ОВ - общая выживаемость
БР - безрецидивная выживаемость
TRAP- тартрат-устойчивая кислая фосфатаза
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
БГЛ - лейкоз из больших гранулярных лейкоцитов
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) - хроническое лимфопролиферативное заболевание, выделенное из хронического лимфолейкоза в 1958г [25] в связи со своеобразием морфологии, клинического течения и тактики лечения. Заболевание протекает с вовлечением костного мозга, селезенки и проявляется цитопенией, спленомегалией. Особенностью заболевания является присутствие характерных лимфоидных клеток с «ворсинчатой» морфологией и особым иммунофенотипом.
Несмотря на относительную редкость (1 случай на 150 000 населения в год) [4], пациенты с ВКЛ регулярно встречаются в практике гематолога, причем в последние годы это заболевание все чаще диагностируется не только у лиц старшего возраста, но и у больных в возрасте моложе 40 лет. Довольно часто (по нашим наблюдениям примерно в 25% случаев) заболевание протекает без лейкопении – так называемая «вариантная форма ВКЛ» [198,276], что диктует необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики со сходными лимфопролиферативными заболеваниями. Естественное течение болезни варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптомной цитопении, приводящей к гибели больных, в первую очередь от инфекционных, а также от геморрагических и анемических осложнений. Средняя продолжительность жизни больных ВКЛ без адекватного лечения составляет примерно 5 лет [27]. Подбор терапии для этого заболевания долго оставался нерешенной задачей – разные режимы моно- и полихимиотерапии, применение стероидов были неэффективны, и до 80х годов единственным методом лечения являлась спленэктомия. Прогресс в лечении ВКЛ начался в 1984г с применения α-интерферона [232], позволившего получать в 10% случаев полные, а в 70% случаев - частичные ремиссии [276,233], что существенно улучшило течение и прогноз ВКЛ. Недостатком этого метода лечения является его длительность, малое число полных ремиссий, необходимость пожизненной поддерживающей терапии у большинства больных. Кардинальное изменение результатов лечения ВКЛ связано с применением препаратов из группы лекарственных средств - аналогов пурина: 2-дезоксикоформицина (DCF, пентостатин) и 2-хлордезоксиаденозина (2-CdA, кладрибин). DCF (пентостатин) начали применять в лечении больных ВКЛ с 1984г [170,266], что привело к достижению 60% полных и 25% частичных ремиссий [171], в том числе и у больных с неэффективностью иной терапии [52]. Однако, с учетом токсичности пентостатина (нейро-, нефро-, гепатотоксичность, инфекционные осложнения), а также в связи с меньшей эффективностью по сравнению с кладрибином, с 90х годов именно кладрибин стал препаратом выбора при лечении ВКЛ [273]. Лечение кладрибином в настоящее время наиболее эффективно: частота полных ремиссий составила 85%, частичных ремиссий - 12%. Тем не менее, даже в полной клинико-гематологической ремиссии можно выявить минимальный клон опухолевых клеток в костном мозге, и у 25-40% больных при последующем наблюдении регистрируется рецидив заболевания [96,272]. В то же время кладрибин, не обладая в терапевтических дозах нейро-, нефро- и гепатотоксичностью, имеет гематологическую токсичность, проявляющуюся в основном глубокой и длительной нейтропенией, чреватую риском развития тяжелых, подчас фатальных инфекционных осложнений [57,96,249].
Отсутствие, в связи с относительной редкостью заболевания, длительных наблюдений за достаточно большой группой больных ВКЛ, оставляет до настоящего времени нерешенным вопрос об оптимальной тактике терапии и последовательности ее отдельных этапов для получения стойкого длительного эффекта с минимизацией побочных действий. Опыт большинства центров в стране ограничен немногочисленными случаями наблюдений без единого протокола обследования и лечения. Решение данной проблемы требует многолетнего отбора больных ВКЛ и наблюдения за ними.
Все это послужило причиной начать собственную работу по отбору больных ВКЛ в нашем центре с проведением полноценного диагностического исследования, оценкой эффективности лечения и наблюдением в динамике в течение длительного периода.
Охарактеризовать представительную группу больных волосатоклеточным лейкозом и разработать оптимальный протокол его лечения.
Сравнить клинические и лабораторно-диагностические особенности типичной и вариантной форм волосатоклеточного лейкоза.
Сопоставить клинико-диагностические параметры волосатоклеточного лейкоза в зависимости от возраста дебюта заболевания.
Сравнить эффективность спленэктомии, α-интерферона, кладрибина и их сочетаний при разных формах волосатоклеточного лейкоза и выделить группу повышенного риска развития рецидива заболевания.
Оценить осложнения лечения и разработать возможную их профилактику.
Предложить оптимальный протокол лечения волосатоклеточного лейкоза.
Впервые в стране собран большой клинический материал редкого лимфопролиферативного заболевания – волосатоклеточного лейкоза. Дана сравнительная оценка клинических и иммунофенотипических особенностей типичной и вариантной форм заболевания в старшей и молодой возрастных группах. Оценена эффективность разных методов лечения (спленэктомия, α-интерферон, кладрибин). На основании полученных данных показано, что оптимальной тактикой лечения волосатоклеточного лейкоза является последовательное применение α-интерферона и кладрибина. Показано, что дебют заболевания в молодом возрасте является фактором риска развития рецидива, в том числе раннего, при применении стандартного протокола лечения.
В работе на большом материале проведено сравнение клинических и лабораторно-диагностических особенностей типичной и вариантной форм волосатоклеточного лейкоза. Дан алгоритм диагностики и лечения волосатоклеточного лейкоза. Продемонстрированы преимущества тактики лечения волосатоклеточного лейкоза с последовательным применением альфа-интерферона и 2-CdA. Выявлена группа риска рецидива волосатоклеточного лейкоза.
Положения, выносимые на защиту.
Типичная и вариантная формы ВКЛ отличаются друг от друга по соотношению пола и возраста заболевших, степени выраженности спленомегалии, наличию лимфаденопатии, обнаружению дополнительных иммунофенотипических маркеров и частоте сопутствующей моноклональной секреции.
ВКЛ выявляется в молодом возрасте (моложе 40 лет) в четверти случаев заболевания, отличается большей частотой встречаемости вариантной формы, лимфаденопатии и выраженной спленомегалии, особенностями иммунофенотипа, а также частотой и тяжестью инфекционных осложнений течения болезни.
Эффективность спленэктомии, терапии α-интерфероном и кладрибином (2-CdA) при разных формах волосатоклеточного лейкоза сопоставима. Дебют ВКЛ в молодом возрасте является фактором повышенного риска рецидива заболевания.
Основное осложнение применения кладрибина (2-CdA) – длительная миелотоксическая супрессия. Предварительное назначение α-интерферона позволяет избежать этого осложнения.
Максимально безопасной и эффективной терапией всех форм ВКЛ является последовательное применение α-интерферона и кладрибина. У больных ВКЛ молодого возраста необходимо присоединение терапии поддержания ремиссии.
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с вовлечением костного мозга и селезенки, проявляющееся цитопенией, спленомегалией и присутствием в костном мозге и крови опухолевых лимфоидных клеток с особой морфологией и фенотипом [8,48].
ВКЛ – отдельная нозология с характерным набором клинических и лабораторных признаков и хроническим течением, в настоящее время отличается благоприятным прогнозом при адекватном лечении. Вероятно, впервые это заболевание было отмечено Ewaldв 1923г как атипичная форма хронического лимфолейкоза со спленомегалией, без увеличения лимфоузлов, с наличием в крови ворсинчатых мононуклеаров [81]. В пятидесятые годы прошлого века сходные случаи заболевания описывали эпизодически под названиями «ретикулоэндотелиоз», «гистиоцитарный лейкоз» и т.п [20,137,207]. Первое полноценное описание ВКЛ как отдельной клинической нозологии сделалаBouroncleс соавторами в 1958г, собрав 26 случаев «лейкемического ретикулоэндотелиоза» и заключив, что это отдельное заболевание, требующее особой тактики лечения [25]. В этом наблюдении были отмечены спленомегалия, преобладание среди пациентов мужчин и частота инфекционных осложнений, явившихся причиной смерти в четверти приведенных случаев. Также было указано на особенности морфологии опухолевых клеток при этом заболевании, трудность получения аспирата костного мозга и эффективность спленэктомии. Термин «волосатые клетки» при этом заболевании впервые применилиSchrekиDonnellyв 1966г, привлекая внимание к волоскоподобным отросткам цитоплазмы опухолевых клеток, видимым при фазово-контрастной микроскопии, и высказав гипотезу о принадлежности этих клеток к лимфоидным [250]. Развитие морфологических (включая электронную микроскопию) и иных методов исследования в 70-х гг. способствовавших уточнению схемы кроветворения, происхождения опухолевых клеток при гематологических заболеваниях и поиска их нормальных аналогов выдвинуло две версии относительно предшественника «волосатых клеток» («ВК»). Часть исследователей предполагали их лимфоцитарное происхождение, другие относили их к клеткам моноцитарно-макрофагального ряда, аргументируя это, в частности, присущей ВКЛ моноцитопенией [34,139,211,253]. Эти дебаты привлекали внимание к заболеванию, приводя к выработке более четких диагностических критериев и более частому распознаванию ВКЛ у гематологических больных. В результате многочисленных исследований к настоящему времени установлена принадлежность «ВК» к В-лимфоцитам. Так, в 1969г, в эру до появления представления о разделении лимфоцитов на Т- и В-популяции,Rubinи соавторы выявили, что «ВК» относятся к иммуноглобулин-секретирующим лимфоцитам [242]. В 70-е годы многочисленные исследователи (Cotovskyс соавт,Fuс соавт,Haakс соавт) установили В-клеточную лимфоидную природу ВК, подтвержденную выявлением моноклонального иммуноглобулина [48,93,121]. Постепенно был сформирован диагностический «портрет» ВКЛ, включающий клиническую картину заболевания, морфологию «ВК» и ряд лабораторных тестов, важнейшими из которых являются наличие тартрат-устойчивой кислой фосфатазы в цитоплазме «ВК» и характерный набор антигенов – кластеров дифференцировки (CD) на поверхности клеток.
История применявшейся при ВКЛ лечебной тактики отражает смену этапов терапии в лечении гематологических заболеваний, приведших к высокой результативности дифференцированного лечения отдельных нозологий, достигнутой в настоящее время. В 60-е и даже 70-е годы, хотя ВКЛ был уже выделен как самостоятельное заболевание, в связи с редкостью этой болезни его часто путали с апластической анемией, миелофиброзом и даже острым лейкозом. Наблюдения за все большим количеством больных привело к выводу о хроническом и в большинстве случаев относительно доброкачественном течении болезни. В клинических исследованиях, проведенных в 80-е годы, в одно из которых было включено 211 пациентов, средняя выживаемость составляла более 53 мес [90,102]. Довольно рано была обнаружена эффективность спленэктомии в большинстве случаев заболевания, отсутствие хороших результатов при применении агрессивной химиотерапии, стероидов и лучевой терапии [29,101,105,187]. Причина эффективности спленэктомии при ВКЛ до сих пор окончательно не ясна, видимо, имеет значение как удаление массы опухоли, так и ликвидация явлений гиперспленизма [3,105,299]. К сожалению, стойкий эффект после спленэктомии сохраняется у небольшой части больных, у большинства в те или иные сроки болезнь прогрессирует. Спленэктомия оставалась единственным адекватным методом лечения этого заболевания до 1984г, когда Quessadaс коллегами впервые с успехом применили при ВКЛ альфа-интерферон (α-ИФ) [232]. Это было началом успешного применения биологических агентов, в частности рекомбинантных белков, в лечении разнообразных опухолевых и неопухолевых заболеваний. В настоящее время α-ИФ с успехом применяют в лечении хронического миелолейкоза, лимфом, миеломы, меланомы, гепатитов и т.д. До настоящего времени точный механизм его действия неясен, тем не менее, лечение рекомбинантным α-ИФ приводило к достижению полной или частичной ремиссии при ВКЛ более, чем в 70% случаев, при эмпирически определенной длительности лечения 12 мес [138,236,275,297]. Вторым рекомбинантным белком, впервые испытанным в лечении при ВКЛ, стал гранулоцитарный колониестимулирующий ростовой фактор, примененный для уменьшения свойственной этому заболеванию нейтропении, часто сопровождающейся развитием фатальной инфекции [99]. Наибольший успех в лечении ВКЛ связан с применением с конца 80-х - начала 90-х гг. новой группы лекарственных средств – аналогов пуринов, а именно пентостатина (дезоксикоформицина,DCF) и кладрибина (2-хлордезоксиаденозина, 2-CdA) [221,266]. Эти препараты высоко эффективны в лечении ВКЛ, с большой (более 70 %) частотой достижения полных стойких ремиссий, не требующих поддерживающей терапии, что является большой редкостью при хронических лейкозах, при малой токсичности и короткой продолжительности лечения. Кладрибин чаще используется в лечении ВКЛ в связи с преимуществом короткого курса лечения и сравнительно низкой токсичностью [221]. Первоначально высокая частота достижения полных ремиссий, вызванных единственным курсом применения препарата, дала надежду на полное излечение ВКЛ. Однако в дальнейшем было показано, что у трети больных развивается рецидив заболевания, и что у всех пациентов даже в полной ремиссии с помощью иммунологических или молекулярно-генетических методов присутствуют признаки минимальной остаточной болезни [56,79,88,123]. Таким образом, к настоящему времени стало ясно, что существующие сейчас методы лечения ВКЛ не ведут к его излечению и уничтожению опухолевого клона, но вызывают длительные стойкие ремиссии.
Тем не менее, ввиду относительной редкости ВКЛ, остаются неизученными отдельные аспекты его лечения, в частности, место отдельных видов лечения (спленэктомия, α-ИФ, кладрибин) и оптимальная последовательность их применения, способы минимизации осложнений терапии. Небольшая частота встречаемости в практике гематолога делает познавательным анализ различных этапов терапии ВКЛ на большом клиническом материале.
Биологические особенности субстрата опухоли – «волосатых клеток».
Как и при других опухолях, многие, если не все особенности патогенеза и течения ВКЛ связаны с отдельными биологическими характеристиками опухолевых «ВК».
К настоящему времени установлено, что «BK» являются аномальным клоном резко активированных зрелых В-лимфоцитов, остановленных на поздней стадии созревания [37,162]. Эта активация, вероятно, определяет большинство специфических особенностей «ВК» и проявлений ВКЛ. Причины подобной активации до настоящего времени неизвестны. Тем не менее, несмотря на активацию, у «ВК» низкий индекс пролиферации, вследствие чего болезнь обычно протекает хронически. У «ВК» реарранжированы гены как легких, так и тяжелых цепей иммуноглобулина, это позволяет характеризовать эти клетки как зрелые В-лимфоциты и дополнительно подтверждается сильной (клональной) экспрессией на них легких цепей поверхностных иммуноглобулинов (sIg) [168]. Показаны необычное преобладаниеIgG3 и экспрессия множества изотипов тяжелых цепей, сосуществующих в одной клетке [162]. Это можно связать с остановкой клеточной дифферецировки на этапе переключения изотипов. Точно не установлено, насколько «ВК» дифференцированы, однако известно, что в отличие от плазматических клеток, они не секретируют больших количеств иммуноглобулина [112,125,219]. В-клеточные маркеры подтверждают зрелую природу «ВК», не осуществивших окончательную дифференцировку. Так, зрелые В-клеточные маркеры, обычно утрачиваемые при конечных стадиях дифференцировки В-лимфоцитов (CD19,CD20,CD40 иFMC7) присутствуют на «ВК», в то время как ранние В-клеточные маркеры, такие, какCD10, обычно отсутствуют [165]. Помимо этого, «ВК» экспрессируют типичный для плазматических клеток антиген РСА-1, но без остальных иммунофенотипических признаков плазмоклеточной дифференцировки [13]. В процессе нормального иммунного ответа активация В-лимфоцитов является результатом быстрой последовательности реакций в ответ на стимуляцию антигеном, окружающими клетками и цитокинами. Многие фенотипические особенности «ВК» указывают на то, что они проходят этот этап активации, поскольку на их поверхности сильно экспрессированны маркеры активации нормальных В-лимфоцитов (CD22,CD25,CD72) [46,327], аbcl-2 и маркеры, теряемые в норме после В-клеточной активации (CD21 иCD24) экспрессируются в очень небольшом количестве [41,302]. Характерные для «ВК» антигеныCD11,B-ly7 иHC2 также являются активационными антигенами, встречающимися у некоторых лимфоидных клеток [165,230,203]. Но, возможно, самым наглядным проявлением активации «ВК» является их необычная клеточная поверхность с множеством цитоплазматических отростков, отражающая изменение цитоскелета клетки при активации. Эта активация сопровождается появлением у «ВК» специфического профиля рецепторов адгезии, ответственных, вероятно, за отличительную для ВКЛ лимфоидную инфильтрацию красной пульпы селезенки и печеночных синусов [39]. Выявлена важная роль интегринов в этом процессе, в частности, α4β1 – основного у «ВК» интегрина связи с клетками эндотелия. Клеточным лигандом для α4β1 являетсяVCAM-1. В нормеVCAM-1 экпрессируется только в клетках стромы костного мозга, синусоидов печени и селезенки [61,67,289]. Именно эти области поражения характерны для ВКЛ. Внеклеточным лигандом для α4β1 является фибронектин. Интегрины α4β1 и α5β1 важны для взаимодействия «ВК» с фибронектином, способности его синтезировать и связывать. Этим объясняется появление характерной фиброзной ретикулиновой сети в инфильтрированных «ВК» участках костного мозга [40,291]. Еще один интегрин – αvβ3, присутствующий на поверхности «ВК», вызывает клеточную миграцию в области, богатые витронектином, а так как витронектина особенно много в строме красной пульпы, это может быть еще одним механизмом инфильтрации именно этой области селезенки [289,39]. Более того, в красной пульпе «ВК» не только взаимодействуют с эндотелиальными клетками, но и способны стимулировать образование ими псевдосинусоидов, неся большое количество αvβ3, необходимого для взаимодействия эпителиальных клеток с базальной мембраной [32]. Роль повышенной экспрессии «ВК» других интегринов, таких как αНβ7 (HML-1) и р150,95 (αхβ2) пока не ясна. Ранние стадии реализации лимфоидными клетками «инстинкта дома» связаны с не-интегриновыми рецепторами семейства селектинов.L-селектин, наиболее важный на начальных этапах миграции лимфоцитов в лимфоузлы, утрачен «ВК», что, вероятно, и является одной из причин отсутствия лимфоаденопатии в большинстве случаев ВКЛ [97]. Повышенное при ВКЛ содержание цитокинаTNFαinvitroувеличивает выживание «ВК», а в больших количествах может вызывать пролиферативный эффект, возможно, такое же влияние продукцияTNFαимеет иinvivo. «ВК» продуцируют все цепи рецептора интерлейкина-2 (IL-2), что является четким признаком активации для В-лимфоцитов, однако функциональное значение экспрессииIL-2 при волосатоклеточном лейкозе пока не выяснено [40]. Значение повышенного при ВКЛ содержания других цитокинов –IL-2,M-CSF,GM-CSFтакже пока не ясно [38,279,126].
Выявление в «ВК» тартрат-устойчивой кислой фосфатазы (TRAP) остается одним из важных цитохимических диагностических тестов в гематологии. Однако, несмотря на то, что высокая специфичность этого показателя для ВКЛ была выяснена уже более четверти века назад, функциональное значение его пока так и не установлено, известно только, что это является очередным признаком активации «ВК», выявляемым и у обычных лимфоцитов после их стимуляции [155].
В настоящее время изучают роль и значение Т-клеток при ВКЛ. Несмотря на то, что количество Т-клеток и соотношение популяций CD4/CD8 клеток в крови чаще нормальное, выявляются функциональные дефекты и разнообразные Т-клеточные аномалии, включая клональные, а также нарушение соотношения других субпопуляций Т-лимфоцитов [163,63]. Считается, что Т-клеточные аномалии могут быть как результатом взаимодействия с «ВК» с активацией последних, так и проявлением клеточного противоопухолевого иммунитета (с формированием олигоклонов в ряде случаев). Интересно, что эти Т-клеточные нарушения могут исчезать после успешной терапии α-ИФ [164].
Выяснено, что изолированные invitro«ВК» могут самостоятельно поддерживать себя в активированном состоянии при отсутствии дополнительных влияний извне. Следовательно, их активация поддерживается внутренними процессами и, видимо, связана с лежащими в ее основе онкогенными событиями. При многих онкогематологических заболеваниях первичным онкогенным событием является специфическая хромосомная поломка, однако при ВКЛ до сих пор не выявлено однозначного и устойчивого нарушения кариотипа.
Изученные к настоящему времени признаки позволяют отнести «ВК» к В-лимфоцитам, активированным Т-независимым путем. Эти клетки могут быть пулом опухолевых клеток, возникшим вследствие отмены неизвестным онкогенным событием дальнейшей дифференцировки В-клеток и блокировки Т-зависимой клеточной активации [41]. С большой степенью вероятности онкогенная трансформация В-лимфоцитов при этом лейкозе связана с блокадой межклеточных взаимодействий и сигналов к дальнейшей дифференцировке. Прогресс в изучении этих проблем позволяет надеяться на скорое выяснение ключевых событий в трансформации активированных В-лимфоцитов в опухолевые «ВК», а молекулярные исследования позволят уточнить характер лежащих в ее основе генетических механизмов [168].
