Хирургическое лечение. Хирургический метод может использоваться как самостоятельно, так и быть составляющей частью комбинированного, комплексного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере связано со своеобразием биологических и морфологических особенностей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническому метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легкостью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так называемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченными возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере совершенствования техники хирургических вмешательств, включая разработку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиальных разногласий в отношении объема хирургических операций, показаний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к комбинированному и комплексному лечению.
Хирургическое лечение складывается из оперативного вмешательства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.
Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу, могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Хирургическое вмешательство на первичном очагепри меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила - радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой,мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на 3 —5 см. на конечностях и 5—8 см. на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см. и до 15—20 см. соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфооттока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм. и I — II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т.е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т.е. на расстоянии не менее 3 — 5 см. от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий - в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление, только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке.
Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.
Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц. однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристиками, ряд существенных недостатков.
В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.
Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т.д.
Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.
Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.
Выше приведены основные положения, с которыми сталкивается онколог при хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при начальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет должен быть отдан комбинированному или комплексному методам лечения.
Показанием к комбинированному лечению может явиться развитый опухолевый процесс, соответствующий, по данным комплексного обследования, стадиям pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста, наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспалительной реакции, сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз обстоятельств.
Противопоказанием к комбинированному лечению служат отдаленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние и преклонный возраст больных.
Комбинированное лечение слагается из радикального хирургического вмешательства и других, дополнительных видов воздействия на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения, используемых перед, во время и (или) после операции.
Наиболее распространенный компонент комбинированного лечения — предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного проведения хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и снижения вероятности отдаленного метастазирования.
По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, предоперационное облучение первичной опухоли следует проводить с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4 — 5 Гр. с включением в поле облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см. от краев опухоли. В процессе облучения поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую самой опухолью. Суммарная доза составляет 80 — 100 Гр. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводят дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40 — 45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно. Хирургическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лимфатических узлах производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии — сразу по окончании лучевой терапии.
В задачи предоперационного облучения входят: снижение биологического потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста, уменьшение объема, ограничение, купирование параканкрозного воспаления, в задачи послеоперационного — повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и субклинических очагов опухолевого роста.
Среди физических факторов, модифицирующих радиочувствительность злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная гипертермия. Биологическая целесообразность применения гипертермии теоретически обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследованиями. Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сенсибилизирующего действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии на опухоль реализуется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, торможение кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же противоопухолевый эффект гипертермии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к радио- и химиотерапии через модификацию митотического цикла, улучшение трансмембранного переноса, повышение чувствительности к лекарственным препаратам, иммунного ответа организма. Вследствие сниженного (особенно в гипоксических зонах) объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1—2° С больше, чем окружающие ткани, при этом усиливается их тепловое повреждение и эффект последующего облучения. В конечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42—43°С, 30—60—120 мин.) в опухолях, в отличие от нормальных тканей, возникают продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные нарушения. Обеспечивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширяется радиотерапевтический интервал.
В связи с особенностями биологии опухолевого роста и развития меланом, характеризующимися склонностью к быстрому распространению процесса вообще и вскоре после хирургического вмешательства на первичном очаге в частности, наиболее патогенетическими представляются методы, включающие общие воздействия. Особенно целесообразными и необходимыми они становятся при прогностически неблагоприятных формах заболевания и наличии отягчающих прогноз обстоятельств. В таких случаях, как и при развитых и генерализованных формах заболевания, применяется комплексное лечение.
Как известно, под комплексным лечением понимают такой вид терапии, в который входят два или несколько разнородных воздействий на опухолевый процесс, но при этом обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами местно-регионарной зоны поражения (химио, гормонотерапия и т. д.). Комплексному лечению больных меланомой посвящено большое число исследований. Приводимые разными авторами результаты противоречивы, так что разработка эффективных схем комплексного лечения меланомы представляет собой весьма актуальную проблему современной онкологии.
В план комплексного лечения меланом входит ряд противоопухолевых воздействий: хирургическое, электрохирургическое, лазерное удаление опухолевых образований, системная и регионарная, моно- и полихимиотерапия, лучевая терапия, в том числе паллиативная, иммунотерапия, гормонотерапия и т. д. С появлением новых лекарственных препаратов, разработкой наиболее рациональных их комбинаций и условий использования расширяются возможности комплексной терапии меланом. При этом незыблемым остается принцип адекватного применения тех или иных компонентов комплексного лечения в строгой зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса и с учетом соматического состояния каждого конкретного больного, его функциональных резервов и возможностей.
Одним из ведущих противоопухолевых воздействий в рамках комплексного лечения является химиотерапия. Большинство исследователей считают, что химиотерапевтические воздействия сами по себе пока еще не позволяют обеспечить надежную профилактику рецидивов и метастазов меланомы, прежде всего из-за относительно низкой чувствительности ее к цитостатическим средствам, в том числе к самым современным. Возникает, следовательно, необходимость в повышении эффективности лекарственного лечения не только путем разработки и внедрения новых химиопрепаратов, но и за счет усовершенствования режимов введения лекарств, изменения условий их действия посредством применения модификаторов химиочувствительности опухолей, использования иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.
Иммунологические аспектыв проблеме лечения меланом привлекают особое внимание, потому что эта опухоль относится к разряду иммунозависимых новообразований. В связи с этим и с учетом неудовлетворительных результатов лечения меланом кожи с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (по данным большинства авторов, пятилетняя выживаемость находится в пределах 20—30%) в последние два десятилетия были предприняты многочисленные исследования, посвященные иммуно- и химиоиммунопрофилактике рецидивов и метастазов меланомы после радикальной хирургической операции. Особое внимание в качестве агента, воздействующего на опухоль и иммунную систему, уделяется интерферону. Он входит в группу естественных белков, продуцируемых некоторыми клетками в ответ на воздействие бактерий, вирусов, опухолевых клеток.
Противопоказаниями к лечению интерфероном являются: сердечно-сосудистая недостаточность, состояние после шунтирования коронарных сосудов, нарушения мозгового кровообращения, состояние депрессии в анамнезе; возраст сам по себе не служит противопоказанием к лечению.
Следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при высокодозном режиме лечения интерфероном почти в 50% случаев приходится снижать дозировку из-за побочных эффектов и осложнений, так что низкодозные схемы также представляют практический интерес.
Заключение: следует отметить, что новые познания биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможности генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др.
