Важнейшее условие лечения лимфогранулематоза - максимально раннее назначение комплексного поэтапного лечения, включающего удаление селезенки, лучевую и опухолевую терапию.
У больных с I-II А стадией при локализованных формах (изолированные лимфоузлы, лимфогранулематоз селезенки, желудка и т. п.) по возможности производится хирургическое лечение - удаление единичных конгломератов лимфатических узлов, селезенки с обязательной последующей рентгенотерапией. Облучение осуществляется на гамма-терапических аппаратах.
В настоящее время с успехом используется последовательное субтотальное и тотальное, многопольное, с хорошей системой защиты облучение по так называемой радикальной программе всех лимфоузлов: шеи, подмышечных, над- и подключичных, медиастинальных, абдоминальных, паховых. При этом облучаются как пораженные зоны, так и профилактически внешне не измененные, являющиеся наиболее вероятными "кандидатами" на метастазирование процесса. Суммарная доза, на каждую область у взрослых достигает 3,5-4,5 тыс. рад, у детей 2,5-3,5 тыс. рад.
Для предупреждения уменьшения количества лейкоцитов рекомендуются переливания крови 2-3 раза в месяц, при возникновении этого состояния - лейкоген и батилол.
Облучение повторяют через месяц в полной или половинной дозе. Пока имеется локальное положение даже нескольких групп лимфоузлов, процесс может быть полностью ликвидирован и часто не требует поддерживающего лечения или возможны длительные полные ремиссии (более 5 лет), особенно у больных лимфогистиоцитарным и склеронодулярным вариантами.
У больных с II Б и III А стадиями всегда существует опасность распространения заболевания из необлученных узлов, особенно расположенных ниже диафрагмы, еще во время проведения лучевой программы. В этих случаях для индукции ремиссии показана полихимиотерапия (вводная - сокращенная схема) в сочетании с облучением вначале только тех узлов, которые остались увеличенными после химиотерапии (минимальная программа), затем с включением в зону облучения всех отделов лимфатической системы, расположенных выше или ниже диафрагмы (максимальная программа). После лучевого воздействия назначается поддерживающая полихимиотерапия в течение 2-3 лет.
При генерализованных и диссеминированных (распространенных) формах в III Б и IV стадиях лимфогранулематоза после морфологического подтверждения диагноза, проведения лапаротомии и удаления селезенки можно применять комбинированную химио- и рентгенотерапию.
Общая схема лечения лимфогранулематоза включает в себя два этапа: индукцию (стимуляцию) ремиссии с помощью цикловой полихимиотерапии (по какой-либо из апробированных схем) й консолидацию (поддержание) ремиссии посредством назначения поддерживающих циклов лекарственной терапии или радикальной лучевой терапии. Используют несколько комбинаций следующих цитостатиков: циклофосфан (эндоксан), натулан (прокарбазин), мустарген (эмбихин), допан, диранол, хлорбутин, онковин (винкристин), винбластин, нитрозомочевина и др.; противоопухолевые антибиотики (брутомицин, адриомицин, блеомицин) эффективны при легочной форме.
Существуют различные схемы лечения лимфогранулематоза, выбор осуществляется в индивидуальном порядке с учетом тяжести и длительности течения заболевания, степени поражения и наличия сопутствующей патологии.
Лечение по любой схеме предусматривает проведение 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами между ними. Программа состоит из 6 циклов (преднизолон назначается только в 1-м и 4-м циклах).
У больных лимфогистиоцитарным и склеронодулярным вариантами более эффективно применение схем МОРР и СОРР, а при смешано-клеточном варианте - композиция СУРР. При очень тяжелом течении заболевания используют блеомицин, адриомицин. Существуют и другие схемы лечения.
При применении полихимиотерапии клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе проведения первого цикла. Он выражается в улучшении самочувствия больных, исчезновении симптомов интоксикации, уменьшении размеров опухолевых образований и нормализации показателей крови. В этом случае при появлении признаков ремиссии полихимиотерапия должна быть продблжена до 6 циклов (в стационаре или амбулаторно). Если после первого цикла терапевтический эффект отсутствует или процесс прогрессирует, то схему следует изменить.
В любой стадии заболевания при малейших признаках интоксикации обязательно использование вновь химиотерапии. При снижении показателей периферической крови редуцируют (восстанавливают) дозы цитостатиков, вводят лейкотромбовзвесь, эритромассу. При отсутствии преднизолона в 1-м и 4-м циклах возможны аллергические реакции на натумен (крапивница, лекарственная лихорадка, токсикодермия, геморрагический васкулит), для прекращения которых следует использовать средства десенсибилизирующей терапии.
Возникновение таких побочных явлений лекарственной терапии, как алопеция (облысение) и аменорея, не является показанием к отмене противоопухолевых препаратов и специального лечения не требует. Появление симптомов токсического полиневрита, связанного с введением онковина, требует его отмены или замены, а также назначения кокарбоксилазы, витаминов группы В, глютаминовой кислоты, ганглерона.
Поддерживающая химиотерапия проводится циклами по той или иной схеме в течение первого года наблюдения (отсчет производится с момента окончания 6 цикла) - один цикл в 2-3 месяца, на второй год - в 3-4 месяца, в течение 3 года - один цикл в 6 месяцев. Ее рекомендуется проводить при вовлечение в патологический процесс костного мозга, множественном поражении костей либо одновременно двух или более органов, а также при наличии противопоказаний к лучевому лечению (интоксикация, цитонемия, кахексия). При этом целесообразно применять схемы полихимиотерапии, с помощью которых достигнута ремиссия.
Остальным больным с III Б - IV стадиями лимфогранулематоза, находящимся после циклов той или иной схемы полихимиотерапии в ремиссии, рекомендуется проведение лучевой терапии на зоны, где первоначальная опухоль достигла наибольших размеров или не произошло ее полного обратного развития. Продолжительность перерыва между полихимио- и лучевой терапией зависит в основном от показателей крови.
При нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов он не должен превышать 2-3 недель. Участки, в которых не произошло полного рассасывания опухоли под влиянием предшествующей полихимиотерапии, облучаются в суммарных очаговых дозах, радикальных для лимфогранулематоза, остальные ранее пораженные области - в половинной дозе.
Возникновению рецидивов способствует несоблюдение курсов поддерживающей терапии, необходимого ее режима, физические перегрузки, облучения, беременность, роды; физио- электро- и тепловые процедуры противопоказаны. Санаторно-курортное лечение с учетом вышеназванных рекомендаций в привычном для больного климате или в средней полосе вполне допустимо.
Всем больным лимфогранулематозом противопоказана работа, связанная с воздействием повышенной радиации, облучением, токов высокой частоты, солей тяжелых металлов, неблагоприятных метеорологических у условий, значительным нервным и физическим напряжением.
