Главной целью клинического исследования меланомы за последние несколько десятилетий было определение клинических и гистопатологических факторов, которые точно предсказывали бы развитие болезни, ее рецидивы и причину смерти. Установлено, что комбинация нескольких факторов более точно предсказывает прогноз у пациентов с меланомой I или II стадии, чем любая изолированная особенность болезни. Детальный анализ клинических и гистопатологических признаков позволил разделить болезнь на группы риска различной степени: низкую, промежуточную и высокую.
Прогностические факторы для I и II стадии болезни
Клинические факторы прогноза меланомы
Анатомическая область расположения меланомы. Анатомическое местоположение первичного очага меланомы — важный прогностический фактор. Меланомы, возникающие в различных областях тела, ведут себя по неизвестным причинам по-разному. Таким образом, локализация опухоли часто служит независимой переменной для предсказания исхода болезни. Излюбленная локализация опухоли у мужчин — туловище, у женщин — нижние конечности. В целом опухоли конечностей имеют намноголучший прогноз, чем туловища, шеи или головы. Также отмечено, что лучшим прогнозом отличаются опухоли нижней части туловища, чем опухоли верхней части туловища.
Опухоли, возникающие на ладонях и стопах, всегда ассоциируются с плохим прогнозом. Доказано, что первичное местоположение опухоли на стопе является независимым фактором риска для возникновения скорого рецидива. Опухоли, расположенные на передней поверхности конечностей, имеют лучший прогноз, чем опухоли, возникающие на задней поверхности.
На основании вышесказанного по местоположению опухоли можно разделить пациентов на группы по степени риска развития рецидидов и метастазирования. Меланомами наиболее высокой степени риска являются опухоли, расположенные на скальпе, щеках, по средней линии туловища, на верхней трети бедра, кистях и стопах, в области подколенной ямки и гениталий Поя и возраст
Хотя пол не является независимым фактором прогноза, для женщин характерна локализация опухоли на нижних конечностях, что уже предполагает лучший прогноз. Однако многие исследования все же свидетельствуют о лучшем прогнозе у женщин, чем у мужчин. Отмечено, что женщины в возрасте до 50 лет имеют значительно более высокую степень выживания, чем мужчины и женщины старше 50 лет. Также более благоприятный прогноз отмечен у женщин любого возраста и мужчин моложе 50 лет, чем у мужчин старшее 50 лет.
Гистологические факторы риска меланомы
Меланома радиальной стадии роста. которая является нетуморогенной и неспособна к метастазированию, при адекватной резекции должна быть излечимой в 100% случаев. Однако при неполноценном удалении образования оно может рецидивировать и прогрессировать с развитием вертикальной стадии роста.
Вертикальная стадия роста меланомы является туморогенной, т.е. при ней формируется узел опухоли и, в отличие от радиальной стадии роста, возможно метастазирование опухоли. Одна из важных задач гистологического исследования меланомы состоит в том, чтобы выявить переход в вертикальную стадию роста. Свидетельством такого перехода является присутствие одного из двух нижеследующих гистологических признаков. Это обнаружение любого количества митозов в опухолевых клетках дермального компонента или наличие в дерме больших групп клеток, чем самые большие группы в эпидермисе.
Толщина дермальноео компонента меланомы
Толщина агрессивного компонента в меланоме рассматривается как одна из наиболее важных переменных для определения прогноза.
А. Бреслоу предложил разделить меланомы на группы на основании так называемых контрольных точек толщины, которые, по его мнению, ассоциировались с изменениями в прогнозе. Величина 0,75 мм была определена автором методики как гарант без-рецидивного и безметастатического выживания больных при длительных сроках наблюдения. При толщине опухоли до 1,5 мм процесс метастазирования главным образом связан с поражением лимфатических узлов, тогда как при увеличении этого параметра возрастает вероятность гематогенного метастазирования. При увеличении толщины опухоли более 4 мм прогноз заболевания резко ухудшается из-за большой вероятности появления гематогенных и лимфогенных метастазов в ближайшие сроки наблюдения. Таким образом, было выделено шесть нижеследующих групп: 1) толщина опухоли меньше чем 0,76 мм, 2) 0,76 мм — 1,50 мм, 3) 1,51 мм — 2,25 мм, 4) 1,5 мм — 2,25 мм, 5) 2,26 мм — 3,0 мм, и 6) больше чем 3,0 мм. При определении толщины инвазии по Бреслоу пользуются микрометром, установленным в окуляре микроскопа. Производят замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера является зернистый слой эпидермиса, а нижней — наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожной клетчатки.
Многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза при меланоме кожи выявили очень высокую информативность показателя толщины опухоли, превосходящую все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. Однако проведенное М. Keefe и соавт. исследование 4000 пациентов с меланомами показало, что нельзя определить действительно биологически уместные контрольные точки толщины опухоли, связанные с выживанием больных. Вероятно, что летальность пациентов с меланомами небольшой толщины зависит от присутствия вертикальной стадии роста, а также от других прогностических факторов, в первую очередь — от митотической активности опухоли и иммунологического ответа организма. Уровень инвазии в дерму
W.H. Clark с соавт. в 1969 г. выделили 5 уровней инвазии меланомы в дерму.
• I уровень — клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса, и процесс соответствует стадии in situ;
• II уровень — опухоль разрушает базальнуто мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы;
• III уровень — клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в сетчатый слой;
• IV уровень — инвазия сетчатого слоя дермы;
• V уровень — инвазия подлежащей жировой клетчатки.
Классификация W.H. Clark и методика A. Breslow, no сути, аналогичны, определение толщины опухоли и глубины инвазии меланомы дополняют и уточняют один и тот же прогностический показатель.
