Консультирует пластический хирург, кандидат медицинских наук, Васильев Игорь Сергеевич.
Гемангиомы - это наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли раннего детского возраста. Большинство гемангиом появляются не в момент, а в первые две недели после рождения. Родители могут обнаружить на коже своего ребенка красное пятнышко, напоминающее царапину. Однако, вместо того, чтобы исчезнуть, «царапина» постепенно увеличивается в размерах.
Гемангиомы в три раза чаще встречаются у девочек. В большинстве случаев гемангиомы не связаны с наследственностью. Около 60% гемангиом располагаются в области головы и шеи, остальная доля опухолей может локализоваться на любом участке тела или во внутренних органах. В 80% случаев дети имеют одну гемангиому, у оставшейся части (20%) может присутствовать две и более сосудистых опухолей.
Все гемангиомы уменьшаются в размерах, при этом 70% регрессируют без всякого лечения! В связи с этим, для большинства детей с гемангиомами допустимо только наблюдение, однако в 30% случаев гемангиомы оставляют после себя различные постоянные деформации: избытки кожи, изменения кожного рисунка, объемный рубец, либо остаточные сосуды. Такие остаточные деформации после инволюции гемангиом заставляют некоторых родителей прибегать к выбору того или иного метода лечения для предотвращения дальнейшего роста и ускорения инволюции гемангиом на стадии их роста.
Рост гемангиом и возникающие эстетические проблемы по понятным причинам вызывают беспокойство у родителей. Увеличение гемангиом обычно продолжается до 6-12 месяцев, до того момента, когда сосуды в опухоли перестают расти. В дальнейшем происходит уменьшение количества сосудов и их кровенаполнения. В ярко-красных гемангиомах появляются вкрапления белого и серого цвета, опухоль становится более мягкой по мере снижения в ней кровотока. Большинство гемангиом исчезают в течение достаточно длительного промежутка времени: 5-7 лет. Данный процесс называется регрессией или инволюцией. Нужно отметить, что ни один человек точно не знает, почему появляются гемангиомы, а также, почему происходит их рост, а в дальнейшем регрессия.
Диагностика гемангиом.
Поверхностные гемангиомы, располагающиеся в пределах кожи, имеют ярко-красный (земляничный) цвет, в отличие от глубоких гемангиом, имеющих синевато-пурпурный оттенок. Многие дети имеют как поверхностный, так и глубокий компоненты, в таком случае гемангиома выглядит как синюшное возвышение с ярко-красным островком в центре.
Подкожно расположенные гемангиомы более сложны в диагностике. В данном случае динамическое наблюдение может способствовать установке правильного диагноза. В сомнительных случаях наилучшей методикой для диагностики гемангиом считается магнитно-резонансная томография (МРТ), по сравнению с компьютерной томографией (КТ), или ультразвуковым исследованием (УЗИ). МРТ дает более точную информацию о размерах, особенностях кровотока в опухоли, при этом ребенок не подвергается лучевой нагрузке. С помощью МРТ можно отличить гемангиомы от сосудистых мальформаций или от других редких опухолей. Большие гемангиомы области головы и шеи лучше также исследовать с помощью МРТ для того, чтобы определить вовлеченность в процесс дыхательных путей, возможные повреждения глазного яблока или редкие аномалии головного мозга.
Лечение или наблюдение?
Существует четыре основных метода лечения больных с гемангиомами:
Динамическое наблюдение - наблюдение за гемангиомами проводится путем периодических осмотров у педиатра. В 70% случаев можно ограничиться только наблюдением за гемангиомами, поскольку в фазу роста они не вызывают серьезных проблем а в последующем постепенно регрессируют в течение 5 лет. Таким образом, большинство больных с гемангиомами могут наблюдаться у педиатра и не нуждаются в осмотре детского дерматолога или пластического хирурга.
Лазерное лечение гемангиом.
Лазерное лечение - принцип действия лазера основан на использовании световой энергии, которая избирательно повреждает кровеносные сосуды гемангиомы. Такие лазеры действуют опосредованно через клетки крови: энергия лазера проникает через кожный покров и поглощается оксигемоглобином красных кровяных телец. В результате нагревания крови происходит повреждение сосудов. После процедуры появляются признаки регрессии гемангиомы, однако спустя несколько недель рост опухоли обычно возобновляется. В связи с этим необходимы повторные процедуры до наступления постоянного эффекта. Лазерная энергия проникает в глубину тканей только на один миллиметр, поэтому указанный метод применим для лечения плоских гемангиом в раннем периоде.
Глубоко расположенные и объемные гемангиомы не могут быть эффективно излечены лазерами, предназначенными для воздействия на поверхностные кровеносные сосуды. Некоторые врачи используют для лечения больных с гемангиомами лазеры со стекловолокном, которые вводятся непосредственно в гемангиому и разрушают сосуды при помощи тепловой энергии. Результат, достигаемый с помощью этого метода лечения, является не стабильным. Такой метод лечения используют отолариногологи в случае расположения гемангиом в дыхательных путях в сочетании с назначением стероидных препаратов.
Лекарственное лечение гемангиом.
Лекарственное лечение - для того, чтобы остановить рост гемангиом и ускорить их регрессию используют стероидные гормоны или реже интерфероны. Эффективность лечения стероидными гормонами достигает 90%. Чаще всего гормоны назначаются перорально в виде жидкости, однако возможно их инъекционное введение непосредственно в гемангиому или нанесение в виде крема на поверхность опухоли.
Побочными эффектами длительной терапии стероидными гормонами являются: повышенная раздражительность ребенка, желудочно-кишечные расстройства, повышенный или сниженный аппетит, замедление физического развития, лунообразное лицо, повышение артериального давления. Указанные побочные эффекты являются временным и проходят сразу после прекращения лечения. Дети, имеющие задержку роста, возвращаются к нормальному развитию после отмены стероидных гормонов. Повышение артериального давления является показанием к снижению дозы или отмене стероидных гормонов, однако нормальный уровень артериального давления может поддерживаться с помощью дополнительных препаратов при необходимости дальнейшего лечения стероидами.
Дети, которым проводится терапия стероидными гормонами, должны избегать введения живых аттенуированных вакцин таких как корь, свинка, краснуха, ветряная оспа в течение месяца после отмены препарата. Ваш доктор может назначить дополнительные препараты для снижения выработки соляной кислоты в желудке, чтобы уменьшить выраженность желудочно-кишечных расстройств. На фоне лечения стероидными гормонами у детей не возрастает риск развития бактериальных инфекций.
Пролонгированные стероидные гормоны в виде суспензии вводятся непосредственно в гемангиому и в течение месяца медленно абсорбируются. Такой метод введения стероидов чаще используется для лечения небольших гемангиом и показан в случае расположения гемангиом в области век. Пероральные стероидные гормоны принимаются ежедневно, инъекционные стероиды обычно вводятся один раз в месяц. Инъекционный метод введения гормонов сопровождается болью, незначительным кровотечением, возможна миграция препарата по артериям к различным органам (миграция по артериям глазного яблока может вызвать потерю зрения).
Кремы со стероидными гормонами наносятся непосредственно на гемангиому, однако их абсорбция через кожу непредсказуема, поэтому данный метод лечения используется редко.
Хирургическое лечение гемангиом.
Хирургическое вмешательство - целью оперативного лечения гемангиом является их полное или частичное удаление, либо коррекция деформаций оставленных после инволюции опухоли. Если у ребенка имеется быстрорастущая гемангиома, то у родителей возникает повод для ее немедленного удаления с помощью операции. Наиболее удачное время для хирургического удаления гемангиом до настоящего времени является предметом дискуссии среди детских хирургов.
Одни врачи выбирают активную хирургическую тактику: удаляют гемангиомы на ранних стадиях. Другие доктора считают, что операцию следует отложить до конца фазы инволюции, следовательно, оперативное вмешательство лучше проводить в возрасте 5-7 лет в случае необходимости. Родители должны осознавать, что около 70% гемангиом регрессируют без хирургического вмешательства, и что после операции остаются постоянные рубцы. В связи с этим активная хирургическая позиция может привести к неоправданной операции.
У прооперированных детей останется послеоперационный рубец, который будет выглядеть значительно хуже, чем кожа после естественного рассасывания. Вопрос об оперативном лечении решается индивидуально, учитывая все возможные риски. В некоторых случаях операция является наилучшим методом лечения: например, если ожидаемая деформация покровных тканей после инволюции гемангиомы будет косметически выглядеть хуже, чем рубец после операции.
Время для оперативного лечения гемангиом может быть грубо разделено на четыре фазы:
1. Фаза пролиферации - гемангиома продолжает увеличиваться в размерах, кровеносные сосуды наполнены кровью.
2. Фаза ранней инволюции - гемангиома достигла максимального размера, начинают появляться признаки инволюции, но опухоль до сих пор имеет хорошее кровенаполнение. Если надавить на гемангиому, то она быстро наполняется кровью.
3. Промежуточная инволютивная фаза - кровообращение в гемангиоме минимально, кожа над опухолью имеет сероватый оттенок, консистенция губчатая. При надавливании на гемангиому она также наполняется кровью, однако менее быстро.
4. Фаза поздней инволюции - кровоток в гемангиоме отсутствует, кожа над опухолью телесного цвета, может быть избыток кожи, опухоль губчатой консистенции, при надавливании кровоток не восстанавливается.
Фаза поздней инволюции наиболее благоприятна для проведения хирургического лечения. поскольку в дальнейшем опухоль расти не будет. Операция проходит со сравнительно небольшой кровопотерей, так как гемангиома после инволюции состоит не из сосудов, а из рубцовой ткани. Большинство детей к этому времени достигают возраста 5-7 лет, когда они самостоятельно начинают испытывать психологический дискомфорт из-за остаточных явлений гемангиом (особенно области лица).
Оперативное лечение в фазу пролиферации (роста) может быть выполнено только ограниченному количеству пациентов. у которых имеется небольшие по размерам или грибовидные, а также кровоточащие или изъязвившиеся гемангиомы. Хирургическое лечение в данном случае оправдано потому, что указанные виды гемангиом оставляют после себя значительные избытки кожи или объемные рубцы, которые выглядят значительно хуже послеоперационных рубцов. В некоторых случаях оперативное лечение является крайне нежелательным: большие по объему гемангиомы, при удалении которых в фазу пролиферации возникает высокий риск интраоперационных осложнений. В случаях возможной массивной кровопотери, вероятности повреждения лицевого нерва, либо когда ожидаемый рубец будет заметен, оперативное лечение лучше отложить.
В настоящее время входят в практику операции в фазы ранней и промежуточной инволюции. К этому времени становится ясным, какие возможные деформации останутся после полной инволюции гемангиомы. Плюсом операций в фазу ранней инволюции является то, что родители и пациенты могут не ждать, пока гемангиома окончательно рассосется. Однако родители таких пациентов должны помнить, что для достижения оптимального результата может потребоваться не одна операция. Целью повторных операция является исправление асимметрии и незначительных деформаций. Родители должны понимать, что в результате хирургического лечения всегда остается рубец, поэтому операция должна проводится только в том случае, если ее косметический результат будет лучше, чем остаточные явления после естественного рассасывания опухоли.
