Противоопухолевая химиотерапия должна проводиться врачом, имеющим достаточную квалификацию и опыт работы в этой области онкологии.
Химиотерапия не может быть назначена без морфологической верификации диагноза.
Перед началом химиотерапии должно быть произведено тщательное стадирование опухолевого процесса; в ходе лечения необходима возможность точной оценки его эффективности, а также возможность полноценного мониторинга токсических эффектов.
Химиотерапия может быть назначена только после комплексной оценки возможностей лечения конкретного больного с учетом всех имеющихся в онкологии способов лечения (хирургического, лучевого, биотерапии и т.д.). Оптимальной является совместная выработка тактики лечения врачами разных специальностей.
Перед началом химиотерапии онколог должен определить цель лечения, исходя из возможностей цитостатической терапии данной нозологической формы, степени распространенности опухолевого процесса, возраста больного и функциональных резервов его организма.
Определив цель лечения (излечение или паллиатив), врач переходит непосредственно к выбору препарата или схемы химиотерапии. Выбор препарата осуществляется в соответствии с его эффективностью в лечении данной конкретной формы злокачественного новообразования. Затем определяются доза и режим введения препарата с целью достижения максимального лечебного эффекта без развития тяжелых токсических эффектов. Важным является учет факторов, требующих коррекции дозы цитостатика (функциональные резервы организма больного с учетом особенностей метаболизма химиопрепарата).
В настоящее время монохимиотерапия в качестве первой линии лечения применяется достаточно редко (индолентные лимфомы, хорионэпителиома с хорошим прогнозом, ряд других достаточно редких нозологических форм). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии). Теоретические и экспериментальные предпосылки (воздействие на различные звенья патогенеза опухолевого роста, синергизм действия различных цитостатиков) подтверждаются клинической практикой. Эффективность комбинированной химиотерапии, как правило, выше, чем эффективность монотерапии каким-либо одним препаратом.
При выборе препаратов для комбинированной химиотерапии придерживаются определенных правил:
- В комбинацию должны включаться препараты, каждый из которых обладает достаточной активностью в отношении данной нозологической формы злокачественного новообразования.
- Необходимо использовать препараты с различным спектром токсических проявлений - в идеале это позволило бы применять каждый из цитостатиков в максимальных дозах, используемых при монотерапии.
- Доза препаратов должна быть максимально высокой, а интервал между курсами лечения — минимальным.
Необходимо подчеркнуть, что эти принципы соблюдаются при создании новых режимов комбинированной химиотерапии, каждый из которых перед внедрением в клиническую практику должен пройти клинические испытания в соответствии с приведенными выше правилами.
Помимо химиотерапии как самостоятельного способа лечения злокачественных новообразований (с паллиативной или радикальной целью) выделяют еще две ситуации, в которых химиотерапия является составной частью комплексного или комбинированного лечения: адъювантная и неоадъювантная химиотерапия, а также локальное введение цитостатиков.
Адъювантная (иногда называемая профилактической) химиотерапия назначается после радикальных операций в тех случаях, когда велика вероятность развития рецидива или появления метастазов, либо в тех ситуациях, когда не существует адекватного лечения возможного рецидива или метастазов. Теоретическим обоснованием такого лечения является то, что опухоль малого объема (микрометастазы либо иная микроскопическая резидуальная опухоль) должна быть более чувствительна к химиотерапии. Это объясняется меньшим числом клеточных линий и, соответственно, меньшей вероятностью возникновения химиорезистентных клонов, а также тем, что в опухоли малых размеров больше доля активно делящихся клеток, наиболее чувствительных к цитостатикам. Кроме того, чем меньше опухоль, тем лучше ее кровоснабжение, а соответственно — и доступ цитостатиков. Эти же соображения лежат в основе проведения химиотерапии после циторедуктивных операций, направленных на минимизацию объема остаточной опухоли. Необходимо отметить, что в настоящее время эффективность адъювантной химиотерапии доказана лишь для относительно небольшого числа клинических ситуаций при раке молочной железы, колоректальном раке и ряде опухолей ЦНС (важна не только нозологическая форма, но и стадия заболевания). В тех ситуациях, когда клинические исследования не обнаруживают преимуществ адъювантной химиотерапии перед наблюдением в отношении безрецидивной, а еще важнее — общей выживаемости, такое лечение проводить не следует — даже при высоком риске возврата болезни. Необходимо помнить о том, что сама по себе химиотерапия вызывает серьезные проблемы у больных во время ее проведения, а также может послужить причиной отдаленных осложнений, включая индуцированные злокачественные новообразования.
Неоадъювантная химиотерапия — использование цитостатиков в лечении локальных форм злокачественных новообразований перед хирургическим вмешательством и/или лучевой терапией. Такой подход позволяет оценить чувствительность опухоли к химиотерапии, сопровождается меньшими токсическими проявлениями, чем применение химиотерапии после облучения, а главное — дает возможность сохранить функцию пораженного органа (гортани, анального сфинктера, мочевого пузыря) или избежать другой калечащей операции (при раке молочной железы, остеогенной саркоме или саркомах мягких тканей).
