Поджелудочная железа (панкреас) играет важную роль в жизнедеятельности организма. Это важный регулятор процесса пищеварения: панкреатический сок содержит до 30 ферментов, которые, поступая в тонкую кишку, участвуют в пищеварении. Расположенные в железе скопления клеток (островки Лангерганса) вырабатывают гормоны, в частности, инсулин, недостаточный синтез которого ведет к развитию сахарного диабета. Кроме инсулина поджелудочная железа вырабатывает глюкагон и другие гормоны. Одним словом, она играет ведущую роль как в процессе пищеварения, так и в регуляции обмена веществ в организме.
Рак поджелудочной железы – не такое уж редкое явление. Например, в России в 2000 году этот диагноз был поставлен у 13,1 тысяч человек. В экономически развитых странах мира рак поджелудочной железы встречается чаще, чем в нашей стране. О причинах, вызывающих возникновение опухолей этой локализации, сколько-нибудь ясная информация отсутствует. Пожалуй, единственно, о чем можно говорить с уверенностью, так это о курении. Эксперты Международного агентства по изучению рака (МАИР, Лион) в 1995 г. пришли к выводу, что «курение является важной причиной возникновения рака поджелудочной железы». Значительно меньше существует доказательств о роли отдельных факторов питания. В монографии «Питание и профилактика рака: глобальные перспективы», подготовленной Всемирным фондом изучения рака и Американским институтом по изучению рака, в специальном разделе, посвященном поджелудочной железе, специалисты так оценили возможное влияние факторов питания: возможно риск возникновения опухоли увеличивает употребление мяса, холестерина, высококалорийной пищи; вероятно не влияет на риск возникновения опухолей поджелудочной железы употребление алкогольных напитков, кофе, чая. Наконец, вероятно снижает риск возникновения рака потребление фруктов и овощей. Судя по осторожности оценок («возможно, «вероятно»), достаточно весомых аргументов для оценки влияния различных факторов питания на риск возникновения опухолей поджелудочной железы специалисты не нашли. В недавней монографии МАИР (2003 г.), посвященной оценке роли фруктов и овощей в профилактике рака, ничего определенного в отношении поджелудочной железы также не было сказано.
Столь же неопределенна возможная роль профессиональных факторов.
Не ясна роль диабета в развитии рака поджелудочной железы. В нашей практике мы часто сталкиваемся с тем, что за 1-2 года до выявления рака поджелудочной железы у больного диагностируется сахарный диабет. До сих пор нет ясности в вопросе: является ли диабет причиной развития опухоли в поджелудочной железе или же диабет развивается на фоне опухолевого процесса?
Таким образом, единственным доказанным и устраняемым фактором повышенного риска возникновения опухолей поджелудочной железы из числа перечисленных выше остается пока курение. Мы надеемся, что в ближайшие годы будет совершен прорыв в понимании причин, способствующих возникновению рака поджелудочной железы.
Диагностика и лечение опухолей поджелудочной железы продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем онкологии.
Большинство больных попадает к врачу с жалобами на боль, желтуху, необъяснимую потерю веса или недавно развившийся диабет. Эти симптомы не являются специфичными для рака поджелудочной железы, похожая симптоматика характерна и для таких заболеваний, как желчно-каменная болезнь, холангит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит. Быстро разобраться с диагнозом может позволить только комплексное обследование.
Постановка диагноза рака поджелудочной железы без использования современных методов диагностики (ультразвуковая томография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ангиография) невозможна. Первые клинические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе.
Поджелудочная железа анатомически делится на головку, тело и хвост. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы первым симптомом заболевания, как правило, является стойкая механическая желтуха, причина которой – распространение опухоли на желчные протоки. Это грозное состояние, которое требует немедленных лечебных мероприятий для его купирования. Раньше единственным способом для разгрузки желчных протоков являлась полостная операция с созданием обходного соустья между желчными протоками и кишечником. В настоящее время, с развитием новой высокотехнологичной специальности – рентгено-эндохирургии – предпочтение отдается методикам, позволяющим произвести отток желчи из печени без открытых полостных вмешательств.
При обследовании пациента с объемным образованием в поджелудочной железе врач должен решить многочисленные диагностические задачи. Значительные диагностические трудности возникают при определении характера поражения поджелудочной железы. Даже в специализированных центрах, обладающих всеми современными диагностическими возможностями, не всегда удается сделать однозначный вывод о характере поражения поджелудочной железы. Наиболее сложно отличить рак поджелудочной железы от псевдоопухолевого панкреатита. Только комплексное обследование с использованием всего современного диагностического арсенала, включая определение опухолевых маркеров СА-19-9 и РЭА, может позволить установить правильный диагноз. Опухоль поджелудочной железы, как правило, вначале выявляется при ультразвуковой томографии. Этот метод диагностики может ответить практически на все вопросы, которые ставит врач для выбора лечебной тактики. Однако методика во многом зависит от квалификации исследователя, технического уровня самого ультразвукового томографа.
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием широко применяется при данной патологии и используется как метод уточняющей диагностики.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методикой с высокой разрешающей способностью при опухолях поджелудочной железы. При анализе результатов этого исследования опытный специалист может сделать вывод не только о распространенности опухолевого процесса и связи его с магистральными сосудами, но и предположить гистологическую структуру новообразования.
Существует еще ряд диагностических методов, которые помогают врачу в определении характера патологических изменений в поджелудочной железе. К ним относятся: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), позитронно-эмисионная томография (РЕТ), лапароскопия.
При лечении рака поджелудочной железы выполняются хирургические вмешательства, лучевая терапия и химиотерапия. Наиболее благоприятные результаты получены при комбинированном лечении, когда хирургический метод сочетается с лучевым и лекарственным лечением.
Первые попытки хирургического лечения были начаты в начале прошлого века. Только в 40-е годы прошлого столетия Whipple разработал хирургические подходы при резекции поджелудочной железы. Долгие годы такие вмешательства выполнялись крайне редко и зачастую заканчивались смертью пациента. Столь неудовлетворительные непосредственные результаты лечения пациентов этой патологии создали достаточно стойкое мнение даже среди врачей о бесперспективности лечения больных опухолями поджелудочной железы.
В последние годы совершенствование хирургической техники, развитие анестезиологии и реаниматологии позволили добиться значительных успехов в этой области медицины. В крупных специализированных центрах летальность после таких операций не превышает 4%. Например, в отделении хирургии опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН за последние несколько лет выполнены 200 хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы. При этом, к нашему сожалению, погибло 3 пациента.
Большинство специалистов полагает, что отсутствие отдаленных метастазов, рентгенологических или клинических признаков неоперабельности является основанием для хирургического вмешательства. Однако и в настоящее время вмешательство на поджелудочной железе относится к разряду технически очень сложных. Дооперационная оценка распространенности процесса, само хирургическое вмешательство, анестезиологическое и реанимационное пособия требуют высокой квалификации специалистов на каждом этапе, что можно обеспечить только в крупных специализированных центрах.
Лучевая терапия занимает значительное место в лечении рака поджелудочной железы, поскольку клетки этой опухоли являются радиочувствительными. Применяется не только дистанционная лучевая терапия, но и интраоперационная (т.е. во время операции) лучевая терапия. Такая терапия требует использования современных лучевых установок (линейные ускорители), которые являются крайне дорогостоящими, что ограничивает их широкое использование.
В последние годы при лечении распространенного рака поджелудочной железы все чаще стала использоваться лекарственная терапия. что объясняется появлением новых противоопухолевых препаратов с достаточно высокой эффективностью при распространенном раке поджелудочной железы. В химиотерапии рака поджелудочной железы чаще используется монотерапия (т.е применение одного противоопухолевого препарата). Единого стандарта лекарственного лечения этой патологии нет. Из раннего периода применения химиопрепаратов в арсенале онкологов остались: фторурацил, FUDR, митомицин, доксорубицин и т.д. В последнее время в клиническую практику вошли: томудекс, UFT, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин и некоторые другие препараты. Химиотерапия применяется у больных с распространенным опухолевым процессом или в комбинации с другими методами лечения.
Наконец, особо следует подчеркнуть, что в лечении рака поджелудочной железы большое место отводится симптоматической помощи пациентам. Больной зачастую погибает не от самой опухоли, а от развившихся осложнений. К ним относятся: механическая желтуха, асцит, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость и т.д. Адекватное симптоматическое лечение (лечение не самой болезни, а ее проявлений) позволяет порой значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. Особенно хотелось бы обратить внимание на болевой синдром, который может быть резко выражен и крайне труден для купирования традиционными средствами, находящимися на вооружении врача поликлиники (наркотические анальгетики).
Лечение рака поджелудочной железы – это очень сложный, длительный и высокотехнологичный процесс. Все три вида лечения (хирургическое, лучевое и лекарственное) имеют свои показания и требуют значительных затрат со стороны государства. Важную роль в лечении играет степень информированности пациента о его заболевании, непосредственных и отдаленных результатах и возможных осложнениях. Лечение больных может продолжаться не один месяц, что требует от больного, его родственников и близких серьезной выдержки.
Комбинированные подходы в лечении больных раком поджелудочной железы позволяют добиться значительных успехов у больных с этим грозным заболеванием.
Завершая статью, подчеркнем: сегодня мы, специалисты в области лечения поджелудочной железы и печени, с большим оптимизмом смотрим в будущее. Еще год-другой назад мы не могли бы спасти больного, которого спасаем сегодня. Быстрыми темпами развивается онкология, а вместе с ней и та ее честь, которой посвящена настоящая статья.
