Предварительная оценка состояния больного и распространенности процесса проводится по данным осмотра и обследования больного, изучения сопроводительной документации. (Следует особо отметить, что общее состояние является важным фактором в выборе диагностической тактики.) На основании результатов предварительного обследования неизбежно определяются пациенты, подлежащие, только симптоматическому лечению (терминальные стадии). Остальным больным показано проведение обследования в полном объеме, поскольку установление действительной распространенности процесса (с учетом возможности выявления первичной опухоли) не исключает назначения специального, в том числе и “агрессивного” лечения .
По данным литературы, часто метастазирующими опухолями в костную систему являются: рак молочной железы 73%, легкого 32. почки 24%, прямой кишки 13% и опухоли желудка 11% больных. Поэтому в первую очередь, при поиске первичного очага, следует обратить внимание на обследование выше перечисленных локализаций.
При выявлении онкологического заболевания в костной системе на момент первичного обращения, в обязательном порядке необходимо выполнение сцинтиграфического исследования скелета с последующей рентгенографией диагностированных патологических очагов накопления радиофармацевтического препарата и обязательная морфологическая верификация очага костного поражения. При этом диагностические процедуры предусматривают последовательное выполнение пункции, трепанобиопсии, открытой биопсии пораженной кости. Морфологическое исследование проводится параллельно обследованию больного и должно выполняться как можно раньше, т.к. является наиболее значимым. Гистологический анализ позволяет диагностировать лимфопролиферативное заболевание, подтвердить метастаз эпителиальной опухоли, меланомы, злокачественного новообразования без уточнения морфологической принадлежности. При этом результаты диагностики метастазов, включая иммуногистохимический анализ, часто дают основания лишь предположить локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага, однако далеко не всегда позволяют его обнаружить. Поэтому, для подтверждения диагноза злокачественной опухоли и проведения дифференциальной диагностики ряда новообразований дополнительно выполняется иммунофенотипирование.
Для определения степени распространенности опухолевого процесса должны быть выполнены: ультразвуковое или компьютерное томографическое исследование малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография легких, а так же определяются опухолевые маркеры. Если после оценки общего состояния больного, степени распространенности процесса и определения морфологической структуры не удается выявить первичный очаг, то на заключительном этапе обследования проводится дополнительный диагностический поиск первичной опухоли. Так, при диагностике метастазов аденогенного, плоскоклеточного рака, меланомы и т.д. выполняют: эпифарингоскопию, бронхоскопию, сцинтиграфию щитовидной железы, эзофагогастроскопию, маммографию, бронхоскопию, колоноскопию, цистоскопию, гистероскопию, КТ (МРТ) головного мозга. Учитывая тот факт, что при метастазах из невыявленного очага распространенность поражения соответствует диссеминированному процессу, верификация первичной опухоли, за редким исключением, не позволяет надеяться на существенное улучшение результатов специального лечения. Поэтому диагностические мероприятия, направленные на выявление первичного очага в этой группе больных не должны превращаться в самоцель.
Лечение: Поскольку первичный очаг остается неизвестным, проведенное лечение, даже успешное, лишь условно называется “радикальным”. Лечебная тактика у таких больных определяется индивидуально, с учетом общего состояния, локализации, распространенности, морфологии и чувствительности метастатической опухоли к специальной терапии. Доказано, что средняя продолжительность жизни после проведения дополнительного лечения достоверно выше, чем при симптоматической терапии. При верификации первичного новообразования назначается лечение. Если первичная опухоль не выявлена, лечение заключается в сочетании лекарственной терапии ( химио-, гормоно-, иммунотерапия, бисфосфонаты) с лучевым воздействием ( дистанционная гамматерапия), а при наличии показаний – консервативные методы дополняются оперативным этапом лечения. В последующем, пациенты с метастазами без выявленного первичного очага подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли и коррекция терапии. При солитарных поражениях костей показано выполнение сегментарных “en-blok” резекций в зависимости от их локализации. При единичных, множественных метастазах в костную систему и диссеминированных формах заболевания, когда имеет место выраженный болевой синдром, клиника угрозы или состоявшегося патологического перелома, при локализации в несущем осевую нагрузку скелете, возможно выполнение паллиативных операций, направленных на улучшение качества жизни пациентов. Так, при поражении позвоночника выполняются декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции; длинных костей – интрамедуллярный или чрескостный остеосинтез; плоских костей – различные типы резекций. Калечащие операции выполняют редко, как правило, с санационной целью ( протяженные поражения длинных костей с патологическим переломом и выраженным мягкотканым компонентом, распад опухоли и т.п.). Однако показания к паллиативным вмешательствам должны учитывать как выше изложенные факторы, так и возможный прогноз предстоящей продолжительности жизни больного. Пациентам с литическими и смешанными метастазами в позвонках и костях таза, при отсутствии клиники компрессии спинного мозга, выраженных патологических и протрузионных переломов, возможно применение таких малоинвазивных методик как чрескожная остеопластика и вертебропластика. Это интервенционные радиологические методы, заключающиеся в заполнении костным цементом (полиметилметакрилатом) очагов деструкции тел позвонков и плоских костей (таза). Введенный цемент в течении короткого времени (10-12минут) полимеризуется. Благодаря этому достигается укрепление костной структуры, значительно уменьшается уровень болевого синдрома и снижается риск возникновения патологического перелома у 70-80% больных с вторичным поражением скелета. Для улучшения результатов локального лечения метастазов, эти выше перечисленные методики могут быть дополнены ультразвуковой или радиочастотной абляцией.
