В настоящее время основным методом лечения первичного очага меланомы является радикальное хирургическое иссечение. При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется главным образом с паллиативной целью. Все оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи должны выполняться под наркозом или при наличии противопоказаний под проводниковой или спинномозговой анестезией. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в условиях специализированного онкологического учреждения.
1. Хирургическое лечение меланомы
Хирургические вмешательства — раннее радикальное хирургическое иссечение первичного опухолевого очага меланомы, важнейшая составляющая успешного лечения. Радикальное хирургическое вмешательство при неметастатической меланоме подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом. При этом от видимого края опухоли следует отступать не менее 3—5 см на туловище и конечности, 2—3 см на лице, кисти и у естественных отверстий. При образовании обширного раневого дефекта, который, как правило, невозможно устранить сведением краев раны, приходится выполнять первичную пластику.
Для устранения дефектов кожи дистальных отделов конечностей можно с успехом использовать свободную кожную пластику или микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов с осевым типом кровообращения (например, для устранения послеоперационных дефектов на пятке). На туловище, проксимальных отделах конечностей и голове, как правило, дефект хорошо устраняется путем пласти ки местными тканями. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение ампутации или экзартикуляции пораженного пальца.
Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната.
После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики.
В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора.
2. Лекарственное лечение меланомы
Лекарственное лечение в виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин, цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При диссеминации опухоли в тканях конечности можно использовать регионарное внутриартериальное введение химиопрепаратов.
Вопрос о целесообразности применения химиотерапии с целью предупреждения развития регионарных и отдаленных метастазов окончательно не решен.
Особое внимание в последние годы привлекает иммунотерапия меланомы, поскольку эта опухоль относится к группе иммунозависимых новообразований. Попытки лечения кожных метастазов меланомы с использованием локального введения вакцины БЦЖ широко не применяются в связи с выраженностью местных и общих побочных реакций, а также недостаточно высокой эффективностью. Из разрабатываемых различных методов иммунотерапии меланомы наибольшее применение нашли интерфероны. Установлено, что их использование обосновано с целью профилактики метастазов после радикального хирургического лечения больных локализованной формой меланомы.
В настоящее время широко изучается эффективность химиоиммунотерапии с целью лечения больных с отдаленными метастазами меланомы и применение адъювантной химиотерапии у больных с высоким риском возврата заболевания.
3. Лучевая терапия меланомы
Лучевая терапия у больных меланомой применяется в качестве компонента паллиативного или симптоматического лечения.
Меланому характеризует низкая чувствительность к ионизирующему излучению. Так, для девитализации опухоли необходимо подведение суммарной очаговой дозы не менее 100—120 Гр. Поэтому применение лучевой терапии в виде самостоятельного вида лечения меланомы возможно исключительно при категорическом отказе больного от операции. В отдельных клиниках лучевую терапию используют в пред- или послеоперационном периоде. По мнению сторонников комбинированного лечения, показанием к его проведению является наличие большой изъязвленной опухоли, а также локализация на лице, ладонях, подошвах стоп.
4. Тактика лечения
I и II стадии (рТ1—4 N0 МО). Радикальное лечение заключается в широком иссечении первичного опухолевого очага и при необходимости — выполнении первичной пластической операции. У пожилых ослабленных пациентов и (или) при наличии выраженной сопутствующей патологии можно выполнить отсроченную пластику свободным кожным лоскутом после появления грануляций в ране.
III стадия (любая р ТN1—3 МО). Лечение пациентов заключается в широком иссечении первичного опухолевого очага (включая сателлиты и транзиторные метастазы) одномоментно с регионарной лимфодиссекцией, которая иногда может быть выполнена отсрочено (при общем тяжелом состоянии больного). В последние годы активно изучается вопрос о целесообразности адъювантого лечения (химиотерапия, иммунотерапия).
IV стадия (любая рТ любая N Ml). Несмотря на неблагоприятный прогноз, у этих больных не следует ограничивать медицинскую помощь исключительно симптоматическими мероприятиями. В ряде случаев индивидуальные схемы лечения с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия, гемосорбция и др.), паллиативной лучевой терапии, фотодинамической терапии, хирургического удаления метастазов позволяют добиться стабилизации опухолевого процесса на какое-то время и улучшить качество жизни пациентов.
Результаты лечения зависят преимущественно от толщины и клинической характеристики опухоли (изъязвленная, неизъязвленная), локализации первичного очага, наличия регионарных и отдаленных метастазов к началу лечения, пола пациента и адекватности первого хирургического вмешательства (при локализованной форме).
При клинически локализованном процессе (I стадия) пятилетняя выживаемость составляет 75—100%. По мере увеличения толщины опухоли и наличия изъязвления пятилетняя выживаемость существенно ухудшается. Так, при толщине опухоли до 0,76 мм этот показатель составляет около 100%, до 2 мм —80—90%, более 4,5 мм — около 25%.
5. Прогноз
Прогноз менее благоприятен при наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов меланомы и существенно ухудшается по мере увеличения их количества. При поражении пяти и более регионарных лимфатических узлов пять лет переживают около 9% пациентов. А при наличии отдаленных метастазов к началу лечения трехлетний рубеж переживают единичные больные.
