У каждого рака есть «излюбленные» локализации метастазов, где чаще всего образуются вторичные очаги, абсолютно любые злокачественные опухоли дают отсевы в лёгочную ткань: рак любого органа, саркомы, меланома, заболевания кроветворной и лимфатической системы. Через лёгкие проходит вся кровь, а там всё создано для выживания бактерий, вирусов, грибов и опухолевых клеток.
Собирающий лимфу общий лимфатический проток несёт её в крупные вены, которые впадают в верхнюю полую вену, и при посредстве правых отделов сердца венозная кровь, смешанная с лимфой, тоже проходит через лёгкие. Площадь структурных единиц, составляющих то, что мы называем лёгкими — лёгочных альвеол, более 150 квадратных метров. Достаточно места, изумительное полнокровие, прекрасные условия для размножения злокачественных клеток.
Какими бывают метастазы
Метастатические узлы бывают очень разными, считают, что по плотности они полное отражение первичной опухоли. Если определять плотность на ощупь, то все опухоли тяготеют к каменистости или, по крайней мере, к костной плотности. Но плотность для очагов в лёгких понятие относительное, прощупать их можно только во время операции, которую в метастатической стадии делают чрезвычайно редко. Плотность определяют при рентгенологическом исследовании преимущественно для дифференциальной диагностики, то есть поиска признаков характерных отличий одного заболевания от другого.
Формально метастазы делят на лимфогенные и гематогенные, то есть занесенные в лёгочную ткань с лимфой или кровью, но в каждом конкретном случае разобрать, что принесло раковую клетку в альвеолу вряд ли можно, и практикующему онкологу совсем ненужно, ведь это уже ничего не изменит. Какие бы ни были метастазы по пути распространения, их надо лечить.
Метастазы в лёгких бывают разными по форме:
- Очаговые метастазы, которые на рентгеновском снимке видны образования разного диаметра. Традиционно этот вариант метастазирования считается проявлением менее агрессивной злокачественной опухоли. При небольшом распространении более благоприятно протекают именно очаговые образования. Они как раз считаются преимущественно гематогенными, то есть занесёнными кровью.
- Инфильтративные метастазы, когда опухолевые клетки расползаются по эпителиальной выстилке альвеол, что на рентгенограмме проявляется в виде сетки или разной формы затемнений. Такой вариант традиционно считают вариантом более агрессивной опухоли — агрессивные по течению меланомы и саркомы дают преимущественно очаговые, а не инфильтративные метастазы в лёгких. Эти вторичные проявления относят к лимфогенным.
- Смешанные метастазы — сочетание очаговых и инфильтративных «теней» в лёгких — частое явление в клинической практике.
По числу метастазы могут быть:
- солитарными – один очаг;
- единичными – не более десяти;
- множественными.
Метастатические узлы бывают мелкими и крупными, а ещё сливающимися друг с другом, односторонними, когда поражено одно лёгкое и двухсторонними.
Вокруг метастазов тоже могут жить бактерии, всё-таки по бронхиальному дереву проходит нестерильный воздух, а опухоль меняет местный иммунитет, и возникает воспаление. Когда внутренняя часть опухоли не получает достаточного питания — она отмирает, и в центре образуется полость распада. Если такая полость соединится с бронхом, то в неё могут попасть бактерии, и полость заполнится гноем.
Не стоит путать метастазы в лёгких и метастазы в плевре, хоть плевра очень интимно спаяна с лёгким, покрывая его снаружи. Не всегда метастазы в лёгких сопровождаются поражением плевры, плевральные листки поражаются много реже, но из лёгких опухоли могут прорастать в плевру и наоборот.
Диагностика
Как правило, динамическое наблюдение за онкологическим пациентом после лечения первичной опухоли предполагает регулярную рентгенографию органов грудной клетки. При выявлении теней в лёгких, правильно будет сделать компьютерную томографию с введением контрастного вещества. КТ способна выявить очаги меньше 5 мм, что недоступно магнитно-резонансной томографии. В дальнейшем для контроля динамики процесса после лечения также необходимо будет делать КТ.
Бессмысленно перед лечением делать КТ, а после перейти на обычную рентгенографию лёгких, пытаясь сравнивать снимки, чтобы выявить отличие прошлого состояния лёгких с настоящим. КТ обнаружит более мелкие образования, рентген способен в лучшем варианте выявить очаги более 1 см, то есть опухоли меньше сантиметра «выпадают» из-под контроля, когда нет возможности сделать контрольное КТ-обследование. Нельзя оценивать эффект лечения по паре видимых крупных очагов. Некоторые опухоли от химиотерапии уменьшаются, какие-то увеличиваются, а другие месяцами стабильны.
Клиническая симптоматика
Клинические признаки метастазов в лёгких зависят от обширности поражения и присоединения воспалительных изменений. При одиночных очагах округлой формы, небольшого размера никаких признаков поражения может и не быть, их часто случайно обнаруживают при контрольном обследовании. Площадь лёгких огромна, и несколько квадратных сантиметров опухолевого поражения альвеол не отразятся на газообмене и состоянии пациента. Множество теней, когда их уже не пересчитать, ухудшат самочувствие, провоцируя сухой кашель, плохо откликающийся на средства от кашля.
Инфильтративные метастазы раньше меняют самочувствие, поскольку к ним часто присоединяется воспаление окружающей опухоль ткани – пневмонит. Появляется кашель, может быть температура, слабость, почти как пневмония, но чуть-чуть полегче. Закупорка бронха опухолью приведёт к ателектазу – полной безвоздушности части лёгкого, присоединение инфекции существенно ухудшит состояние, повысится температура, появится одышка. Приём антибиотиков помогает снять воспаление и самочувствие улучшается, но ненадолго, потому что опухоль растёт, и безвоздушная часть лёгкого тоже увеличивается. И опять воспаляется, так и идёт по замкнутому кругу.
Запись на консультацию круглосуточно
Лечение метастазов в лёгкие
Сегодня оперировать метастазы в лёгких стали чаще, чем раньше, но всё-таки операции делают довольно редко. Радикальное лечение метастазов в лёгкие – оперативное в принципе возможно при определённых условиях:
- не должно быть первичной опухоли или рецидива;
- не должно быть метастазов в других органах;
- метастаз в лёгком очаговый и единственный или не более 3 очагов;
- скорость прогрессирования опухолевого процесса должна быть невысокой, как правило, после радикального лечения первичной опухоли до появления метастаза должно пройти более года;
- со времени появления метастаза в лёгком в течение полугода не должно появиться других метастазов;
- состояние пациента должно позволять довольно сложное оперативное вмешательство, потому что во время операции реальная ситуация может оказаться значительно хуже, чем описывалась при компьютерной томографии, и придётся удалять больше запланированного.
Основное лечение метастазов в лёгких – химиотерапия. схема которой определяется первичной опухолью, при раке молочной железы ещё и гормональная терапия, естественно, при наличии чувствительности к ней.
Лучевая терапия множественных метастазов в лёгких проводилась в экспериментальных группах, результаты неудовлетворительные. При единственном довольно крупном очаге облучение возможно, но эффективность много хуже, чем при раке лёгкого. Наличие метастаза, где бы то ни было, показатель диссеминации — разброса злокачественных клеток, что не предполагает хорошего прогноза в отношении возможности полного излечения.
Паллиативная помощь больному
Лечатся метастазы в лёгкие трудно и когда-нибудь опухолевые клетки выйдут из-под лекарственного контроля, начав размножаться, невзирая на регулярную химиотерапию. Компенсаторные возможности лёгких довольно высокие, но при множественных метастазах свободная от опухоли ткань не справляется с работой за всё лёгкое, газообмен нарушается и развивается дыхательная недостаточность.
Функциональная недостаточность лёгких не проходит изолированно, потому что кислородное голодание начинают испытывать все органы, и в первую очередь, сердечно-сосудистая система. Сначала дыхательная недостаточность проявляет себя одышкой только при ходьбе, со временем одышка появляется при любом движении, затем уже и в покое. Пациент задыхается лёжа в постели, его мучит постоянный кашель, отекают ноги, учащённое сердцебиение и сильнейшая слабость практически постоянны, а при малейшем движении всё это на порядок усугубляется.
Несколько помогает кислородотерапия, причём длительная – не менее 15 часов в день. Не всегда это возможно обеспечить на дому, хотя есть специальные дыхательные маски. Государственные онкологические учреждения таких пациентов экстренно не госпитализируют. а отделения паллиативной терапии пока ещё большая редкость, их скорее нет, чем они есть. Госпитализация в обычный терапевтический стационар почти бесполезна, в хосписе могут наладить кислородотерапию и только.
При тяжёлой дыхательной недостаточности этого мало, есть большая нужда в неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, без установки трубки в трахею. Конечно, это не радикальное лечение, это не спасёт от метастазов, но уменьшение страданий больного возможно. Искусственная вентиляция уменьшит частоту дыхания, снизит интенсивность одышки, даст некоторый отдых дыхательным мышцам, изменит состав крови, и даже «отодвинет» воспалительные изменения лёгких. Дыхательная поддержка задыхающегося и тяжко страдающего от удушья больного способна улучшить качество его жизни.
Дома такому больному помочь нельзя: человек дышит так, что слышно на расстоянии, кашляет днём и ночью, а родные ничем помочь не могут, страдают все. Если бы не метастатическая стадия, то такого задыхающегося пациента госпитализировали бы в отделение интенсивной терапии. Но с метастазами в государственную реанимацию не кладут. Пессимистический прогноз при распространённой опухоли несомненен, но так человек может мучиться неделями и месяцами, тогда как ему можно помочь.
А как можно помочь задыхающемуся больному с метастазами злокачественной опухоли в лёгких знают реаниматологи и онкологи Европейской клиники.
