирургу. Диагностирована грыжа и проведено грыжесечение. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжали беспокоить боли в животе, выделения усилились. В этот период Х. проходила плановый проф осмотр. Мазки из шейки матки и влагалища на атипические клетки у нее никто не брал, ректовагинального исследования не было. Клинически обнаружено небольшое опущение матки. Через месяц начались обильные, с запахом, не прекращающиеся выделения. Проведена повторная консультация гинеколога. Диагностирован РШМ. При осмотре в стационаре обращало на себя внимание похудение больной. Изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не обнаружено. На задней стенке влагалища выявлена большая экзофитная опухоль, инфильтрирующая ректовагинальную перегородку и распространяющаяся на задний влагалищный свод и шейку матки. При ректовагинальном исследовании в 6 см от анального отверстия на передней стенке прямой кишки обнаружено опухолевое образование с язвой, проникающей во влагалище и инфильтрирующей параректальные отделы клетчатки. Диагностирован рак прямой кишки IV стадии с прорастанием во влагалище и формированием влагалищнопрямокишечного свища. Больная переведена в проктологическое отделение, где после ирригоскопии ей сделали операцию Гартмана, экстирпацию матки с придатками и влагалищем. Гистологически в удаленном органе обнаружена аденокарцинома кишки с прорастанием в среднюю и верхнюю трети влагалища. В послеоперационном периоде проведен курс телегамматерапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Результат удовлетворительный.
Вот к чему привел формальный профосмотр. Выявленное опущение стенок влагалища было ничем иным, как проросшей во влагалище опухолью, расположенной на передней стенке прямой кишки. Ректальное исследование не проводилось, поэтому опухоль осталась нераспознанной.
Вообще-то трудностей в распознавании рака при проникновении опухоли из соседних органов в стенку влагалища или шейку матки не возникает. Происхождение таких «вторичных» новообразований можно легко установить, если учесть анамнез и добросовестно обследовать смежные с влагалищем или шейкой матки органы.
Диагноз больной могли бы поставить намного раньше. И тут опять встает вопрос о качестве профессиональной подготовки гинекологов и акушерок в смотровых кабинетах.
Диагностические промахи, связанные с неполноценным обследованием, особенно часты при аденокарциноме шеечного канала. Она отличается более агрессивным клиническим течением. Ведущий симптом заболевания — менометроррагия, которая ошибочно расценивается врачами как рак эндометрия либо проявление климакса. Их не настораживает ни увеличение размеров шейки матки, ни ее бочкообразный вид, ни хрящевидная консистенция.
Как показал сделанный нами анализ, у 55% больных с аденокарциномой шейки матки клинические проявления заболевания с момента обращения к врачу до установления диагноза тянулись более 15 месяцев.
Одна из причин диагностических ошибок в распознавании аденокарциномы шейки матки на ранних стадиях — недостаточно отчетливое представление врачей о данном новообразовании, которое изза преимущественно эндоцервикальной локализации визуально не определяется. Пациенткам проводят противовоспалительное и кровоостанавливающее лечение — до тех пор, пока симптомы рака не становятся очевидными.
Случай из практики. Больная С. 51 год. Находилась в роддоме. Осмотрена кольпоскопически: ничего не найдено; выписана с диагнозом «меноррагия в менопаузе». И это при том, что более года назад ее уже беспокоили ациклические кровянистые выделения. Госпитализирована в клиническую больницу для обследования. Сделана гистероскопия, взята прицельная биопсия слизистой эндометрия. Гистологически патологии не выявлено. Спустя 5 мес. опять попала в ту же больницу. Снова гистероскопия и биопсия ничего не показали. Пациентку направили в другую клинику, где был проведен раздельный кюретаж эндоцервикса и эндометрия. Морфологически диагностирована аденокарцинома цервикального канала. При обследовании в НИИ онкологии и медрадиологии диагностирован РШМ III стадии, эндоцервикальная форма, левосторонний параметральнометастатический вариант. Проведено комбинированное лечение: внутриполостная гамматерапия на АГАТВ в суммарной дозе 20 Гр, операция Вертгейма, послеоперационное облучение малого таза и параметральных отделов клетчатки в суммарной дозе 40 Гр. Гистологически диагностированы умеренно дифференцированная аденокарцинома с глубиной инвазии 2 см, постлучевой патоморфоз опухоли I степени, множественная миома матки, в трех удаленных подвздошных лимфатических узлах — метастазы злокачественной опухоли.
В этом случае врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания.
Тщательно собранный анамнез — первый шаг на пути правильной постановки диагноза. Полагаю, что врач, осуществлявший гистероскопию, не был осведомлен о типичных признаках эндоцервикальной локализации РШМ. Все внимание он сосредоточил на исследовании эндометрия, что видно и по осмотру полости матки гистероскопом, и по двукратному взятию биопсии из ее слизистой. Но не учел длительность заболевания и его прогрессирующий характер. При пальпаторном исследовании не обратил внимания на солидное увеличение надвлагалищной части шейки матки и ее плотность. Не провел цитологического исследования эндоцервикса. И потому, несмотря на своевременное обращение больной и использование гистероскопии, рак цервикального канала проглядели, диагноз установлен поздно.
Хочу подчеркнуть, что при аденокарциноме шейки матки лишь у 17,6% больных опухоль локализуется на влагалищной части шейки, у 80% — в эндоцервиксе. При поражении слизистой оболочки канала процесс чаще развивается в среднем и верхнем его отделах. Поэтому влагалищная часть шейки матки визуально остается без признаков опухолевого поражения даже при далеко зашедшем процессе.
Точная диагностика РШМ эндоцервикальной локализации возможна при внимательном отношении врача к жалобам больной, вдумчивой оценке, казалось бы, нерезко выраженных симптомов заболевания, обязательном проведении влагалищнопрямокишечного исследования, применении цитологического, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала, эндометрия и гистологического исследования соскоба. Эти методы позволяют уточнить первичную локализацию опухоли, отдифференцировать ее от карциномы эндометрия и на основании полученных данных выбрать хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.
Ошибки могут быть изза неправильного выявления сущности и выраженности патологии, неточного определения стадии процесса. Неверная лечебная тактика часто применяется у больных с псевдоэрозиями, лейкоплакией, плоскими кондиломами, которые служат фоном процесса в шейке матки. Наиболее распространенные погрешности — использование диатермоко агуляции без предварительного цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, любого метода физической деструкции при обширных эктропионах или патологии эндоцервикса, когда показана конизация (электрохирургическая или лазерная). Большинство практических врачей еще мало осведомлены о роли вируса папилломы человека в этиологии РШМ. Потому и не оценивается цитологический признак папилломовирусной инфекции (койлоцитоз), а визуальная и кольпоскопическая картина плоских кондилом шейки матки неверно трактуется как лейкоплакия. Такие пациентки нуждаются в криодеструкции, поскольку при нелеченных плоских кондиломах риск развития дисплазии и рака шейки матки в 10–12 раз выше, чем в популяции. Больных с цитологически выявленной дисплазией шейки матки нельзя лечить без гистологической верификации диагноза после прицельной биопсии и соскоба эндоцервикса.
Если по данным кольпоскопии атипия не ограничивается зоной трансформации, а распространяется на эндоцервикс — ДЭК, криовоздействие, лазерная терапия необоснованны. В этих случаях следует проводить электрохирургическую или лазерную конизацию. (Окончание следует.)
