Удельный вес рака прямой кишки среди всех злокачественных опухолей человека составляет 3-9%, а среди опухолей толстой кишки — 70-80%. В последние десятилетия отмечается устойчивое повышение заболеваемости раком этой локализации, показатели которой достигают 15-18 на 100 тыс населения. Раком прямой кишки чаще болеют мужчины.
К основным предопухолевым заболеваниям относятся полипоз (особенно диффузный), ворсинчатые аденомы, неспецифические язвенные и гранулематозные колиты. Описано раковое превращение прямокишечных свищей, актиномикоза параректальной клетчатки, эндометриоза прямой кишки.
В прямой кишке различают три отдела: нижнеамнулярный (длина 5 см), среднеампулярный (5-10 см) и верхнеампулярный (10-15 см). Рак нижнеамнулярного отдела встречается в 25-30% случаев, среднеампулярного в 40-45%, верхнеампулярного — в 23-26% наблюдений.
Для рака прямой кишки характерен внутристеночный рост, опухолевые клетки, особенно при малодифференцированных и эндофитных формах, находят на расстоянии до 4 см от клинически определяемых границ опухоли. От 30 до 60% больных с впервые установленным раком прямой кишки имеют метастазы в лимфатических узлах. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов чаще поражаются общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы. Рак среднеампулярного отдела чаще метастазирует в наружные и общие подвздошные лимфатические узлы и реже — в паховые. При раке анального и нижнеампулярного отделов часто наблюдаются метастазы в паховых, наружных и общих подвздошных лимфатических узлах. При гематогенном метастазировании чаще всего поражается печень (10-15% первичных больных), реже отдаленные метастазы обнаруживают в головном мозге, легких и костях.
Клинические проявления рака прямой кишки определяются локализацией и анатомической формой роста опухоли. Чаще всего первым симптомом опухоли является появление в кале примеси крови и слизи, этим проявлениям может сопутствовать чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Лентовидный кал, ложные позывы, вздутие живота могут быть обусловлены сужением просвета прямой кишки и переполнением каловыми массами вышележащих отделов.
При анальном раке преобладают боли и кровотечения во время и после дефекации. Таких больных часто длительно лечат по поводу «геморроя». Для рака ампулы прямой кишки характерны тенезмы, чувство переполнения кишки, выделение слизи, крови, кусочков распадающейся опухоли. Боли в крестце обычно свидетельствуют о выходе опухоли в пресакральную клетчатку, а иногда и о прорастании крестца. Дизурические и половые расстройства у мужчин указывают на сдавление или прорастание мочевого пузыря и предстательной железы. У женщин дизурические расстройства наблюдаются крайне редко, но опухоль может прорастать ректовагинальную клетчатку. Нарушения общего состояния больных (анемия, похудание, сухость кожи, иктеричность) обычно возникают на поздних этапах развития болезни.
Основной диагностический прием при раке прямой кишки — пальцевое исследование. Обязательными методами обследования являются также ирригоскопия, УЗИ печени, рентгенография органов грудной клетки, цистоскопия и ректороманоскопия, при проведении которой получают материал для морфологического исследования.
Злокачественные опухоли прямой кишки могут расти экзофитно и эндофитно, выделяют также блюдцеобразную форму рака. Микроскопически 95-98% опухолей имеют строение аденокарциномы, плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный раки встречаются редко.
Основной метод лечения больных раком прямой кишки — хирургический. Оргапосохраняющие экономные операции могут выполняться только в начальных стадиях. При этом иссечение опухоли предпочтительнее электрокоагуляции, поскольку позволяет определить глубину инвазии. В тех случаях, когда опухоль ограничена слизистой оболочкой, такие операции являются самостоятельным радикальным методом лечения. При раке прямой кишки 16, II и III стадий выполняются следующие операции: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки; передняя резекция; обструктивная резекция (операция Гартмана); брюшно-промежностная экстирпация. Вид операции определяется степенью местного распространения и локализацией опухоли, характером ее роста, гистологическим строением, состоянием регионарного лимфатического аппарата, а также анатомо-топографическими особенностями расположения вышележащих отделов ободочной кишки и общим состоянием больного.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки показана при расположении нижней границы опухоли на расстоянии 7-8 см от сфинктера, при ограниченном поражении с инвазией опухолью мышечного слоя, отсутствии метастазов в параректальной клетчатке, по ходу верхней прямокишечной и средних прямокишечных артерий. Необходимыми условиями для выполнения такой операции являются достаточная длина и подвижность дистального отдела толстой кишки, длинная брыжейка, отсутствие мезосигмоидита и рубцового сморщивания низводимой кишки, ее хорошее кровоснабжение.
Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли не ниже 10-12 см от аноректальной линии), когда опухоль ограничена стенкой кишки без вовлечения серозного покрова. Противопоказаниями для этой операции служат технические трудности при формировании анастомоза: короткая сигмовидная кишка, рассыпной тип сигмовидных артерий, инфицирование раны во время операции, узкий малый таз, избыточная жировая клетчатка брыжейки сигмовидной кишки.
Обструктивная резекция прямой кишки (операция Гартмана) выполняется при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли не ниже 10-12 см от аноректальной линии), при наличии противопоказаний к брюшно-промежностной экстирпации и передней резекции прямой кишки (тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст, избыточная масса тела). Операция предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза, выведение одноствольной колостомы и ушивание культи прямой кишки.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки показана при местно- распространенном раке независимо от уровня расположения опухоли в ампулярггои части, когда она занимает более половины окружности кишки, имеет значительную протяженность, выходит в окружающую клетчатку, а также при малодифференцированных и недифференцированных формах рака.
При распространенном раке прямой кишки производят также расширенные (удаление регионарных лимфатических узлов II и III этапов метастазирования) и комбинированные (кроме прямой кишки резецируется или удаляется другой орган, вовлеченный в опухолевый процесс, например, мочевой пузырь, сальник, печень) операции.
Основные принципы, которые необходимо неукоснительно соблюдать при выполнении радикальных операций по поводу рака прямой кишки, сформулированы СА.Холдиным: 1) радикализм и абластичность вмешательства; 2) как можно более асептическое его выполнение; 3) обеспечение кровоснабжения остающихся в брюшной полости или выводимых из нее участков кишечника; 4) создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого через естественное или искусственно созданное отверстие.
5-летняя выживаемость после чисто хирургического радикального лечения больных раком прямой кишки колеблется в зависимости от степени распространения опухоли от 30 до 60%.
У 20-35% больных раком прямой кишки радикальные операции не могут быть выполнены вследствие значительного местного распространения опухоли, либо в связи с наличием отдаленных метастазов. В этих случаях могут выполняться паллиативные хирургические вмешательства: удаление первичной опухоли (операбельный рак с единичными неудалимыми метастазами, например, в легкие) или отключение пораженной опухолью кишки путем наложения колостомы (неоперабельные опухоли или соматические противопоказания к радикальной операции).
Основной причиной неудач лечения являются местные рецидивы и метастазы в параректальной клетчатке и лимфатических узлах малого таза. Поэтому наиболее эффективным методом лечения больных раком прямой кишки является комбинированный, который обеспечивает показатели пятилетней выживаемости до 60-70%. Лучевую терапию при комбинированном лечении проводят в пред- и послеоперационном периодах. Чаще используется предоперационное облучение, которое, в том числе, увеличивает частоту операбельных случаев.
При лучевой терапии больных раком прямой кишки используют дистанционное и внутриполостное облучение, либо их сочетание. Дистанционное облучение позволяет одновременно воздействовать на опухоль и зоны регионарного метастазирования. При внутриполостном облучении основная доза концентрируется в первичной опухоли, при этом обеспечивается максимальное щажение окружающих нормальных тканей.
При предоперационном дистанционном облучении воздействию подвергают всю прямую кишку и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя границы полей облучения должны отстоять от границ опухоли не менее чем на 4-5 см. Облучение проводится в подвижном режиме или с четырех полей, могут использоваться два встречных противолежащих поля. Суммарные очаговые дозы зависят от режима фракционирования и сроков выполнения операции и колеблются от 20 до 50 Гр. При сочетанием предоперационном облучении суммарные поглощенные дозы от внутриполостного облучения составляют 10-30 Гр, от дистанционного — 15:25 Гр.
При послеоперационном облучении обычно используется классическое фракционирование с доведением суммарной очаговой дозы до 50-60 Гр, а при проведении его в сочетании с предоперационным облучением — 30 Гр.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется при неоперабельном раке прямой кишки, а также при наличии общих противопоказаний для оперативного вмешательства. В этих случаях предпочтительным является сочетанное облучение. На первом этапе проводится дистанционное облучение малого таза до суммарной поглощенной дозы 20-30 Гр. Затем подключается внутриполостное облучение, которое выполняется один или два раза в неделю, разовая доза составляет 5-8 Гр, суммарная — 60-65 Гр. Доза от дистанционного
облучения на краевые отделы малого таза доводится до уровня 40-45 Гр, при этом на втором этапе облучения прямая кишки экранируется от дистанционного воздействия и облучается только внутриполостным методом. Стойкое излечение после радикальной лучевой терапии наступает только у 20-25% больных преимущественно с ограниченными опухолями.
Паллиативная лучевая терапия осуществляется по тем же принципам, что и радикальная, но суммарные поглощенные дозы при этом составляют не более 40-50 Гр.
В качестве факторов повышения эффективности лучевого лечения больных раком прямой кишки используют СВЧ-гипертермию, радиосенсибилизаторы (метронидазол, гипербарическую оксигенацию, их сочетание и др.), 5-фторурацил.
Химиотерапия у больных раком прямой кишки на сегодняшний день может быть только дополнительным или паллиативным методом противоопухолевого воздействия. Наиболее часто используют 5-фторурацил и фторафур, курсовые дозы которых составляют, соответственно, 4-6 и 30-40 г. Фторафур может применяться местно в виде свечей.
