Золотым стандартом лечения рака полового члена является пенэктомия. При вовлечении в опухолевый процесс головки полового члена и дистального отдела ствола. даже при поверхностном характере поражения, большинство авторов выполняет частичную ампутацию на 2 см проксимальнее края опухоли. Если адекватная резекция при локализации опухоли в области ствола полового члена не обеспечивает длины культи, позволяющей осуществлять мочеиспускание в положении стоя, показана ампутация полового члена с промежностной уретростомией. При распространении опухоли на мошонку, область лобка и/или в случае массивного поражения паховых лимфоузлов объем операции расширяют вплоть до гемипельвэктомии. Однако подобное оперативное вмешательство оправдано только при отсутствии отдалённых метастазов.
Литературные данные свидетельствуют о низкой частоте местных рецидивов после тотальной и частичной пенэктомии. Пятилетняя выживаемость больных при отсутствии метастазов в паховых лимфоузлах составляет 70-80%.
В ряде случаев после выполнения частичной пенэктомии культя пениса пригодна для мочеиспускания в положении стоя и осуществления половой функции. По данным Jensen (1977), совершить половой акт способны 45% мужчин с культей полового члена длиной от 4 до 6 см и 25% пациентов при длине оставшейся части пениса 2-4 см. Однако даже после подобных операций мужчины испытывают серьезную психологическую травму, приводящую к повышению тревожности и тяжелым экзогенным депрессиям.
В связи с этим в настоящее время всё больше внимания уделяется органосохраняющему лечению больных раком полового члена, которое позволяет улучшить функциональные результаты, не снижая выживаемость.
Предложено несколько видов органосохраняющего хирургического лечения. При выборе вида вмешательства необходимо принимать во внимание размеры, локализацию и глубину инвазии первичной опухоли. При небольших поражениях, ограниченных препуциальным мешком, возможно выполнение циркумцизии. Небольшие неинвазивные поражения головки полового члена также могут быть подвергнуты радикальному удалению при сохранении пениса. Кроме того, некоторые авторы считают допустимым применение криодеструкции при раке полового члена. В редких случаях поверхностного поражения кожи тела пениса возможно выполнение скальпирования полового члена с последующим замещением кожных покровов мошоночным лоскутом.
Однако применение только органосохраняющих операций при раке полового члена ассоциировано с высокой частотой развития местных рецидивов. По данным разных авторов, частота локального рецидивирования после циркумцизий и эксцизий достигает 32%-50%. В более раннем исследовании Hardner местные рецидивы развились у 100% пациентов, подвергнутых только циркумцизии. В серии наблюдений Narayana во всех случаях появление местных рецидивов после циркумцизии потребовало выполнения ампутации полового члена. Jensen, напротив, указывает, что у большинства больных рецидивы поверхностные и имеют небольшие размеры, что позволяет сохранить пенис .
При небольших, дистально локализованных опухолях используют микрографическую операцию Moха, предложенную в 1941 г. (Moh`s Micrographic Surgery (MMS)). Суть вмешательства заключается в удалении пораженного участка путем иссечения тканей тонкими слоями. При этом производится цветная маркировка иссекаемых образцов с помощью тканевых красок, точная ориентация иссекаемой ткани посредством конструкции тканевых карт и микроскопическое исследование горизонтальных замороженных срезов. Рана после MMS заживает вторичным натяжением. Основным осложнением метода является стеноз меатуса, требующий дополнительного хирургического вмешательства. MMS позволяет радикально удалить опухоль с максимальным сохранением нормальной, непоражённой ткани. Отдаленная выживаемость при новообразованиях диаметром менее 1 см составляет 100%, более 3 см – 50%.
В последнее время в лечении больных, страдающих раком полового члена, на ранних стадиях стала применяться лазерная терапия. Потенциальными преимуществами данного вида лечения являются деструкция опухоли с сохранением нормальной структуры и функции органа. В настоящее время используются четыре различных типа лазеров: СО2, Nd:YAG, аргон и титанил-фосфат калия (ТФК) с длиной волны от 488 до 10600 нм. Однако отдалённые результаты лечения репрезентативных групп больных с помощью указанной техники в литературе отсутствуют.
Лучевая терапия. Данные, касающиеся использования лучевой терапии в лечении первичной опухоли при раке полового члена, скудны и основаны на небольшом числе нерандомизированных ретроспективных исследований, выполненных в течение последних десятилетий. Еще недавно большинство исследователей скептически отзывалось о возможности облучения первичной опухоли полового члена. Однако в последние годы интерес к лучевой терапии как альтернативе хирургического органосохраняющего лечения существенно возрос. Это обусловлено значительным прогрессом, достигнутым в радиационной медицине, появлением методик мегавольтного облучения, брахитерапии и других.
Лучевую терапию чаще всего применяют у больных молодого возраста с небольшими поверхностными, экзофитными неинвазивными опухолями до 3 см в диаметре. Абсолютное большинство авторов рекомендует выполнять циркумцизию перед проведением лучевой терапии с целью предотвращения развития лучевого склероза крайней плоти, появления фимоза и, как следствие, баланопостита. Кроме того, после обрезания облегчается оценка эффекта облучения.
Спорным вопросом остается оптимальный метод облучения первичной опухоли при раке полового члена. Некоторые авторы отдают предпочтение брахитерапии. Так, по данным Rozan, сохранить половой член удается 78% пациентов, облученных по данной методике, по сравнению с 64% в группе больных, получавших дистанционную лучевую терапию. Напротив, Sagerman не выявил преимуществ брахитерапии перед наружным облучением. Частота сохранения пениса в данных группах серии наблюдений автора составила 69% и 71% соответственно. Комбинация указанных методов в небольших исследованиях не продемонстрировала увеличения эффективности облучения по сравнению с отдельным применением каждого из них.
Gerbaulet и Lambin рекомендуют применять разовые дозы не более 2Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 65Гр-70Гр. Авторы отмечают, что частота осложнений резко увеличивается при большем фракционировании. Суммарные очаговые дозы, использовавшиеся разными авторами, колеблются от 35Гр до 65Гр. По данным Sarin, применение лучевой терапии на область первичной опухоли в суммарной очаговой дозе, превышающей 60Гр, достоверно улучшает эффективность облучения.
Наиболее частыми ранними осложнениями облучения являются кожная реакция в виде гиперемии, отека и десквамации эпителия, а также развитие лучевого уретрита. К поздним осложнениям лучевой терапии относятся стриктуры уретры. Как правило, бужирование мочеиспускательного канала достаточно эффективно, хотя в ряде случаев требуется его хирургическая реконструкция. В различных сериях наблюдений частота развития радионекроза, являющегося одним из наиболее серьезных осложнений лучевой терапии и требующего выполнения ампутации полового члена, составляет 3%-23%.
Полный локальный эффект лучевой терапии, по данным разных авторов, достигается в 39%-90% случаев. Эффективность лучевого лечения зависит от стадии заболевания. Полный местный контроль при стадии Т1, по данным разных авторов, достигается в 78%-100%, Т2 – в 80% случаев. В единственной опубликованной серии наблюдений применения лучевой терапии при стадии Т3 полного эффекта не было получено ни в одном наблюдении.
Местные рецидивы опухоли после проведения лучевой терапии диагностируются в 8%-61% случаев. Для пациентов, подвергнутых облучению первичной опухоли, характерно позднее появление локальных рецидивов. В исследовании Mazeron в 63% случаев рецидивирование было отмечено через 2 года, в 18% – через 5 лет после окончания облучения, что свидетельствует о необходимости длительного наблюдения за больными данной группы.
В работах разных авторов частота выполнения ампутации полового члена по поводу продолженного роста или местного рецидива опухоли после проведения лучевой терапии колеблется от 5% до 62%. Специфическая 5-летняя выживаемость больных, получавших лучевую терапию на область первичной опухоли, составляет 75%-87% .
Несмотря на то, что ведущую роль в лечении рака полового члена занимают хирургия и лучевая терапия, химиотерапия также имеет определенное значение при данной опухоли. Низкая заболеваемость затрудняет проведение клинических исследований, в связи с этим работы, посвященные химиотерапии немногочисленны.
Представлено множество сообщений о местном применении 5-фторурацила при поверхностных и предраковых поражениях полового члена. Однако большинство публикаций, посвященных химиотерапии, касается лечения больных с неоперабельным местно-распространённым и метастатическим раком полового члена. В нескольких крупных центрах применяли монохимиотерапию рядом препаратов. При лечении цисплатином эффект зарегистрирован в 15-23% наблюдений. Эффективность лечения блеомицином выявлена у 45-50%, метотрексатом – у 61% больных. В ряде работ отмечен лечебный эффект полихимиотерапии, основанной на 5-фторурациле и цисплатине; цисплатине, блеомицине и метотрексате. В последние годы все чаще для лечения рака полового члена применяется комбинации цисплатина, блеомицина и винбластина, позволяющая добиться эффекта у 85% больных.
Однако существует несколько работ, в которых показана эффективность первичного лекарственного лечения больных с локализованными опухолями пениса. Так, в серии 90 наблюдений пациентов, получавших монотерапию блеомицином, объективный ответ был достигнут у 40 (45%). В исследовании Gotsadze D. Matveev B. с соавт. (2000) монотерапия блеомицином привела к частичной регрессии первичной опухоли в 84,8%, полной – в 48,5% случаев. Местный рецидив имел место у 15% больных. По данным тех же авторов, полихимиотерапия не продемонстрировала преимуществ перед применением блеомицина в монорежиме. Пятилетняя выживаемость больных, получавших химиотерапию, составила 78%.
По данным литературы, лучевая и химиотерапия при раке полового члена низких стадий обладают синергическим эффектом. В работе Edsmyr применение химиолучевой терапии (блеомицин в сочетании с наружным облучением первичной опухоли до СОД 45Гр-68Гр) позволило добиться полного эффекта в 39 (92,8%) из 42 случаев. В серии Maiche из 8 наблюдений полный локальный контроль за опухолью достигнут у всех больных после проведения химиолучевой терапии по аналогичной схеме. При этом трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 100%. По сборным данным, представленным Eisenberger, комбинация облучения и химиотерапии позволяет добиться полной ремиссии у 75% (123 из 164 наблюдений) больных раком полового члена низкой стадии.
Низкая заболеваемость раком полового члена не позволяет провести больших рандомизированных исследований, результаты которых позволили бы сравнить непосредственные и отдаленные результаты разных видов органосохраняющего лечения. В работе Gotsadze D. Matveev B. с соавт. (2000), включившей 223 больных раком полового члена низких стадий, подвергнутых органосохраняющему лечению, не выявлено достоверных различий эффективности лучевого и химиолучевого методов, а также преимущества выживаемости в какой-либо группе пациентов.
Согласно результатам большинства авторов, эффект органуносящих операций закономерно лучше, чем в группе пациентов, которым проводилось органосохраняющее лечение рака полового члена. По данным Gotsadze D. Matveev B. с соавт. (2000), непосредственные результаты применения консервативных методов зависят от размера, степени анаплазии первичной опухоли и возраста больного.
Применение органосохраняющего лечения закономерно увеличивает частоту рецидивов по сравнению с группой пациентов, подвергнутых ампутации полового члена. По сводным литературным данным, локальное рецидивирование отмечается у 30%-50% с сохраненным пенисом и всего в 0%-7% наблюдений после выполнения пенэктомии. В связи с этим актуальной проблемой является определение оптимальной тактики лечения местных рецидивов рака полового члена. Наиболее эффективным методом лечения рецидивных опухолей полового члена является хирургический. По данным ряда авторов, возможно выполнение повторных органосохраняющих операций с хорошими результатами. Описаны случаи успешного лечения местных рецидивов после органосохраняющего лечения рака полового члена локальным применением 5-фторурацила, лазерной аблации. Однако при больших размерах, инвазивном росте рецидивной опухоли показано выполнение ампутации полового члена. Применение щадящих методов лечения позволяет сохранить половой член 52,9%-64,1% пациентов.
Метастазы в регионарные лимфоузлы
Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором при раке полового члена является наличие регионарных метастазов. В связи с этим особую остроту приобретают вопросы, касающиеся выявления метастазов в лимфоузлы и лечения больных со стадией N+.
По данным Fossa S.D. (1987), частота поражения лимфоузлов у больных раком полового члена без отдаленных метастазов составляет 22,8%, при этом на стадии N1-2 приходится 66,7%, N3 – 33,3% наблюдений.
От 29% до 96% больных раком полового члена имеют пальпируемые паховые лимфоузлы. Согласно абсолютному большинству публикаций, данные клинического обследования не позволяют достоверно установить стадию N. В 8%-65% увеличенных лимфоузлов при гистологическом исследовании не обнаруживают клетки рака. По данным разных авторов, от 2% до 66% пациентов с не увеличенными паховыми лимфатическими узлами имеют микрометастазы .
В настоящее время единственной возможностью раннего выявления регионарных метастазов является выполнение «немедленной» паховой лимфаденэктомии. Данная операция имеет неоспоримые лечебные преимущества, достоверно увеличивая отдаленную выживаемость больных по сравнению с отсроченной лимфаденэктомией (60%-100% и 8%-38% соответственно). Раннее удаление регионарных микрометастазов обеспечивает среднюю продолжительность жизни, аналогичную таковой в группе пациентов со стадией N0.
Главным фактором, лимитирующим выполнение профилактической операции Дюкена, является высокая частота тяжелых осложнений (от 24% до 87%) при отсутствии лечебного эффекта у больных, не имеющих регионарных метастазов. С целью уменьшения числа больных с клинически негативными лимфоузлами, подвергающихся профилактической паховой лимфаденэктомии, необходимо выделение подгрупп пациентов с различным риском лимфогенного метастазирования. В связи с этим проводились многочисленные исследования, направленные на выявление факторов, способных предсказать метастатическое поражение лимфоузлов.
Большинство исследователей отмечает высокую прогностическую значимость стадии Т и степени анаплазии первичной опухоли для лимфогенной диссеминации рака полового члена. Так, по данным Ficarra V. (2002), частота поражения лимфоузлов при стадии Т1 составляет 5%-11%, Т2-3 – 60%-75%. Согласно результатам, опубликованным тем же автором, лимфогенное метастазирование при G1 отмечается в 4%-24%, G2 – 46%-79%, G3 – 82%-100% наблюдений. Складывается впечатление, что сочетание стадии Т и степени анаплазии может позволить достаточно точно предсказать наличие поражения лимфатических узлов. Solsona с соавт. предлагает разделять больных раком полового члена на группы низкого (T1G1), умеренного (T1G2-3, T2G1) и высокого (T2-3G2-3) риска. Частота наличия метастазов в регионарных лимфоузлах в данных когортах составляет 0%, 33% и 83% соответственно [цит. по Ficarra, 2002].
На основании полученных результатов автор делает вывод об однозначной необходимости удаления регионарных лимфоузлов больным с высоким риском лимфогенного метастазирования и отказе от операции в группе низкого риска. Вопрос о показаниях к выполнению паховой лимфаденэктомии остается открытым для группы умеренного риска, в которой 67% пациентов не нуждается в хирургическом вмешательстве данного объема.
В исследовании Fundacao Prudente Group отмечено увеличение частоты выявления регионарных метастазов при наличии инвазии в лимфатические сосуды с 30,6% до 63,5%. Slaiton с соавт. опубликовал данные, согласно которым инвазия в кровеносные сосуды ассоциирована с возрастанием доли пациентов, имеющих опухолевое поражение лимфоузлов с 25% до 71%. Достоверных различий частоты регионарного метастазирования в зависимости от наличия изменений, связанных с папиллома-вирусом человека, не выявлено.
Больным с не пальпируемыми регионарными лимфоузлами рекомендуется производить менее травматичную «модифицированную» лимфаденэктомию с сохранением подкожной вены бедра с последующим срочным гистологическим исследованием. При выявлении метастазов в удаленной лимфатической ткани объем вмешательства расширяют до стандартного объема лимфодиссекции.
По данным Ekstrom T. (1958), в 60% случаев отмечается двухстороннее метастатическое поражение паховых лимфоузлов при наличии их увеличения только с одной стороны. В связи с этим, во всех случаях необходимо выполнение билатеральной паховой лимфаденэктомии.
Лимфоузлами второго порядка, в которые осуществляется отток лимфы из полового члена, являются подвздошные. Их метастатическое поражение при отсутствии паховых метастазов встречается казуистически редко. Частота выявления метастазов в подвздошные лимфоузлы колеблется от 4% до 30%. Наличие метастазов в лимфоузлах таза является показанием к выполнению тазовой лимфаденэктомии, которая позволяет увеличить отдаленную выживаемость данной группы пациентов с 0% до 15%. Профилактическое удаление подвздошных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения паховых не оправдано.
Единственным эффективным методом воздействия на регионарные метастазы рака полового члена является хирургический. Применение химиотерапии при поражении лимфоузлов не улучшает результатов лечения, что подтверждается результатами многих исследований. В серии наблюдений большинства авторов лучевая терапия на область фиксированных паховых метастазов не продемонстрировала эффективности. Однако, по данным Staubitz с соавт. (1955), 5-летняя выживаемость облученных больных с регионарными метастазами, составляет 25% по сравнению с 50% в группе оперированных пациентов.
В последнее время отмечена тенденция к расширению показаний к органосохраняющему лечению больных раком полового члена. Наличие регионарных метастазов не является противопоказанием к проведению органосохраняющего лечения при раке полового члена.
Большинство больных, не получавших лечения, погибает от прогрессирования основного заболевания в течение 2 лет. Сообщений о спонтанной ремиссии рака полового члена в доступной нам литературе не обнаружено. Однако адекватное лечение позволяет добиться длительной выживаемости даже при местно-распространенных и диссеминированных опухолях.
Общая 5-летняя выживаемость больных, страдающих раком полового члена, при первой стадии заболевания (T1N0M0) равняется 70-100%, при второй (T1-2N0-1M0) – 66-88%, при третьей (T1-3N0-2M0) – 8-40,3%, при четвёртой (T1-4N0-3M1) – менее 5%.
Пятилетняя выживаемость больных, подвергнутых ампутации полового члена, при отсутствии метастазов в паховых лимфоузлах составляет 70-80%. В работе Modig H. (1993) 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, получавших органосохраняющее лечение, составила 77% и 60% соответственно. Аналогичные результаты получены Fraley E.E. (1985). По данным Soria J.C. (1997), длительная безрецидивная выживаемость пациентов, подвергнутых органсохраняюему лечению, достигает 56%.
Выявлено влияние ряда факторов на продолжительность жизни больных раком полового члена. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является наличие регионарных метастазов. Так, по данным разных авторов, опухолевое поражение лимфоузлов снижает 5-летнюю выживаемость с 53%-100% до 20%-86%. В работе Young M.J. (1991) 5 лет не пережил ни один пациент с регионарными метастазами.
Помимо стадии N, показано влияние на выживаемость больных раком полового члена ряда других факторов. Большинство авторов указывает на прогностическую значимость стадии Т. В работе Kulkarni J.N. (1994) 5-тилетняя выживаемость больных со стадией Т1 составляет 83,3%, Т2 – 60,4%, Т3 – 39,5%. Сходные результаты получены Horenblas S. (1994): 93%, 55% и 30% соответственно.
Согласно данным литературы, степень анаплазии является признаком, существенно влияющим на продолжительность жизни. В исследовании Kulkarni J.N. (1994) 5-летняя выживаемость при первой степени гистопатологической дифференцировки составила 90,3%, второй – 58,6%, третьей - 16,7%. По данным Horenblas S. (1994), средняя и высокая степень злокачественности опухоли достоверно коррелирует с худшим прогнозом.
Ряд авторов отмечает неблагоприятное влияние эндофитной формы роста опухоли на продолжительность жизни. Аналогичные результаты получены Sarin R. (1997). По данным Horenblas S. (1994), размер первичного поражения, превышающий 4 см, ассоциирован с неблагоприятным прогнозом. Ряд исследователей отмечает, что молодой возраст является неблагоприятным фактором прогноза при раке полового члена. Chiu T.Y. (1998) отметил, что проведение химиотерапии позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни.
Рак полового члена составляет 1-2% всех новообразований мочеполовой системы. Золотым стандартом лечения данной опухоли является ампутация полового члена. Однако при опухолях Т1-2 возможно применение органосохраняющего лечения с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором является наличие регионарных метастазов. Всем больным раком полового члена T2-3G2-3 показана двухсторонняя операция Дюкена. Пациенты с опухолями T1G1 могут находиться под тщательным динамическим наблюдением. Вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии в группе умеренного риска (T1G2-3, T2G1) остается спорным. Больным с не пальпируемыми регионарными лимфоузлами рекомендуется производить «модифицированную» лимфаденэктомию с последующим расширением объема операции до стандартного по показаниям. Применение лучевой и химиотерапии при регионарных метастазах рака полового члена неэффективно. Адекватное лечение позволяет добиться удовлетворительной отдаленной выживаемости.
Пациенты с опухолями T1G1 могут находиться под тщательным динамическим наблюдением. Вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии в группе умеренного риска (T1G2-3, T2G1) остается спорным. Больным с не пальпируемыми регионарными лимфоузлами рекомендуется производить «модифицированную» лимфаденэктомию с последующим расширением объема операции до стандартного по показаниям. Применение лучевой и химиотерапии при регионарных метастазах рака полового члена неэффективно. Адекватное лечение позволяет добиться удовлетворительной отдаленной выживаемости.
